Oberlandesgericht des Landes Sachsen-Anhalt 1. Zivilsenat 1 U 120/11 Urteil Zahnarzthaftung: Wirksamkeit einer formularmäßig vorformulierten Einverstä

Zahnarzthaftung: Wirksamkeit einer formularmäßig vorformulierten Einverständniserklärung in die Abtretung der Honorarforderung an eine Firma; Beweislast für die Kausalität zwischen rechtswidrigem Eingriff und Schaden bei nur teilweiser Aufklärung; Anforderungen an die Risikoaufklärung bei Setzung von Implantaten Leitsatz 1. Ergibt sich aus einer formularmäßig vorformulierten Einverständniserklärung für einen durchschnittlichen Patienten klar und eindeutig, dass er sich für die bevorstehende Behandlung und künftige Behandlungen mit der Weitergabe der Behandlungsdaten und der Abtretung der Honorarforderungen an eine Firma einverstanden erklärt, welche die ärztlichen Leistungen in Rechnung stellt und für eigene Rechnung einzieht, so ist dies weder intransparent noch unangemessen noch überraschend. (Rn.22) (Rn.23) 2. Wurde der Patient nur teilweise aufgeklärt und kann der Schaden eines Patienten sowohl durch den durch die Einwilligung gedeckten und behandlungsfehlerfrei durchgeführten Teil des Eingriffs als auch durch den nicht rechtmäßigen Teil verursacht worden sein, so haftet der Arzt nur dann, wenn der Patient beweist, dass der Schaden durch den nicht rechtmäßigen Teil verursacht worden ist. Gleiches gilt, wenn nicht über alle den Fehlschlag einer Behandlung begünstigenden Risiken aufgeklärt wurde. (Rn.25) 3. Bei der Setzung von Implantaten reicht eine ergänzende mündliche Risikobelehrung und ein Rauchverbot von mindestens einer Woche, verbunden mit dem Hinweis, je länger man verzichtet desto besser, vor dem Hintergrund der schriftlichen Belehrung über das Risiko eines Implantatverlustes aus. (Rn.33) Verfahrensgang vorgehend LG Magdeburg, kein Datum verfügbar, 9 O 648/09 Tenor Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Beklagte. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Beklagten wird nachgelassen, die Vollstreckung der Klägerin durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Die Revision wird nicht zugelassen. Die Beschwer der Beklagten übersteigt 20.000 €. Beschluss Der Gebührenstreitwert für das Berufungsverfahren wird auf 26.566,77 € festgesetzt. Gründe A. Randnummer 1 Die Klägerin macht aus abgetretenem Recht Honoraransprüche wegen einer zahnärztlichen Behandlung geltend. Die Beklagte verweigert die Zahlung unter anderem mit der Behauptung, die abgerechneten Leistungen seien völlig unbrauchbar gewesen. Randnummer 2 Die Klägerin ließ sich im Rahmen eines Factoring-Vertrages auf Grundlage einer Einverständniserklärung der Beklagten vom 15.01.2007 die Honorarforderungen der Praxis Dr. W. H. abtreten. Wegen des Inhalts der Zustimmungserklärung und deren Ge-staltung wird auf die Anlage K 1 (Bd. I, Bl. 12 d. A.) Bezug genommen. Im Verlaufe der Planung des Eingriffs unterzeichnete die Beklagte am 16.07.2007 und am 04.09.2007 jeweils eine Einverständniserklärung, die u. a. Hinweise auf Risiken der Implantation enthielten. Wegen der Einzelheiten wird auf die genannten Erklärungen verwiesen (Bd. II, Bl. 157 bis 159), die Gegenstand der mündlichen Verhandlung vom 06.12.2012 waren. Randnummer 3 Anschließend ließ sich die Beklagte von dem Zeugen Dr. S. H. auf ihren Wunsch nach der Nobelguide-Methode zahnärztlich behandeln. Von dieser Methode hatte sie über die Medien erfahren. Dabei wird in einer Sitzung unmittelbar nach der Operation Zahnersatz angebracht ohne zwischenzeitliche provisorische Versorgung. Nach operativer Entfernung sämtlicher Zähne am 04.09.2007 wurde die Beklagte im Zeitraum vom 12.11.2007 bis 25.01.2008 mit Implantaten versorgt, auf welche ein metallverstärktes Langzeitprovisorium eingegliedert wurde. Kontrolluntersuchungen am 16.01.2008 und 25.01.2008 waren unauffällig. Zu einer weiteren Kontrolluntersuchung im April erschien die Beklagte nicht. Da sich die Implantate sämtlich gelockert hatten, mussten sie schließlich am 14.10.2008 (Oberkiefer) und 27.02.2009 (Unterkiefer) wieder entfernt werden. Randnummer 4 Die Praxis Dr. W. H., an der der Zeuge Dr. S. H. damals tätig war, stellte ihr für die Leistungen vom 12.11.2007 bis 25.01.2008 am 06.02.2008 einen Betrag von 26.566,77 € in Rechnung. Randnummer 5 Dieser Betrag stellt die Klageforderung dar, die die Klägerin in erster Instanz zuletzt nebst Zinsen von 9,6 % seit dem 28.03.2008, 1,20 € vorgerichtlicher Mahnkosten und außergerichtlicher Rechtsanwaltskosten von 1.005,40 € geltend gemacht hat. Randnummer 6 Die Klägerin hat behauptet, der Implantatverlust bei der Beklagten sei nicht auf einen Behandlungsfehler zurückzuführen, sondern möglicherweise auf starken Zigarettenkonsum, eine genetisch bedingte Überproduktion des entzündungsfördernden Interleukin-1, eine mögliche Sensibilisierung auf Titan, private Probleme und Stress in der Einheilphase sowie die verspätete Wiedervorstellung nach der ersten Lockerung der Brücke, wobei die genaue Ursache unklar sei. Randnummer 7 Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat behauptet, die Behandlung sei völlig unbrauchbar. Auf Grund einer Zahnfleischerkrankung mit Knochenrückbildung sei die Nobelguide-Methode bei ihr nicht indiziert gewesen. Überdies sei der Bohrer beim Einsetzen der Stifte zu heiß geworden und habe den Kiefer verletzt. Eine Allergie auf das Im-plantatmaterial hätte der Zahnarzt vorher ausschließen müssen. Jedenfalls sei es notwendig gewesen, die Beklagte darüber aufzuklären, dass sie Risikofaktoren aufweise, die gegen eine Behandlung nach der Nobelguide-Methode sprächen. Randnummer 8 Die Beklagte meinte im Übrigen, ihre Einverständniserklärung zur Verarbeitung ihrer persönlichen Daten vom 15.01.2007 sei rechtlich nicht wirksam und demgemäß die Klägerin nicht aktivlegitimiert. Randnummer 9 Wegen der weiteren Einzelheiten und der erstinstanzlichen Anträge der Parteien wird gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO auf den Tatbestand der angefochtenen Entscheidung Bezug genommen. Randnummer 10 Nach Einholung zweier schriftlicher Sachverständigengutachten hat das Landgericht der Klage – mit Ausnahme der geltend gemachten außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten – stattgegeben. Die Kammer bejahte die Aktivlegitimation der Klägerin, da an der Wirksamkeit der Einverständniserklärung vom 15.01.2007 keine Zweifel bestünden. Ein Schadensersatzanspruch wegen Verletzung des Behandlungsvertrages, der den Honoraranspruch entfallen lassen könnte, stehe der Beklagten nicht zu, denn die Leistung sei nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme lege artis erbracht worden. Zum einen seien die Implantate behandlungsfehlerfrei eingebracht worden. Zum anderen habe der behandelnde Arzt, der Zeuge Dr. S. H., die Beklagte über die Möglichkeit des Implantatverlusts aufgeklärt. Auch die Verwendung der Nobelguide-Methode sei nicht fehlerhaft gewesen. Letztlich habe die Beklagte selbst wohl erheblich zum Verlust der Implantate beigetragen, weil sie geraucht habe und sich nicht, wie vereinbart, wieder beim Arzt vorgestellt habe, nicht mal, nachdem die Implantate sich gelockert hätten. Randnummer 11 Gegen dieses Urteil vom 02.11.2011 wendet sich die Beklagte mit der Berufung. Sie meint, das Landgericht habe verkannt, dass es sich bei der Einverständniserklärung vom 15.01.2007 um eine überraschende Klausel gehandelt habe, die zur Unwirksamkeit der Forderungsabtretung führen müsse. Fehlerhaft sei das Landgericht auch davon ausgegangen, dass der Zeuge H. die Beklagte darüber aufgeklärt habe, sie dürfe einige Wochen nicht rauchen. Überdies sei erstinstanzlich ein Aufklärungsfehler dahingehend übersehen worden, als der Behandler die Beklagte nicht darüber aufgeklärt habe, dass sie auf Grund von vier Faktoren (Rauchen, mögliche Titanunverträglichkeit, ungünstiger Interleukin C Status, Neigung zu Parodontitis) zu einer Risikogruppe für das Nobelguide-Verfahren zähle. Wäre sie darüber aufgeklärt worden, so behauptet sie, hätte sie sich für eine andere Implantationsmethode entschieden. Letztlich hätte sich die Beklagte aufklärungsrichtig verhalten und nach der Operation längere Zeit nicht geraucht, wenn sie entsprechend aufgeklärt worden wäre, was gleichsam den Implantatverlust vermieden hätte. Randnummer 12 Die Beklagte beantragt, Randnummer 13 das angefochtene Urteil abzuändern und die Klage abzuweisen. Randnummer 14 Die Klägerin beantragt, Randnummer 15 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 16 Sie verteidigt das angefochtene Urteil. Dazu wiederholt und vertieft sie ihren Vortrag aus erster Instanz und behauptet, ein erhöhtes Risiko für Raucher speziell bei der Nobelguide-Methode gegenüber herkömmlichen Implantationsverfahren bestehe nicht und sei von den Sachverständigen auch nicht festgestellt worden. Erhöhte Aufklärungspflichten hätten für den Zeugen Dr. S. H. im Falle der Beklagten nicht bestanden. Randnummer 17 Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen. Randnummer 18 Der Senat hat ergänzend Beweis erhoben durch Vernehmung des Zeugen Dr. S. H. im Wege internationaler Rechtshilfe durch das Kreisgericht B. in der Schweiz. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das „Zeugeneinvernahme-Protokoll“ vom 5. September 2012 (Bd. II, Bl. 140 ff. d. A.) Bezug genommen. B. Randnummer 19 Die Berufung ist zulässig, hat jedoch keinen Erfolg. I. Randnummer 20 Die Klägerin ist entgegen der Ansicht der Beklagten aktivlegitimiert. Sie ist, wie das Landgericht rechtsfehlerfrei entschieden hat, Inhaberin der ihr abgetretenen Honorarforderung gemäß §§ 611 Abs. 1, 398 BGB. Insbesondere die Prüfung der AGB führt zu keinem anderen Ergebnis, denn die formularmäßig vorformulierte Einverständniserklärung ist weder intransparent noch wegen unangemessener Benachteiligung des Patienten oder eines etwaigen überraschenden Charakters unwirksam (§§ 307 Abs. 1, 305c Abs. 1 BGB). Randnummer 21 1. Die Beklagte hat in die Abtretung und die hiermit verbundene Weitergabe von Behandlungsdaten eingewilligt, was für eine wirksame Übertragung der Forderung im Hinblick auf die Verschwiegenheitspflicht des Zeugen Dr. S. H. gemäß §§ 134 BGB, 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB erforderlich ist (vgl. BGHZ 115, 123 ff.). Randnummer 22 2. Aus der Erklärung ergibt sich für einen durchschnittlichen Patienten klar und eindeutig, dass er sich für die bevorstehende Behandlung und künftige Behandlungen mit der Weitergabe der Behandlungsdaten und der Abtretung der Honorarforderungen an die Klägerin einverstanden erklärt, sowie dass die Klägerin die ärztlichen Leistungen in Rechnung stellt und für eigene Rechnung einzieht. Die getroffene Regelung entspricht einer bei (zahn-) ärztlichen Behandlungen vielfach vorkommenden Gestaltung, mit der ein Patient durchaus rechnet. Eine unangemessene Benachteiligung tritt durch sie nicht ein, da der Patient im Falle einer Abtretung durch die §§ 404 ff. BGB geschützt ist. Seine Einwendungen und vorhandene Aufrechnungsmöglichkeiten bleiben ihm erhalten. Der prozessuale Nachteil, der darin liegt, dass der Arzt in einem späteren Prozess als Zeuge in Betracht kommt, ist gering. Schon aus Gründen der Waffengleichheit wird bei einer Zeugenvernehmung des (Zahn-) Arztes im Prozess regelmäßig eine Anhörung des Patienten als Partei geboten sein (vgl. OLG Köln, Urt. v. 19.12.2011 – 5 U 2/11, Rn. 33 f., zit. nach juris). So hat der Senat auch in diesem Fall die Beklagte persönlich angehört. Randnummer 23 3. Aus ähnlichen Gründen liegt auch eine überraschende Klausel im Sinne von § 305c Abs. 1 BGB nicht vor. Voraussetzung einer wirksamen Einbeziehung ist unter anderem, dass der Kunde darauf vertrauen darf, dass sich die AGB im Rahmen dessen halten, was bei Würdigung aller Umstände bei Verträgen dieser Art zu erwarten ist (vgl. OLG Köln, NJW 2006, 3358; Palandt-Grüneberg, BGB, 72. Aufl. 2013, § 305c Rdn. 2). Die Abtretung von Honorarforderungen im Rahmen (zahn-) ärztlicher Verträge entspricht der üblichen Praxis. Wenn die Beklagte hingegen meint, sie hätte nicht damit rechnen müssen, dass sie mit ihrer Unterschrift mehr als nur ihr Einverständnis mit der Abrechnung erteilt, so ist diese Lesart eher fernliegend. Die Überschriften „Patienteninformation zur Abrechnung“ und „Einverständniserklärung“ verdeutlichen, dass die Beklagte hier gerade nicht nur eine Unterschrift unter den Behandlungsvertrag setzen, sondern darüber hinausgehenden Vorgängen zustimmen sollte. Ein Überraschungsmoment ist darin nicht zu erkennen. II. Randnummer 24 Der gemäß §§ 611 Abs. 1, 398 BGB begründeten Honorarforderung der Klägerin kann die Beklagte weder ein Leistungsverweigerungsrecht noch einen Schadensersatzanspruch oder andere Ansprüche wegen eines behaupteten Behandlungs- oder Aufklärungsfehlers entgegenhalten. Randnummer 25 1. Ein rechtsrelevanter Aufklärungsfehler setzt erstens voraus, dass es der Arzt unterlassen hat, über Risiken einer Behandlung aufzuklären, obgleich es medizinisch geboten war, es mithin an einer entsprechenden Einwilligung seitens des Patienten fehlt. Steht ein solcher Aufklärungsfehler fest, so hat der Patient weiter darzulegen und zu beweisen, dass er einen Gesundheitsschaden erlitten hat, welcher auf der Behandlung beruht, die mangels ordnungsgemäßer Aufklärung rechtswidrig gewesen ist (vgl. die Nachweise bei Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 3. Aufl., Köln 2009, A 2113). Wurde der Patient nur teilweise aufgeklärt, und kann der Schaden eines Patienten sowohl durch den durch die Einwilligung gedeckten und behandlungsfehlerfrei durchgeführten Teil des Eingriffs als auch durch den nicht rechtmäßigen Teil verursacht worden sein, so haftet der Arzt nur dann, wenn der Patient beweist, dass der Schaden durch den nicht rechtmäßigen Teil verursacht worden ist (vgl. OLG Karlsruhe, GesR 2003, 239). Gleiches gilt, wenn nicht über alle den Fehlschlag einer Behandlung begünstigenden Risiken aufgeklärt wurde. Auch hier muss der Patient beweisen, dass sich in dem Gesundheitsschaden das Risiko verwirklicht hat, über das aufzuklären der Arzt versäumte. Nur dann, wenn die Kausalität zwischen dem rechtswidrigen Eingriff und dem Schaden feststeht, kann es auf einen etwaigen ernsthaften Entscheidungskonflikt im Hinblick auf eine etwaige Alternativbehandlung ankommen. Randnummer 26 2. Im vorliegenden Fall hat die Beklagte nicht zu beweisen vermocht, dass sich der Gesundheitsschaden realisiert hat, über den sie – nach ihrer Ansicht – nicht ausreichend aufgeklärt wurde. Randnummer 27

1. a)Der Sachverständige Prof. Dr. Y. hat in seinem Gutachten die aktuelle Literatur über das Nobelguide-Verfahren zusammengetragen und ausgeführt, dass es noch keine hinreichenden (Langzeit-) Studien gibt, die ein erhöhtes Verlustrisiko bei diesem Verfahren verifizieren oder falsifizieren. Er hat indes u. a. auf die Studie von Sennerby u.a. von 2008 Bezug genommen, die die Sofortbelastung der Implantate, deren Gebrauch für „multi-unit constructions“ sowie die „lappenfreie“ Operation als mögliche Verlustursachen diskutiert. Mithin sind spezifische mit dieser Methode verbundene Risiken denkbar, die bei den etablierten Verfahren gerade nicht auftreten. Darüber aber, dass es sich bei diesem Verfahren um eine noch sehr neue Methode handelte und demgemäß Langzeitstudien fehlten, es also auch zum Verlust der Implantate kommen konnte, hatte der Zeuge Dr. H. die Beklagte aufgeklärt. Randnummer 28 3. Auch im Rahmen der Sicherungsaufklärung hat sich nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme letztlich kein Ansatzpunkt ergeben, der einen Behandlungsfehler des Zeugen Dr. H. begründen könnte. Randnummer 29
2. a)Die Sicherungs- oder therapeutische Aufklärung verpflichtet den Arzt, seinen Patienten über alle Umstände zu informieren, die zur Sicherung des Heilungserfolgs, zu einem therapiegerechten Verhalten und zur Vermeidung möglicher Selbstgefährdungen des Patienten erforderlich sind. Versäumnisse im Bereich der therapeutischen Aufklärung sind keine Aufklärungs-, sondern Behandlungsfehler mit den für diese geltenden beweisrechtlichen Folgen. Der Patient hat also grundsätzlich den Beweis zu führen, dass ein – medizinisch erforderlicher – therapeutischer Hinweis nicht erteilt wurde und es dadurch bei ihm zum Eintritt eines Schadens gekommen ist (BGH, Urt. v. 14.09.2004 – VI ZR 186/03, Rdn. 13, zit. nach juris = VersR 2005, 227, 228; BGH, NJW 2005, 1716; Martis/Winkhart, a.a.O. A 580, A 600). Randnummer 30
3. b)Hier ist die Beklagte zunächst beweispflichtig dafür, dass der Zeuge Dr. S. H. sie nicht über ein erhöhtes Risiko des Implantatverlusts durch das Rauchen aufgeklärt hat. Diesen Beweis hat sie nicht erbracht. Randnummer 31
4. aa)Schon aus der Behandlungsdokumentation in Verbindung mit der von ihr unterzeichneten, unstreitigen Einverständniserklärung ergibt sich der erteilte Hinweis, dass exzessives Rauchen den Behandlungserfolg wesentlich beeinträchtigen kann. Nach der Aussage des Zeugen H. hat der Senat auch keine Zweifel, dass die Beklagte auch mündlich ergänzend über dieses mögliche Risiko aufgeklärt wurde. Zwar ist die Aussage des Zeugen vor dem Kreisgericht B. nicht sehr ausführlich. Das spricht aber nicht gegen die Glaubhaftigkeit der Darstellung. Dass er sich nicht mehr an die Jahreszeit erinnern konnte, ist bei einem Gespräch, das fünfeinhalb Jahre zuvor stattgefunden hat, nicht verwunderlich. Denn für einen Arzt, der eine Vielzahl solcher Aufklärungsgespräche führt, handelt es sich dabei um eine oft wiederholte Routine, während dasselbe Gespräch und die geplante Behandlung für den Patienten meist eine besondere Situation darstellt, so dass er im Allgemeinen Einzelheiten eher im Gedächtnis behalten kann. Randnummer 32
5. bb)Die Beklagte behauptet noch in ihrer Anhörung vor dem Senat, der Zeuge H. habe ihr gegenüber das mögliche Risiko des Rauchens für den Erfolg der Behandlung verharmlost und ihre eigenen Bedenken mit der Erklärung entkräftet, das sei „kein Problem“, sie dürfe nur ein paar Tage nicht rauchen. Von dieser Darstellung geht der Senat indes nicht aus. Vielmehr hat der Senat erhebliche Zweifel an dem Erinnerungsvermögen der Beklagten. Diese beruhen auf ihrem Aussageverhalten einerseits und andererseits auf dem Umstand, dass sie persönlich sich weder erinnern konnte, die Einverständniserklärung vom 04.09.2007 unterzeichnet zu haben, obwohl sie diese nicht in Abrede stellt, noch sich daran erinnern konnte, wie es zu ihrer Aussage gegenüber dem Sachverständigen Prof. Dr. Sz. kam, der in Vorbereitung seines Gutachtens am 01.06.2010 mit ihr gesprochen hat. Demnach hat sie dem Sachverständigen berichtet, sie hätte Dr. H. seinerzeit auch gesagt, dass sie Raucherin sei. Hierzu habe Dr. S. H. erklärt, dass sie 8 Wochen nach der Implantation nicht rauchen dürfe und danach müsse sie selbst entscheiden, ob sie wieder rauchen wolle oder nicht.“ (Bd. I, Bl. 161 d. A.). Auf Vorhalt in der mündlichen Verhandlung konnte die Beklagte sich auch an diese Aussage nicht erinnern. Sie konnte nur im Nachhinein vermuten, dass sie die Belehrungen verwechselt habe. Auch wenn dafür einiges spricht, zumal auch der Zeuge H. nicht von derart langen Zeiträumen des Rauchverbots gesprochen hat, zeigt die Verwechslung nach Ansicht des Senats, dass die Beklagte sich schon 2010 nicht mehr verlässlich an das Aufklärungsgespräch erinnern konnte. Randnummer 33
6. c)Die auf Grund der Aussage des Zeugen H. erwiesene ergänzende mündliche Risikobelehrung und ein Rauchverbot von mindestens einer Woche, verbunden mit dem Hinweis „je länger [man auf das Rauchen verzichtet] desto besser“ reicht vor dem Hintergrund der schriftlichen Belehrung über das Risiko eines Implantatverlustes, das der Beklagten jedenfalls bekannt war, wie sie selbst gegenüber dem Senat eingeräumt hat, aus. Bei den Anforderungen an die Risikoaufklärung ist zu berücksichtigen, dass es sich nach den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen beim Rauchen nur um einen möglichen Risikofaktor handelt, dessen Umfang und Gewicht nicht als wissenschaftlich geklärt gelten kann. Randnummer 34 4. Selbst wenn man dem nicht folgen wollte und eine weitergehende Risikobelehrung für angezeigt hielte, entfiele ein Anspruch der Beklagten mangels Kausalitätsnachweises. Randnummer 35 Denn auch wenn man unterstellt, der Zeuge H. hätte das Rauchverbot gegenüber der Beklagten für einen wesentlich längeren Zeitraum, beispielsweise für mindestens vier Wochen aussprechen müssen, wäre die tatsächlich erfolgte Beschränkung der Mindestempfehlung auf eine Woche mit dem Hinweis „je länger desto besser“ jedenfalls nicht grob fehlerhaft, so dass eine Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität nicht in Betracht kommt. Randnummer 36
7. a)Was die Beweislastverteilung im Hinblick auf die Kausalität anbelangt, sind in der Rechtsprechung Ausnahmen von der oben dargestellten Regel anerkannt. Ist die Verletzung der Pflicht des behandelnden Arztes zur therapeutischen Aufklärung im Einzelfall als grober Behandlungsfehler zu werten, führt dies regelmäßig zu einer Umkehr der objektiven Beweislast für den ursächlichen Zusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler in Form der unterlassenen therapeutischen Aufklärung und dem Gesundheitsschaden, wenn der Fehler generell geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen (BGH, NJW 2005, 427, 428). Zum anderen spricht regelmäßig eine tatsächliche Vermutung bzw. der Beweis des ersten Anscheins dafür, dass sich der Patient entsprechend einer ihm erteilten Sicherungsaufklärung „aufklärungsrichtig“ verhalten hätte. Es liegt dann an der Behandlungsseite, den Beweis zu führen, dass sich der Patient nicht „aufklärungsrichtig“ verhalten hätte (vgl. Martis/Winkhart, a.a.O., A 609 f.). Randnummer 37 Ein grober Fehler ist nach der ständigen Rechtsprechung des BGH nur dann anzunehmen, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (vgl. BGH NJW 1997, 798 m.w.N.). Bei der Frage, ob ein Behandlungsfehler vorliegt und ob dieser als "grob" zu beurteilen ist, handelt es sich um eine Rechtsfrage (vgl. BGH, VersR 1983, 729; BGH, VersR 1995, 46; BGH, VersR 1996, 1148), die jedoch auf tatsächlichen Anhaltspunkten beruht, die sich regelmäßig nur aus der medizinischen Bewertung des Behandlungsgeschehens durch einen Sachverständigen ergeben können. So auch hier. Randnummer 38
8. b)Nachdem der Sachverständige Prof. Dr. Sz. hinsichtlich der allgemeinen Risiken des Rauchens bei vorhandenen Implantaten schon eine Studie vorgestellt hat, in der ein wesentlicher Einfluss des Rauchens auf die Prognose nicht festgestellt werden konnte (Studie von Alsaadi et al. 2008; vgl. insofern das Gutachten, Bd. I, Bl. 171 d. A.), kann es jedenfalls nicht als grob fehlerhaft bezeichnet werden, wenn ein Arzt bei dieser wissenschaftlichen Erkenntnislage das theoretische Risiko nicht höher bewertet. Randnummer 39 Zwar gibt es auch gegenteilige Studien (a. a. O.), doch gerade die Unklarheit bzgl. der Risiken spricht gegen einen groben Behandlungsfehler. Da die von Prof. Dr. Y. vorgestellte Studie von Sanna u.a. letztlich auch nur Mutmaßungen anstellt, kann nicht davon die Rede sein, der Zeuge hätte sich einer gesicherten Erkenntnis in nicht nachvollziehbarer Weise verschlossen. Zu einer Beweislastumkehr kommt es daher nicht und auf die zweifelhafte Frage, ob die Beklagte sich aufklärungsgemäß verhalten hätte, kommt es nicht mehr an. Randnummer 40
9. c)Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht nicht fest, dass tatsächlich das Rauchverhalten der Beklagten, zum Implantatverlust geführt hat. Gleiches gilt für die vom Sachverständigen Prof. Dr. Y. als weitere denkbare Risikofaktoren genannten Umstände, dass die Beklagte eine mögliche Titanunverträglichkeit aufweisen könnte, einen ungünstigen Interleukin-C Status zeigte und wohl eine Neigung zu Parodontitis hat. Randnummer 41
10. aa)Ob einer der von ihr genannten vier Risikofaktoren (einschließlich des Rauchens) ursächlich für den Implantatverlust war, bleibt offen. Die Sachverständigen Prof. Dr. Y. und Prof. Dr. Sz. konnten über die Ursache des Implantatverlusts keine hinreichend sicheren Aussagen treffen. Ob überhaupt ganz allgemein, wie Prof. Dr. Y. in seinem Gutachten meint, eine „deutliche Korrelation zwischen Rauchen und Implantatverlust“ feststeht, ist demnach schon fraglich. Denn in der von ihm in diesem Zusammenhang zitierten und zu den Akten gereichten Studie von Sanna u.a. ist nur davon die Rede, dass Rauchen eventuell einen negativen Einfluss haben könnte. Das reicht jedoch für eine Haftung nicht aus, da jedenfalls nicht bewiesen ist, dass das Rauchverhalten der Beklagten in ihrem Fall einen konkreten Einfluss auf den Implantatverlust hatte. Hinsichtlich der Möglichkeit einer Periimplantitis hat Prof. Dr. Sz. ausgeführt, eine solche könne im Oberkiefer anhand der Röntgenbilder nicht diagnostiziert werden (Bd. I, Bl. 175 f. d. A.). Im Unterkiefer liege eine solche zwar vor, deren Ursache sei aber nicht zu beweisen (Bd. I, Bl. 176). Randnummer 42
11. bb)Der Senat verkennt nicht, dass eine gewisse Wahrscheinlichkeit für die Vermutung des Sachverständigen spricht, eine biologische Disposition sowie das Rauchen seien durchaus ätiologische Faktoren für den Implantatverlust. Für eine den Erfordernissen des § 286 ZPO genügende Überzeugungsbildung des Gerichts ist aber eine bloße Wahrscheinlichkeit nicht ausreichend, vielmehr muss für die behauptete Tatsache eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit sprechen (MüKo-Prütting, ZPO, 4. Aufl. 2013, § 286 Rdn. 40). Eine solche ist hier nicht gegeben. Auch die übrigen Risikofaktoren können, müssen aber keinen Einfluss auf den tatsächlichen Implantatverlust gehabt haben. So ist der Grenzwert einer nachgewiesenen Sensibilisierung auf Titan von 3,0 unstreitig noch nicht erreicht. Randnummer 43
12. cc)Letztlich ist all dies auch deshalb nicht mehr zu beweisen, weil die Beklagte zu den angesetzten Kontrollterminen nicht erschien. Eine Ursache dafür, dass sie beweisfällig bleibt, hat sie mithin selbst gesetzt. Dieses non liquet geht zu Lasten der Beklagten. Da es schon am Kausalitätsnachweis fehlt, kommt es auf einen etwaigen Entscheidungskonflikt letztlich nicht mehr an. Randnummer 44
13. d)Die Rechtsverteidigung der Beklagten hätte daher auch dann keinen Erfolg, wenn man die Anforderungen an die Risikoaufklärung höher ansetzen würde als dies nach Ansicht des Senats (s.o. Ziff. 3) sachgerecht erscheint. Randnummer 45 5. Einen Behandlungsfehler beim Einsetzen der Implantate hat das Landgericht ebenfalls rechtsfehlerfrei verneint. Randnummer 46
14. a)Die Sachverständigen haben Fehler sowohl im Rahmen des chirurgischen als auch des prothetischen Teils ausgeschlossen; der insoweit fachlich kompetentere Prof. Dr. Y. hat überdies die Fehlpassungen zwischen Implantaten und Prothetik im Oberkiefer als im Rahmen des Nobelguide-Verfahrens behandlungsfehlerfrei charakterisiert. Auf Grund der fehlenden Langzeitstudien ließe sich letztlich nicht sagen, dass das Nobelguide-Verfahren ungeeignet sei. Randnummer 47
15. b)Wenn die Beklagte in ihrer Berufungsbegründung meint, das Verfahren sei jedenfalls für sie ungeeignet gewesen, weil sie ein Risikopatient sei, so ist zum einen auf den abermals fehlenden Kausalitätsnachweis zwischen den in ihrer Person liegenden Risikofaktoren und dem Implantatverlust zu verweisen. Aber auch der Sachverständige Prof. Dr. Y. hat nicht etwa die Aussage getroffen, die von der Beklagten gewünschte Methode sei für sie ungeeignet gewesen, sondern hat nur ausgeführt, dass er persönlich einer Patientin davon abgeraten hätte. Dies ändert aber nichts an der Einschätzung, dass die von ihm nicht präferierte Lösung gleichwohl keinen Fehler darstellt. C. Randnummer 48 Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO. Die weiteren Nebenentscheidungen ergeben sich aus §§ 708 Nr. 10, 711 sowie 543, 544 Abs. 1 ZPO. Die Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO war nicht zuzulassen, da die Rechtssache weder grundsätzliche Bedeutung hat noch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts erfordert. Randnummer 49 Die Festsetzung des Gebührenstreitwerts für das Berufungsverfahren beruht auf §§ 47 Abs. 1, 48 Abs. 1 GKG i. V. m. § 3 ZPO.