Anspruch des hörgeschädigten Versicherten auf Erstattung von Kosten, die über den von der Krankenkasse gewährten Festbetrag hinaus für die Versorgung mit einem Hörgerät aufgewendet wurden Orientierung
§ 33Nr 8, jeweils Rd
Nr 4 - C-Leg II)". Randnummer 44 Weiter führt es zu Rn 20 und 21 aus: Randnummer 45 " ... Ziel der Versorgung ist die Angleichung an das Hörvermögen hörgesunder Menschen; solange dieser Ausgleich im Sinne eines Gleichziehens mit deren Hörvermögen nicht vollständig erreicht ist, kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen Hörgerät nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats nicht mit der Begründung abgelehnt werden, dass die GKV nur für die Aufrechterhaltung eines - wie auch immer zu bestimmenden - Basishörvermögens aufzukommen habe (vgl zu den Anforderungen an die orthopädische Versorgung BSGE 93, 183 =
§ 33Nr 8, jeweils Rd
Nr 4 - C-Leg II). Das Maß der notwendigen Versorgung wird deshalb verkannt, wenn die Krankenkassen ihren Versicherten Hörgeräte - wie es wohl das LSG meint - ungeachtet hörgerätetechnischer Verbesserungen nur zur Verständigung "beim Einzelgespräch unter direkter Ansprache" zur Verfügung stellen müssten. Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V geschuldeten - möglichst vollständigen - Behinderungsausgleichs ist es vielmehr, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen. Das schließt - wie die Beklagte zu Recht nicht in Zweifel gezogen hat - je nach Notwendigkeit auch die Versorgung mit digitalen Hörgeräten ein. Randnummer 46 21 Begrenzt ist der so umrissene Anspruch allerdings durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V. Die Leistungen müssen danach "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein" und dürfen "das Maß des Notwendigen nicht überschreiten"; Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Demzufolge verpflichtet auch § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V nicht dazu, den Versicherten jede gewünschte, von ihnen für optimal gehaltene Versorgung zur Verfügung zu stellen. Ausgeschlossen sind danach Ansprüche auf teure Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 26 S 153; stRspr) ; Mehrkosten sind andernfalls selbst zu tragen (§ 33 Abs 1 Satz 5 SGB V). Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der GKV ist eine kostenaufwendige Versorgung dagegen dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet. Das gilt bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich insbesondere durch Prothesen für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten nach ärztlicher Einschätzung in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44 S 249 - C-Leg I; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 45 S 255 - Damenperücke; BSGE 93, 183 =
§ 33Nr 8, jeweils Rd
Nr 4 - C-Leg II). Keine Leistungspflicht besteht dagegen für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44 S 249; BSGE 93, 183 =
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Nr 15). Dasselbe gilt für lediglich ästhetische Vorteile (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 45 - Damenperücke). Desgleichen kann eine Leistungsbegrenzung zu erwägen sein, wenn die funktionalen Vorteile eines Hilfsmittels ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen zum Tragen kommen (vgl Urteil des Senats vom 3.11.1999 - B 3 KR 3/99 R -, SozR 3-2500 § 33 Nr 34 zur Versorgung mit einer - dem mittelbaren Behinderungsausgleich dienenden - Mikroportanlage). Weitere Grenzen der Leistungspflicht können schließlich berührt sein, wenn einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 26 S 153 und Nr 44 S 250 - jeweils mwN)". Randnummer 47
(2)Nach Auffassung der Kammer ergibt sich aus diesen Ausführungen, dass die Beklagte der Klägerin das Hörgerät zur Verfügung stellen muss, das den bestmöglichen Behinderungsausgleich ermöglicht. Randnummer 48 Nach den umfangreichen Anpassversuchen des Akustikers handelt es sich dabei um das von der Klägerin angeschaffte Hörgerät Phonak Naida IX SP. Randnummer 49 Entsprechend der ärztlichen Verordnung hatte sich das Hörvermögen der Klägerin weiter verschlechtert, so dass eine Neuversorgung erforderlich war. Es ergibt sich aus den Protokollen der audiometrischen Messungen des Akustikers, dass allein durch das streitige Hörgerät ein Sprachverstehen von 80 % im Freifeld gegeben ist. Alle anderen Hörgeräte erreichen insoweit lediglich einen Wert von bis zu 70%. Randnummer 50 Dabei kommt es nicht darauf an, dass die anderen Hörgeräte in einigen Frequenzbereichen eine höhere Leistungsfähigkeit haben und zu "besseren" Werten in der sog. Aufblähkurve kommen, da diese für die individuelle Anpassung nicht maßgeblich ist, sondern lediglich der Feststellung der Hörverbesserung als solcher dient. Allein maßgeblich ist, welche Verbesserung des Sprachverstehens und damit des Behinderungsausgleichs im Sinne des Grundbedürfnisses Hören feststellbar ist. Dabei ist auch nicht maßgeblich, dass die von der Beklagten beauftragte Hörgerätemeisterin der Firma O., Frau L., darauf verweist, dass mit dem streitigen Gerät lediglich "1 Wort mehr" verstanden worden sei. Damit kann nur der Sprachverstehenstest gemeint sein. Insoweit kann es durchaus sein, dass mit den anderen Geräte 7 von 10 Wörtern verstanden wurden, während mit dem streitigen Gerät nur ein Wort mehr, nämlich 8 von 10 verstanden wurden. Die Klägerin hat aber im Erörterungstermin für die Kammer anschaulich dargelegt, dass es auf dieses eine Wort bzw. auf den Unterschied von 10% für die maßgeblich ankomme, da sie eh schon sehr wenig verstehe und daher es auf "jedes Wort" ankomme. Es ist insoweit aus den zahlreichen Streitigkeiten um die Hörgeräteversorgung gerichtsbekannt, dass ein bestmögliches Verstehen von 80% ein relativ schlechter Wert ist und andere Versicherte 95 % erreichen. Das dürfte sich aus der lediglich einohrigen Versorgung der Klägerin begründen, da das linke Ohr nicht mehr versorgt wird, da kein ausreichendes Resthörvermögen mehr vorhanden ist. Randnummer 51 Dazu ist festzustellen, dass der Ausgleich dieser Hörstörungen nicht mit den üblichen Anpassmethoden nachweisbar objektiv festzustellen ist, sondern es insoweit auf die Angaben des Trägers ankommt. Randnummer 52 Das Gericht geht daher davon aus, dass die Versorgung mit dem streitigen Hörgerät Phonak Naida IX SP medizinisch erforderlich ist, da die anderen Geräte möglicherweise einen angemessenen Ausgleich der Hörbehinderung ermöglichen, keinesfalls jedoch den bestmöglichen. Randnummer 53 Dem Gericht ist insoweit sehr wohl bewusst, das die Messmethoden und die Angaben der Patienten eine nicht unerhebliche subjektive Komponente beinhalten, so dass die Beurteilung von Hörgeräten nie wirklich sicher sein kann, was jedoch in der Natur der Sache liegt und hinzunehmen ist. Randnummer 54 b) Die Beklagte hat den Versorgungsanspruch der Klägerin nicht durch den Abschluss des sog. BIHA-Vertrages mit der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker erfüllt. Randnummer 55 Zwar ist nach dem Vertrag zur Komplettversorgung mit Hörsystemen zwischen der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker (BIHA) und unter anderem der Beklagten in § 3 "Leistungsinhalt" geregelt: Randnummer 56 "
- Der Versicherte erhält mindestens zwei eigenanteilsfreie Versorgungsangebote (= ohne Zuzahlung, ausgenommen der gesetzlichen Zuzahlung) mit analogen oder digitalen Hörgeräten der Produktgruppen 13.20.01, 13.20.02 und 13.20.03 entsprechend dem festgestellten Hörverlust einschließlich der erforderlichen Otoplastik. Randnummer 57 Mit der Zahlung der Versorgungspauschale nach § 7 ist bei eigenanteilsfreien Versorgungen (= ohne Zuzahlung, ausgenommen der gesetzlichen Zuzahlung) für den Versorgungszeitraum von 5 Jahren ab dem Datum der Lieferung das Hörsystem, die Instandhaltung des Hörsystems, die Lieferung der erforderlichen Otoplastiken sowie die Nachbetreuung abgegolten." Randnummer 58 Diese Regelung spricht zunächst dafür, dass diese beiden genannten Geräte eine medizinisch gebotene Versorgung darstellen, zumal insbesondere auf die Frage der digitalen Hörgeräte eingegangen wird, die seinerzeit noch streitig war. Randnummer 59 Da jedoch die Beklagte keinen Einfluss auf die Auswahl der Festbetragshörgeräte nimmt und der Versicherte keine Möglichkeit hat auf die Vertragsgestaltung oder die Auswahl der Geräte einzuwirken, wirkt die Verweisung auf diesen Vertrag und die Vertragspreise nur, wenn sicher gestellt ist, dass auf der Grundlage des Vertrages eine bestmögliche Versorgung des jeweiligen Versicherten im Sinne der oben dargestellten Rechtsprechung des BSG gewährleistet ist. Randnummer 60 Soweit dies nicht der Fall ist, besteht der Versorgungsanspruch des Versicherten weiter und wandelt sich von einem Sachleistungsanspruch in einen Kostenerstattungsanspruch. Das BSG hat in der oben genannten Entscheidung vom 17.12 2009 ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Befugnisse zur Festsetzung von Festbeträgen nicht zu Einschränkungen des GKV-Leistungskataloges berechtigen (vgl. dazu BSG a.a.O. zu Randnummer 27 und 28). Die Argumentation im Ablehnungsschreiben, dass sich die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nur auf die Frage der Festbeträge beziehe, nicht jedoch auf Vertragspreise ist schlichtweg abwegig. Randnummer 61 Auch der Umstand, dass der Hörgeräteakustiker der Klägerin ein Gerät zum Test angeboten hat, das gerade beim Sprachverstehen im Freifeld mit Zahlen von 30 % endete, spricht dafür, das hier nicht wirklich ein Vergleich zwischen gleich leistungsstarken Geräten durchgeführt wurde, sondern Geräte angeboten wurden, die für die Hörbehinderung ungeeignet sind. Randnummer 62 Eine bestmögliche Versorgung der Klägerin war mithin mit den Festbetragsgeräten nicht möglich, obwohl die Klägerin sich bereit erklärt hat, alle von der Beklagten vorgeschlagenen Geräte zu testen. Randnummer 63
- Die von der Klägerin selbst getragenen Kosten zwischen dem Festbetragshörgerät und dem, das sie bestmöglich versorgt, sind auch der Höhe nach notwendig. Eine kostengünstigere Versorgungsmöglichkeit ist weder von der Beklagten dargetan noch sonst ersichtlich. Randnummer 64 Gemäß § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V (in der Fassung des Gesetzes vom 26.03.2007) haben Versicherte die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen, wenn sie Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen wählen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, womit das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V konkretisiert wird, wonach die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen und Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, Versicherte nicht beanspruchen können, die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen dürfen. Randnummer 65 Nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V sind die Kosten "in der entstandenen Höhe" zu erstatten, wenn die Leistung notwendig war. Es kommt auf die Notwendigkeit der Sachleistung an, für die die Kosten aufgewandt worden sind, nicht auf die Unvermeidlichkeit der Kosten auch der Höhe nach. Randnummer 66 Da das streitige Hörgerät medizinisch erforderlich ist, sind auch die Kosten für die Versorgung mit diesem Gerät von der Beklagten zu erstatten. Randnummer 67 Weder die Beklagte, noch die beauftragte Firma O. haben belegen können, dass eine gleich wirksame Versorgung auch mit einem anderen, aber preisgünstigeren Hilfsmittel möglich gewesen ist. Randnummer 68 Das BSG hat bereits in der Entscheidung vom 13.05.1998 (B 8 KN 13/97 R, Rn 26, zitiert nach juris) darauf hingewiesen, dass die Frage, ob ein Hilfsmittel erforderlich im Sinne der günstigsten Anschaffungsvariante war, nach einer erlaubten (§ 13 Abs 3 SGB V) Selbstbeschaffung anders zu beurteilen ist, als bei dem Antrag auf Versorgung mit einem bestimmten Typ innerhalb einer Hilfsmittel-Gattung. Randnummer 69 Das BSG führt dazu aus: "Zwar hat sich der Kläger nicht das einzige Fabrikat auf dem Markt beschafft. Die Revisionserwiderung erwähnt weitere Typen und Hersteller. Aber ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung für das selbstbeschaffte Therapietandem (§ 13 Abs 3 SGB V) kann nicht dem Grunde nach bereits daran scheitern, dass- bei Auswahl der richtigen "Gattung" eines Hilfsmittels - nicht das tatsächlich preisgünstigste auf dem gesamten Markt erworben wurde. Denn notwendigerweise verfügt in einer derartigen Situation der Versicherte nicht über jene Marktübersicht, wie sie sich ein Leistungsträger verschaffen kann. Nach § 13 Abs 3 SGB V sind bei einer Selbstbeschaffung nach zu Unrecht erfolgter Ablehnung die "Kosten ... in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war". Nach dieser Vorschrift ist zB die Erstattung von Aufwendungen für die Behandlung in einem bestimmten nicht zugelassenen Krankenhaus möglich, wenn ein Vertragskrankenhaus mangels ausreichender Informationsmöglichkeiten des Versicherten nicht erreichbar war (BSG,
- Senat, vom
- September 1996, BSGE 79, 125, 128). Dieser auf die nicht ausreichende Informationsmöglichkeit abstellende Rechtsgedanke kommt auch dem Kläger zugute. Das LSG hat insoweit festgestellt, es sei nicht ersichtlich, dass die entstandenen Kosten überhöht seien; die Eltern des Klägers hätten Preisvergleiche angestellt und das Tandem im Januar 1996 wegen eines besonders hohen Preisrabattes angeschafft. Insgesamt ergebe sich kein Hinweis, dass bei der Beschaffung unseriös verfahren worden wäre. Höhere Anforderungen an die Sorgfalt bei der Auswahl des selbstbeschafften Hilfsmittels bestehen im vorliegenden Fall nicht. Fasst man den Anspruch nach § 13 Abs 3 SGB V- auch - als eine Art Schadensersatzanspruch auf (vgl BSG,
- Senat, vom
- September 1996, BSGE 79, 125, 126), so hat der Kläger bei der Selbstbeschaffung seiner Schadensminderungspflicht (§ 254 Abs 2 Satz 1 BGB) genügt." Randnummer 70 Die Kammer geht vorliegend davon aus, dass unter Anwendung dieser Grundsätze auch das hier streitige Hörgerät Phonak Naida IX SP noch als wirtschaftlich und daher erforderlich anzusehen ist. Die Klägerin hat selbst erklärt, nachdem Sie sich für dieses Hörgerät interessiert habe, sich im Internet Informationen eingeholt zu haben und daher die Versorgung durch den nunmehr gewählten Akustiker gewählt zu haben, da das streitige Gerät dort 500 EUR billiger gewesen sei, als bei dem zunächst aufgesuchten Hörgeräte-Akustiker. Randnummer 71 Es ist nach Ansicht der Kammer der Klägerin nicht entgegenzuhalten, dass es in dem Bereich zwischen dem von ihr ausgewählten Gerät und dem den Behinderungsausgleich nicht bestmöglich herbeiführenden Geräten, wie etwa dem Phonak Naida I SP noch zahlreiche andere Geräte gibt, die ohne die besonderen Funktionen des Phonak Naida IX SP eine kostengünstigere Versorgung ermöglicht hätten. Insoweit wäre es nach Auffassung der Kammer Aufgabe der Krankenkasse gewesen, der Klägerin ein Gerät nachzuweisen, das ebenfalls ein Sprachverstehen von 80 % ermöglicht. Möglicherweise wäre dies bereits eines der Gesamtserie Phonak Naida gewesen, das der Hörgeräteakustiker nicht als Festbetragsgerät ausreicht, das aber als nur einen angemessenen Ausgleich der Hörbehinderung ermöglicht. Randnummer 72 Das Gericht geht davon aus, dass es der Klägerin in dieser Konstellation nicht zumutbar ist, noch weitere Hörgeräte auszuprobieren, die möglicherweise kostengünstiger sind und einen gleich wirksamen Behinderungsausgleich bewirken. Randnummer 73 Das offensichtlich überhaupt nicht funktionierende Zusammenspiel zwischen Hörgeräteakustikern und Krankenkassen im Hinblick auf Vertragspreise oder Festbeträge kann nicht dazu führen, dass das Gericht nunmehr Leistungsmerkmale von Hörgeräten vergleicht und quasi am grünen Tisch dazu kommt, dass es kostengünstigere Versorgungsmöglichkeiten gegeben hätte. Es spricht viel dafür, dass das von der Firma P. als "Hörsystem der Spitzenklasse" bezeichnete Gerät tatsächlich zahlreiche Zusatzfunktionen hat, die nicht "Kassenleistung" sind. Randnummer 74 Gleichwohl kann aufgrund der mangelnden Unterstützung der Klägerin durch die Krankenkasse nicht davon ausgegangen werden, dass die Versorgung unwirtschaftlich ist. Bei ca. 1000 auf dem Markt erhältlichen Hörgeräten kann der Versicherte allein ohne fachkundige Unterstützung nicht das kostengünstigste Gerät auswählen. Dies gilt insbesondere, da die Hörgeräteakustiker selbst überhaupt kein Interesse daran haben, die Versicherten hinsichtlich der kostengünstigsten Versorgung zu beraten, sondern nur ihre Festbetragsgeräte anbieten, darüber hinaus aber ihre wirtschaftlichen Interessen in den Vordergrund stellen. Randnummer 75 Daher geht das Gericht davon aus, dass in den Fällen, in denen die Krankenkasse keinen Versorgungsvorschlag macht, der wirtschaftlich günstiger ist und dennoch ein gleich wirksames Sprachverstehen sicherstellt, die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu vermuten ist. Randnummer 76 Die Beklagte hat sich der Prüfung, ob die entstandenen Kosten notwendig sind begeben, da sie sich auf den BIHA-Vertrag und angeblich ausreichende Festbetragsgeräte zurückgezogen hat. Der Klägerin kann jetzt nicht entgegen gehalten werden, das notwendige Hörgerät zu teuer erworben zu haben oder andere kostengünstigere Versorgungsmöglichkeiten nicht genutzt zu haben. Die Beklagte hat es in der Hand die Versicherten im Rahmen des Sachleistungsprinzips ausreichend zu versorgen. Stellt sie diese Sachleistungen allerdings nicht selbst zur Verfügung, sondern bedient sich insoweit eines vertraglich gebundenen Leistungserbringers und ist dieser - wie hier - nicht willens oder in der Lage, eine ausreichende Versorgung zum Festbetrag zu erbringen, kann es nach Auffassung des Gerichts nicht ausreichen, wenn sich die Krankenkasse pauschal auf die Festbetragsregelung zurückzieht, ohne konkrete anderweitige und preisgünstigere Versorgungsmöglichkeiten vorzuschlagen. Randnummer 77 Von dieser Argumentation ausgenommen ist die Beschaffung das Zubehörteils "my pilot" im Wert von 188 EUR, da das Hörgerät ohne dieses Zubehörteil ebenfalls funktionsfähig ist und die Anschaffung des Zubehörteils lediglich den Bedienkomfort und damit die Bequemlichkeit erhöht. Diese Leistung ist durch die Krankenkasse nicht zu erbringen, so dass auch insoweit kein Erstattungsanspruch hinsichtlich der Anschaffung des Zubehörteils besteht. Aus diesem Grunde wurde die Klage insoweit abgewiesen. Randnummer 78 Daher hat die Beklagte den Unterschiedsbetrag in Höhe von 1.480,00 EUR zwischen dem an den Akustiker gezahlten Festbetrag und den tatsächlichen Gerätekosten die die Klägerin getragen hat, an diese zu erstatten. Randnummer 79 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Die Klage wurde lediglich in einem unwesentlichen Teil abgewiesen so dass die Beklagte die Kosten vollständige zu erstatten hat.