Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Leistung bei Transsexualität - Bewertung des Anspruchs auf körperliche Eingriffe durch regelmäßig fehlenden Behandlungserfolg durch Psychotherapie - Eingriff

§ 27Nr 3, Rd

Nr 11; BSG

§ 27Nr 20 Rd

Nr 17). Inzwischen erstreckt das SGB V ausdrücklich die ambulante spezialfachärztliche Versorgung auf die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Hierzu gehört ua Transsexualismus als seltene Erkrankung (vgl § 116b Abs 1 S 2 Nr 2 Buchst i SGB V idF durch Art 1 Nr 44 Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG) vom 22.12.2011, BGBl I 2983; vgl dazu BT-Drucks 17/6906 S 81; vgl zuvor Anlage 2 (Teil 2 Fehlbildungen) Nr 9 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V idF vom 18.10.2005, BAnz Nr 7 S 88 vom 11.1.2006, zuletzt geändert am 15.12.2011, BAnz Nr 197 S 4655, in Kraft getreten am 31.12.2011; zur erstmaligen Berücksichtigung des Transsexualismus als seltene Erkrankung im Rahmen des § 116b SGB V aF vgl die Bekanntmachung des GBA über eine Ergänzung des Katalogs nach § 116b Abs 3 SGB V vom 16.3.2004, BAnz Nr 88 S 10177). Randnummer 25 Grundlage jeglichen Anspruchs auf Krankenbehandlung ist gemäß § 27 SGB V eine Krankheit. Diese liegt hier bei der Klägerin nach sämtlichen ärztlichen Stellungnahmen vor; die Diagnose Transsexualität ist seit langem gesichert; die Beklagte bestreitet eine solche Erkrankung nicht. Randnummer 26 Ebenso gehen alle Gutachter und behandelnden Ärzte von einer Behandlungsbedürftigkeit aus; hiervon ist gleichfalls der Senat überzeugt. Auch die Beklagte bestreitet dies nicht. Irrigerweise meint sie jedoch, aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts einen Rechtssatz ableiten zu können, dass ein Eingriff in einen gesunden Körper grundsätzlich nicht erfolgen dürfe, sondern insoweit auf die Mittel der Psychotherapie zurückzugreifen sei. Ein solcher Ansatz setzt naturgemäß voraus, dass mit Mittel der Psychotherapie überhaupt ein Behandlungserfolg zu erzielen ist. Dies ist im vorliegenden Fall nach den medizinischen Gutachten von Privatdozent Dr. G. nicht der Fall; dies entspricht grundsätzlich auch dem Krankheitsbild der Transsexualität. Hierbei handelt es sich nicht um eine vorübergehende psychische Störung. Vor diesem Hintergrund ist nicht nachvollziehbar, dass die Beklagte meint, an die Rechtsprechung des BSG - die sich auf behandlungsbedürftige psychische Erkrankungen bezieht - anknüpfen zu können. Die medizinischen Grenzen der Psychotherapie bei Transsexualität rechtfertigen eine davon abweichende Behandlung. Randnummer 27 Mit dem Hinweis auf die Rechtsprechung zu der Brustvergrößerung bzw. Brustverkleinerung verkennt die Beklagte, dass die Rechtsprechung in der Regel das Vorliegen einer Erkrankung ablehnt, soweit nicht eine Entstellung vorliegt (vgl. BSG, 19.10.2004, B 1 KR 3/03 R, juris; dazu Ulmer in Wenner/Eichenhofer, § 27 SGB V, Rn. 4 ff, 15; vgl. Urteil des Senats vom gleichen Tage, L 4 KR 1/12 ). Insoweit besteht ein durchaus gewichtiges Unterscheidungskriterium - Vorliegen einer Krankheit - zu dem vorliegenden Fall. Randnummer 28 Hierzu hat das BSG (a.a.O.) mit überzeugender Begründung, der der Senat folgt, ausgeführt: "Obwohl der Anspruch auf Krankenbehandlung psychischer Krankheiten grundsätzlich nicht körperliche Eingriffe in intakte Organsysteme erfasst, können zur notwendigen Krankenbehandlung des Transsexualismus - als Ausnahme von diesem Grundsatz - operative Eingriffe in den gesunden Körper zwecks Veränderung der äußerlich sichtbaren Geschlechtsmerkmale gehören (dazu bb). Die genannten operativen Eingriffe in den gesunden Körper müssen medizinisch erforderlich sein (dazu cc). Randnummer 29 [ ] Randnummer 30 bb) Das Spektrum medizinisch indizierter Krankenbehandlung des Transsexualismus ist mittlerweile - anknüpfend an den Erkenntnisfortschritt über die Erkrankung - weit gefächert. Für erforderlich werden individuelle therapeutische Lösungen erachtet, die von einem Leben im anderen Geschlecht ohne somatische Maßnahmen über hormonelle Behandlungen bis hin zur weitgehenden operativen Geschlechtsangleichung reichen können (vgl BVerfGE 128, 109 = NJW 2011, 909, RdNr 36 unter Hinweis auf Pichlo, in Groß/Neuschaefer-Grube/Steinmetzer, Transsexualität und Intersexualität, Medizinische, ethische, soziale und juristische Aspekte, 2008, 119, 122; Rauchfleisch, Transsexualität - Transidentität, 2006, 17; Becker, in: Kockott/Fahrner, Sexualstörungen, 2004, 153, 180, 181). Randnummer 31 Während die notwendige Krankenbehandlung des Transsexualismus auf psychischer Ebene nach den allgemeinen Grundsätzen zur Ermöglichung und Stützung eines Lebens im anderen Geschlecht ohne somatische Maßnahmen unproblematisch von Randnummer 32 § 27 Abs 1 S 1 SGB V erfasst ist, versteht sich dies für hormonelle Behandlungen bis hin zur weitgehenden operativen Geschlechtsangleichung nicht in gleicher Weise beinahe von selbst. Der erkennende Senat erachtet dennoch solche Ansprüche weiterhin für möglich. Randnummer 33 Die ständige Rechtsprechung des für diese Frage allein zuständigen erkennenden Senats verneint grundsätzlich eine Behandlungsbedürftigkeit psychischer Krankheiten mittels angestrebter körperlicher Eingriffe, wenn diese Maßnahmen nicht durch körperliche Fehlfunktionen oder durch Entstellung, also nicht durch einen regelwidrigen Körperzustand veranlasst werden (vgl zB BSG

§ 27Nr 20 Rd

Nr 13 - Zisidentität; BSGE 100, 119 =

§ 27Nr 14, Rd

Nr 16; BSGE 93, 252 =

§ 27Nr 3, Rd

Nr 5; BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr 5 S 29 f, jeweils mwN). In Bezug auf Operationen am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, lässt sich ausgehend von der aufgezeigten Rechtsprechung grundsätzlich eine Behandlungsbedürftigkeit nicht begründen (näher dazu BSG

§ 27Nr 20 Rd

Nr 13 mwN - Zisidentität). Randnummer 34 Auch allein das subjektive Empfinden eines Versicherten vermag die Regelwidrigkeit und die daraus abgeleitete Behandlungsbedürftigkeit seines Zustandes nicht zu bestimmen. Maßgeblich sind vielmehr objektive Kriterien, nämlich der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs 1 S 3, § 28 Abs 1 S 1 SGB V; vgl zur Gesetz- und Verfassungsmäßigkeit BSGE 97, 190 =

§ 27Nr 12, Rd

Nr 23 mwN) und - bei der Frage, ob eine Entstellung besteht - der objektive Zustand einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet (BSGE 100, 119 =

§ 27Nr 14 LS und Rd

Nr 13 f). Andernfalls würde der Krankheitsbegriff über Gebühr relativiert und an Konturen verlieren. Es würde nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits angestrebt (vgl zum Ganzen BSG

§ 27Nr 20 Rd

Nr 14 mwN - Zisidentität). Daran hält der Senat fest. Randnummer 35 Der Senat hat allerdings bisher unter Hinweis auf die Regelungen des TSG eine Ausnahme von den dargestellten Grundsätzen in dem hier betroffenen Bereich im Falle einer besonders tief greifenden Form des Transsexualismus gemacht. Er hat in diesen Fällen einen Anspruch auf medizinisch indizierte Hormonbehandlung und geschlechtsangleichende Operationen bejaht (vgl zum Ganzen BSG

§ 27Nr 20 Rd

Nr 15 - Zisidentität), zugleich aber auch - neben § 27 Abs 1 S 1 SGB V - dem Regelungskonzept des TSG Grenzen der Reichweite des Anspruchs auf Krankenbehandlung entnommen (vgl BSG

§ 27Nr 20 Rd

Nr 17 - Zisidentität). Die Ansprüche auf geschlechtsangleichende Operationen sind danach beschränkt auf einen Zustand, bei dem aus der Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt (vgl BSG

§ 27Nr 20 Rd

Nr 15 unter Hinweis ua auf § 8 Abs 1 Nr 4 TSG). Randnummer 36

1. cc)Ein Anspruch Versicherter auf geschlechtsangleichende Operationen am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper zur Behandlung des Transsexualismus bedarf danach zunächst der medizinischen Indikation. Die geschlechtsangleichende Operation muss zudem zur Behandlung erforderlich sein. Daran fehlt es, wenn zum Erreichen der in § 27 Abs 1 S 1 SGB V genannten Therapieziele Behandlungsmaßnahmen ausreichen, die ein Leben im anderen Geschlecht ohne somatische Maßnahmen unterstützen oder sich auf hormonelle Behandlungen ohne Operationen beschränken. [ ] Randnummer 37
2. aa)Besteht eine Indikation für eine begehrte geschlechtsangleichende Operation transsexueller Versicherter, bestimmen vornehmlich objektivierte medizinische Kriterien das erforderliche Ausmaß. Hierbei ist vor allem die Zielsetzung der Therapie zu berücksichtigen, den Leidensdruck der Betroffenen durch solche operativen Eingriffe zu lindern, die darauf gerichtet sind, das körperlich bestehende Geschlecht dem empfundenen Geschlecht anzunähern, es diesem näherungsweise anzupassen. Randnummer 38 Die Begrenzung auf eine bloße Annäherung des körperlichen Erscheinungsbildes an das gefühlte Geschlecht ergibt sich nicht nur aus den faktischen Schranken, die hormonelle Therapie und plastische Chirurgie setzen. Die Einräumung von Ansprüchen für transsexuelle Versicherte führen unverändert nicht dazu, Betroffenen Anspruch auf jegliche Art von geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen im Sinne einer optimalen Annäherung an ein vermeintliches Idealbild und ohne Einhaltung der durch das Recht der GKV vorgegebenen allgemeinen Grenzen einzuräumen (vgl schon bisher BSG

§ 27Nr 20 Rd

Nr 15 - Zisidentität; BSGE 93, 252 =

§ 27Nr 3, Rd

Nr 11). Die Ansprüche sind vielmehr beschränkt auf einen Zustand, der aus der Sicht eines verständigen Betrachters dem Erscheinungsbild des anderen Geschlechts deutlich angenähert ist. Randnummer 39 Der Anspruch auf Krankenbehandlung hat sich nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V iVm § 2 Abs 1 S 3, § 2 Abs 4, § 12 Abs 1 SGB V daran auszurichten, welche Behandlung unter Beachtung des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte, in § 27 Abs 1 S 1 SGB V bezeichnete Behandlungsziel zu erreichen. Hierzu ist unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse nicht nur dem Grunde nach, sondern auch dem Umfang nach zu ermitteln, welche Reichweite der Therapie indiziert ist. Randnummer 40 bb) Der gegenüber der bisherigen Rechtslage geänderte rechtliche Ausgangspunkt des Anspruchs Transsexueller auf geschlechtsangleichende Behandlung schließt es demgegenüber aus, die Reichweite des Anspruchs primär anhand von Kriterien des Behandlungsanspruchs wegen Entstellung zu umreißen. Eine Entstellung begründet einen Anspruch auf Krankenbehandlung wegen einer körperlichen, nicht psychischen Krankheit (vgl zum Ganzen grundlegend BSGE 100, 119 =

§ 27Nr 14, Rd

Nr 13 f mwN). Innerer Grund des Anspruchs Transsexueller auf geschlechtsangleichende Operationen ist es dagegen nicht, eine Entstellung zu heilen oder zu lindern. Ein solcher Anspruch, der bei Entstellung für alle Versicherte, auch für transsexuelle Versicherte besteht, bleibt hiervon unberührt. Randnummer 41 Hier kann offen bleiben, ob bei der Klägerin möglicherweise von einer Entstellung im Sinne der Rechtsprechung auszugehen ist (vgl. BSG, 19.10.2004, B 1 KR 3/03 R, juris, m.w.N.; Ulmer in Wenner/Eichenhofer, § 27 SGB V, Rn. 13). Es ist zumindest denkbar, dass bei einer Frau, die aussieht wie ein Mann, eine körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden ist, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt. Randnummer 42 Auch in anderem Kontext lässt das Bundessozialgericht als "ultima ratio" Eingriffe in einen gesunden Körper zu (vgl. BSG, Beschluss vom

1. Oktober 2006 - B 1 KR 104/06 B -, juris - Magenband). Hierzu ist - wie das Sozialgericht ebenfalls bereits zutreffend ausgeführt hat - eine Risikoabwägung erforderlich. Auch diesbezüglich schließt sich der Senat dem Sozialgericht an. Vorliegend ist eine Hormonbehandlung auch seiner Überzeugung nach die einzig wirksame Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung. Dies hat insbesondere auch der Gutachter Privatdozent Dr. G. überzeugend ausgeführt. Dieser Sachverständige ist im Senat als besonders erfahren und auch kritisch gegenüber dem Vorbringen der Kläger bekannt. Eine solche Therapie wird auch von den behandelnden Hausärzten befürwortet. Nach den Ausführungen des MDK vom
2. Februar 2012 führt eine Hormontherapie nicht zu irreversiblen Veränderungen. Randnummer 43 Die Klägerin kann aufgrund der festgestellten intellektuellen Beeinträchtigung die Vor- und Nachteile einer solchen Behandlung zwar möglicherweise nicht in jeder Hinsicht so abwägen, wie dies bei einem umfassend gebildeten und intellektuell gut strukturierten Menschen der Fall wäre. Die Fähigkeit zur rechtlich bindenden Einwilligung hat sie aber nach den Darlegungen von Privatdozent Dr. B. ohne Zweifel. Denn sie ist in der Lage, die Vor- und Nachteile einer Hormonbehandlung auf ihrem intellektuellen Niveau so nachvollziehen, dass eine vernünftige Risikoabwägung möglich ist. Dies hat auch das Gutachten von Privatdozent Dr. G. für das Sozialgericht bestätigt. Dieser hat ausgeführt, die Klägerin könne sehr klar über ihre Entwicklung, Lage und Schwierigkeiten reflektieren, ohne sich in Widersprüche zu verstricken. Sie zeige keinerlei Zweifel oder Unsicherheiten an ihren Vorhaben. Dieser Beurteilung hat sich schließlich auch der MDK angeschlossen. Dieses Gesamtbild ist für den Senat überzeugend; insoweit hat auch die Beklagte keine Zweifel mehr geäußert. Randnummer 44 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs 2 SGG bestanden nicht, da sich der Senat der jüngsten Rechtsprechung des BSG anschließt.