Abs 4 S 3 SGB 5 haben die Vertragspartner einen Verhandlungsspielraum, der nur eine eingeschränkte gerichtliche Überprüfung zulässt. Dies gilt auch für einen die Vereinbarung ersetzenden Schiedsspruch. Der eingeräumte Verhandlungs- und/oder Gestaltungsspielraum wird aber jedenfalls dann überschritten, wenn erkennbar nicht versucht wurde, die Veränderungsrate wertend festzustellen, sondern rein ergebnisorientiert die Korrektur einer als zu niedrig empfundenen Vergütung angestrebt wurde. (Rn.67) Verfahrensgang
gehend BSG,
gekommen, Vorgaben und Empfehlungen zu beschließen. Es seien insoweit noch überhaupt keine Verhandlungen mit der Beigeladenen geführt worden. Die Beigeladene teilte mit einem Schreiben vom
1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) gebildete Bewertungsausschuss einen Beschluss zu den Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur
4 Satz 1 Nr. 2 SGB V gemäß § 87a Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 SGB V für das Jahr
einer eingehenden Bewertung der Beschlüsse des Bewertungsausschusses/Erweiterten Bewertungsausschusses stattfinden könnten, zeige, dass diese kein ernsthaftes Interesse an einer zeitnahen Vereinbarung über die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung für das Jahr 2013 hätten. Um die von Gesetzgeber vorgegebene Frist für Verhandlungen auf Landesebene von höchstens zwei Monaten einhalten zu können, hätten erste Verhandlungen schon vor den Beschlussfassungen des Bewertungsausschusses/Erweiterten Bewertungsausschusses stattfinden können. Aus der Sicht der Beigeladenen müssten die Verhandlungen als endgültig gescheitert angesehen werden. Die gesetzlichen Regelungen zum Schiedsamt seien dahin auszulegen, dass vertragslose Zustände zu verhindern seien. Weiter stellte die Beigeladene mit einem Schriftsatz vom
3 SGB V,
4 SGB V und
den für das Jahr 2013 geltenden Beschlüssen des Bewertungsausschusses vom
gewiesen, dass die für den Bereich Sachsen-Anhalt gezahlte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nicht der vorhandenen Morbidität der Bevölkerung entspreche. Die vorgelegte Berechnung des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung habe ergeben, dass rechnerisch eine 10 % über dem Durchschnitt liegende Morbiditätslast für die Bevölkerung in Sachsen-Anhalt feststellbar sei. Demgegenüber liege die vertragsärztliche Vergütung im ambulanten Bereich je Versicherten unter dem Bundesdurchschnitt.
Auffassung des Beklagten sei es angemessen und gerechtfertigt, unter Anwendung der gesetzlichen Öffnungsklausel in § 87a Abs. 4 Satz 4 SGB V die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung um 12 % verteilt auf die Jahre 2013, 2014 und 2015 sockelwirksam zu steigern. Damit werde der Intention des Gesetzgebers bei der Einführung des § 87a SGB V Rechnung getragen, dass die Krankenkassen das Morbiditätsrisiko zu übernehmen hätten. Die Verteilung der Steigerung auf einen Dreijahreszeitraum erfolge unter Abwägung der Interessenlage der Krankenkassen. Dabei habe sich der Beklagte von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) leiten lassen, dass dem Landesschiedsamt die gleiche Gestaltungsmacht zukomme wie den Vertragsparteien selbst. Obwohl nur die Festsetzung des Vertrages zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das Jahr 2013 beantragt worden sei, stehe es dem Beklagten frei, fakultative Gestaltungsoptionen zu ergreifen. Es müsse ein angemessener Ausgleich zwischen einerseits dem Interesse der Vertragsärzte, eine dem morbiditätsbedingten Behandlungsbedarf entsprechende Gesamtvergütung zu erhalten, und anderseits dem Interesse der Krankenkassen, nicht sofort eine zusätzliche Steigerung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung von 12 % verkraften zu müssen, gefunden werden. Der Beklagte lasse sich bei seiner Entscheidung auch davon leiten, dass die Krankenkassen aufgrund der Morbiditätsstruktur in Sachen-Anhalt höhere Zuweisungen aus dem morbiditätsbedingten Risikostrukturausgleich erhielten. Randnummer 23 Aufgrund der im Schriftsatz der Beigeladenen dargestellten Morbidität der Bevölkerung in Sachsen-Anhalt einerseits und der im Vergleich zum Bundesdurchschnitt niedrigeren Vergütung je Versicherten anderseits habe sich der Beklagte veranlasst gesehen, entsprechend der Empfehlung des Bewertungsausschusses für den KV-Bereich Sachsen-Anhalt vom
zuholen. Aufgrund der zeitlich unmittelbar
einander erfolgten Schiedssprüche für die Jahre 2012 und 2013 habe für die Verhandlung über die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen für das Jahr 2013 die Basis gefehlt. Auch der Schiedsspruch mit den inhaltlichen Festsetzungen für das Jahr 2013 sei rechtswidrig. Der Beklagte sei schon nicht befugt gewesen, die inhaltliche Entscheidung zu treffen, weil die dafür erforderlich Voraussetzung einer Nichteinigung nicht vorliege. Die Festsetzung des Erhöhungsbedarfs um 12 % zusätzlich zu der diagnosebezogenen, vom Bewertungsausschuss empfohlenen Veränderungsrate um 2,6931 % für das Land Sachsen-Anhalt, mit der die Morbiditätsentwicklung im Vergleich zum Vorjahr bereits vollständig und mit allen denkbaren Morbiditätskriterien abgebildet werde, sei in mehrfacher Hinsicht rechtswidrig. § 87a Abs. 4 Satz 4 SGB V enthalte keine generelle Öffnungsklausel, die eine unabhängig von den Vorgaben in § 87a Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V festzusetzenden Korrektur des Behandlungsbedarfs ermögliche. Die Vorschrift erlaube ausschließlich die Berücksichtigung weiterer relevanter Morbiditätskriterien für die Bestimmung der Veränderungsrate im Vergleich zum im Vorjahr vereinbaren Behandlungsbedarf, nicht aber eine "Basiskorrektur" des
der Konzeption des Gesetzes als angemessen vermuteten Bedarfs des Vorjahres. Im Ergebnis habe der Beklagte mit seinem Schiedsspruch die vom Bundesgesetzgeber mit dem § 87c Abs. 4 SGB V in der Fassung durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzliche Krankenversicherung (GKV-WSG) getroffene Entscheidung korrigiert, dem neuen Vergütungssystem als angemessenen Behandlungsbedarf die im jeweiligen KV-Bezirk historisch gewachsene - und
Maßgabe gesetzlicher Vorgaben für das Jahr 2009 erheblich gesteigerten - Leistungsmengen zugrunde zu legen. Randnummer 27 Aus der Begründung zum Gesetzesentwurf des § 87c Abs. 4 SGB V in der Fassung GKV-WSG ergebe sich, dass der Gesetzgeber die Leistungsmenge des Jahres 2008
sachlichrechnerischer Richtigstellung und honorarwirksamen Begrenzungsregeln als Basis für den ab 2009 weiterzuentwickelnden Behandlungsbedarf zugrunde gelegt habe. Die erweiterte Vertragskompetenz der regionalen Verhandlungspartner begründe nicht die Befugnis zu einer Neufestsetzung des Behandlungsbedarfs, sondern ermögliche die Verhandlung der Gewichtung der vom Bewertungsausschuss mitgeteilten jahresbezogen Veränderungsraten sowie erforderlichenfalls die Heranziehung zusätzlicher Kriterien zur Ermittlung der Veränderungen. Das Prinzip der Vorjahresanknüpfung sei vom Gesetzgeber selbst in § 87d SGB V für die Jahre 2011 und 2012 bei den Vorgaben für die Anpassung des Behandlungsbedarfs für diese Jahre zugrunde gelegt worden. Dass die gesetzliche vorgesehene Anknüpfung im Jahre 2009 an den historisch tatsächlich abgerechneten Leistungsbedarf und den Anpassungen in den Folgejahren eine hinreichende Morbiditätsorientierung zugrunde gelegen habe, ergebe sich daraus, dass die Versorgung der Versicherten habe sichergestellt werden können und auch ein ausreichendes Vergütungsniveau erreicht worden sei. Die Anknüpfung des Gesetzgebers an den historisch gewachsenen Behandlungsbedarf und die Entscheidung zugunsten einer jahresbezogenen Anpassung des im jeweiligen KV-Bezirk vorgefundenen und dann
gesetzlichen Maßgaben gesteigerten Behandlungsbedarfs erkläre sich dadurch, dass es schon zum Start des neuen vertragsärztlichen Vergütungssystems im Jahr 2009 und auch jetzt unverändert keine Information zu dem objektiv für eine bestimmte Morbidität der Versicherten notwendigen Behandlungsbedarf gebe. Unabhängig davon, dass der Gesetzgeber selbst für das Jahr 2012 die anzuwendende Veränderungsrate für die Anpassung des Behandlungsbedarfs in § 87d Abs. 2 SGB V vorgegeben habe, sei die Vereinbarung für das Jahr 2012 ein geeigneter Anknüpfungspunkt für den Vorjahresbezug gewesen. Aus dem Wortlaut des § 87a Abs. 4 SGB V mit dem Wort "insbesondere" lasse sich nicht die Schlussfolgerung ziehen, die Norm enthalte keine abschließende Regelung. Der Wortlaut erlaube keine Abweichung von dem Vorjahresbezug. Gesetzliche Vorgaben für die - vom Vorjahresbezug losgelöste - Neubestimmung des Behandlungsbedarfs durch die regionalen Vertragspartner fehlten. Eine solche "Basiskorrektur" unter Bestimmung der "wahren" Morbidität der Versicherten würde aber eine gesetzliche Grundlage mit konkreten Vorgaben voraussetzen. Randnummer 28 Den gesetzlichen Krankenkassen sei das "Morbiditätsrisiko" durch § 87a Abs. 3 Satz 2 und 4 und Abs. 4 SGB V vom Gesetzgeber (nur) insoweit übertragen worden, als Veränderungen der Morbiditätsstruktur der Versicherten im Vergleich zum Vorjahr unmittelbar zu Erhöhungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung führten, auch wenn die Veränderungen der Morbiditätsstruktur die Veränderungsrate
3 SGB V überstiegen. Der Bundesgesetzgeber habe zu keinem Zeitpunkt geregelt, dass die Morbidität, die sich in dem Faktor des Behandlungsbedarfs bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung niederschlage, von den Vertragspartnern frei festgelegt werden könne. Auch im Rahmen der Neufassung des § 87a Abs. 4 SGB V durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz zum
der Anrufung des Beklagten auf die Einladung zu weiteren Verhandlungen nicht eingegangen, so dass von einem Scheitern der Verhandlungen auszugehen gewesen sei. Jedenfalls
dem Vorliegen des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 22. Oktober 2012 hätten Gespräche zwischen den Beteiligten stattfinden können, denen sich die Klägerinnen aber verweigert hätten. Die Feststellung der Zulässigkeit der Anrufung des Beklagten durch Erlass einer Zwischenentscheidung sei zulässig gewesen. Es sei unstreitig, dass das Landesschiedsamt vorab über die Unzulässigkeit seiner Anrufung entscheiden könne. Ebenso müsse die Feststellung der Zulässigkeit der Anrufung möglich sein. Inhaltlich seien die Schiedssprüche nicht zu beanstanden. § 87a Abs. 4 SGB V erlaube es nicht nur, Veränderungen gegenüber der im Vorjahr getroffenen Vereinbarung zu berücksichtigen, sondern ermögliche auch, eine Basiskorrektur vorzunehmen. Dies entspreche dem Bestreben des Gesetzgebers, das Verfahren
Dafür, dass der Bezugspunkt der Veränderungen nicht bloß die Vorjahreswerte seien, sondern auch andere tatsächliche Änderungen berücksichtigt werden könnten, spreche, dass der Gesetzgeber die Bestimmung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung auch für andere Kriterien öffne, die überhaupt noch keine Abbildung in der Bewertung des Aufsatzjahres erhalten hätten. Randnummer 39 Zudem seien die Anpassungskriterien in § 87a Abs. 4 Satz 1 SGB V nicht zwingend an die Vorjahreswerte des eigenen KV-Bezirks geknüpft. § 87 Abs. 4 SGB V räume den Kollektivverhandlungspartner auf Landesebene einen eigenständigen und originären Gestaltungsanspruch ein, der über eine bloße Vorjahresanknüpfung hinausgehe. Wenn § 87a Abs. 4 Satz 1 SGB V vorschriebe, dass die Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs auf dem für das Vorjahr vereinbarten Behandlungsbedarf aufsetzen solle, könne sich dies nur auf einen durch die Kollektivvertragsparteien vereinbarten, aber nicht auf einen gesetzlich festgelegten Behandlungsbedarf, wie er im Jahre 2012 vorgelegen habe, beziehen. Im § 87d Abs. 2 Satz 1 SGB V seien für das Jahr 2012 Vorgaben gemacht worden, mit denen der den Vertragsparteien eigentlich zukommende Gestaltungsspielraum befristet außer Kraft gesetzt worden sei. Vereinbarungen im Sinne des § 87 Abs. 3 Satz 2 SGB V hätten nicht getroffen werden können. Nur ein vereinbarter Behandlungsbedarf sei
dem erkennbaren Willen des Gesetzgebers geeignet für eine Vorjahresanknüpfung. Randnummer 40 Aus der Formulierung des § 87a Abs. 4 Satz 1 SGB V, wo es "insbesondere Veränderungen" und nicht "Veränderungen insbesondere" heiße, werde deutlich, dass nicht nur Veränderungen im Vergleich zum Vorjahr möglich seien, sondern auch eine Basiskorrektur. Auch ergebe sich aus der zum 1. Januar 2012 erfolgten Anfügung des Satzes 4 an den § 87a Abs. 4 SGB V, dass der Gesetzgeber den Vertragsparteien weitere Spielräume geschaffen habe. Es sei nicht ersichtlich, warum davon nicht auch die Möglichkeit einer Basiskorrektur umfasst sein solle. Die Norm werde damit für weitere Klassifikationsmodelle geöffnet, die eine realitätsgerechtere Messung der regionalen Morbiditätsstruktur ermöglichten. Dem könne auch nicht entgegengehalten werden, § 87a Abs. 4 Satz 4 SGB V erlaube nur die Berücksichtigung weiterer in der demographiebezogenen und diagnosebezogenen Veränderungsrate nicht berücksichtigter Morbiditätskriterien. Es werde nicht klar, welche dies dann sein sollten. Randnummer 41 Bei einer Auslegung des § 87a SGB V
Sinn und Zweck der Bestimmung sei zu beachten, dass im Jahre 2007 ein Paradigmenwechsel des vertragsärztlichen Vergütungssystems begonnen habe, der 2013 zu einem vorläufigen Abschluss gekommen sei. Es sei zum Problem geworden, dass die
frage
Leistungen steige, weil die Morbidität der Versicherten steige. Die Regelungen in § 87a Abs. 2 bis 4 SGB V hätten die beiden zusammenhängenden Zielsetzungen der Morbiditätsorientierung und der Regionalisierung zusammengeführt. Bis einschließlich 2012 hätten Übergangsregelungen geschaffen werden müssen, um die Verlagerung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen ohne allzu große Verwerfungen zu realisieren. Der dadurch geschaffene Rechtszustand im Jahre 2012 könne nicht Grundlage der Fortschreibung des Behandlungsbedarfs werden. Denn dann würde ein regional differenziertes überholtes Vergütungssystem zur maßgeblichen Grundlage für die Ausgestaltung des neuen Vergütungssystems erhoben. Es gehe somit im Jahre 2013 darum, die Basis für ein morbiditätsorientiertes Vergütungssystem zu legen, welches dann in den Folgejahren
4 SGB V fortzuschreiben sei. Zu einer entsprechenden Auslegung sei etwa auch das Landesschiedsamt in Sachsen in einem Schiedsspruch vom 15. April 2013 gekommen. Randnummer 42 Die Aufteilung der Erhöhung von 12 % auf drei Jahre sei nicht zu beanstanden, weil dies im Ergebnis einer Stundung gleichkomme, die den Krankenkassen entgegenkomme. Die Gesamterhöhung um 12 % sei auch sachlich zutreffend. Das Klassifikationsmodell KM87a sei geeignet, auch die für den vorliegenden Sachverhalt notwendige Abbildung der absoluten Morbidität zu leisten. In einem gesonderten Gutachten zu "Möglichkeiten und Notwendigkeit der Berücksichtigung des Klassifikationsmodells des Bewertungsausschusses" werde festgestellt, dass ein Anpassungsbedarf der Gesamtvergütung in Sachsen-Anhalt von 14,2 % allein aus dem Demographie-Modell resultiere. Randnummer 43 Auch die Festlegung des Schiedsspruchs, mit dem der ermittelte Behandlungsbedarf um 2,6931 % gemäß § 87a Abs. 4 Satz 1 Ziffer 2 SGB V erhöht werde, sei rechtmäßig.
der Gesetzesbegründung sei eine additive oder gar überadditive Veränderung über die höchste der beiden Raten ausgeschlossen. Jeglicher Wert innerhalb des Korridors, wie er von den beiden Werten vorgegeben werde, sei aber möglich. Es erscheine auch nicht
vollziehbar, dass eine Gewichtung von 100 % zu 0 % unzulässig, eine Gewichtung von 99,9 % zu 0,1 % aber zulässig sein solle. Von dem Beklagten sei auch begründet worden, dass der festgestellte Wert als Abbild der überdurchschnittlichen Morbidität in Sachsen-Anhalt gewählt worden sei. Randnummer 44 Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten des Klage- und des Antragsverfahrens sowie die beigezogen Akten des Beklagten verwiesen. Die Akten lagen bei der mündlichen Verhandlung vor und waren Gegenstand der Entscheidungsfindung des Senats. Entscheidungsgründe Randnummer 45 Für die Entscheidung über die Klage gegen den Schiedsspruch des Beklagten ist das Landessozialgericht zuständig, welches
2 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) im ersten Rechtszug zur Entscheidung über Klagen gegen die Entscheidungen der Landesschiedsämter
dem SGB V berufen ist. Randnummer 46 Die Klage ist als Anfechtungs- und Bescheidungsklage
1 in Verbindung mit § 131 Absatz 2 Satz 2 und Abs. 3 SGG statthaft. Dies berücksichtigt, dass es sich bei Entscheidungen des Schiedsamts gegenüber den Vertragspartnern um einen Verwaltungsakt handelt (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 21. März 2012 - B 6 KA 21/11 R - zitiert
juris, Rdnr. 20). Eines Vorverfahrens bedurfte es nicht (BSG, a.a.O., Rdnr. 21). Randnummer 47 Soweit die Klägerinnen die gesonderte Feststellung der Rechtswidrigkeit des Schiedsspruchs des Beklagten über die Zulässigkeit des Schiedsverfahrens zur Festsetzung der Vergütung für das Jahr 2013 vom 6. Dezember 2012 begehren, ist ein solcher Antrag unzulässig. Hierbei handelt es sich um eine sogenannte unselbständige Zwischenentscheidung, die nur gemeinsam mit der Entscheidung in der Hauptsache überprüfbar ist.
SGG können Rechtsbehelfe gegen behördliche Verfahrenshandlungen nur gleichzeitig mit den gegen die Sachentscheidung zulässigen Rechtsbehelfen geltend gemacht werden, es sei denn die Verfahrenshandlungen können vollstreckt werden oder ergehen gegen einen Nichtbeteiligten. Diese Vorschrift ist aufgrund von Art. 7 Nr. 4, 17 Nr. 1 des Gesetzes vom 19. Oktober 2013 (BGBl. I 2013, S. 3836, 3847, 3852) im Wirkung vom 25. Oktober 2013, also erst
der Klageerhebung in Kraft getreten. Sie drückt aber einen allgemeinen Rechtsgedanken aus, der auch zuvor bereits für das Sozialverwaltungsverfahren galt (vgl. dazu BSG, Urteil vom
juris; siehe auch § 172 Abs. 2 SGG und § 44a Verwaltungsgerichtsordnung), so dass es auf die Frage der Rückwirkung der Norm nicht ankommt. Die Klägerinnen können die Verletzung ihrer Rechte insoweit nur zusammen mit dem Angriff gegen den Inhalt des Schiedsspruchs geltend machen. Die gerichtliche Überprüfung des Schiedsspruchs schließt stets die Frage ein, ob dieser auch formell einwandfrei zustande gekommen ist. Andernfalls könnte im konkreten Fall auch die Beschwer der Klägerinnen kaum festgestellt werden. Umgekehrt wäre die isolierte Aufhebung des Beschlusses zur Zulässigkeit des Schiedsverfahrens aus verfahrensrechtlichen Gründen bei gleichzeitiger Bestätigung der Entscheidungsbefugnis des Beklagten für die Klägerinnen offensichtlich sinnlos. Randnummer 48 Im Übrigen ist die Klage zulässig und auch zum Teil begründet, soweit die Festsetzung des Behandlungsbedarfs für das Jahr 2013 betroffen ist. Randnummer 49 Der Beklagte war grundsätzlich berechtigt, das Schiedsverfahrens zur Festsetzung der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen auch für das Jahr 2013 durchzuführen.
1 Satz 1 SGB V setzt das Schiedsamt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb von drei Monaten den Vertragsinhalt fest. Sofern bis zum Ablauf eines Vertrages ein neuer Vertrag nicht zustande kommt, setzt das Landesschiedsamt innerhalb von drei Monaten seinen Inhalt fest. Randnummer 50 Bei den Vereinbarungen zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen
Denn schiedsamtfähig sind die Verträge zu deren Abschluss die Beteiligten
dem SGB V verpflichtet sind (Wenner in Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2013, § 89 Rdnr. 6). Die Vereinbarungen
SGB V sind
dem Wortlaut des Gesetzes zu treffen, ohne dass dies im Belieben der Beteiligten steht. Randnummer 51 Die angefochtenen Entscheidungen des Beklagten sind auch verfahrensfehlerfrei zustande gekommen. Das Schiedsverfahren wurde durch den Antrag des Beigeladenen vom
der Festsetzung der Vergütung für das Jahr 2012 einzutreten. Randnummer 54 Der Beklagte hat aber in dem sich aus dem Tenor ergebenden Rahmen Regelungen getroffen, die so nicht mit geltendem Recht vereinbar sind. Randnummer 55 Grundsätzlich sind Schiedssprüche gemäß § 89 SGB V nur in eingeschränktem Umfang einer gerichtlichen Kontrolle zugänglich (Urteil des BSG vom 14. Dezember 2005 - B 6 KA 25/04 R - zitiert
juris - Rdnr. 12 m. w. N.). Das Schiedsamt hat einen Gestaltungsspielraum. Seine Schiedssprüche sind - ebenso wie Vertragsvereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien - auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter. Dementsprechend sind sie nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben. In formeller Hinsicht wird geprüft, ob das Schiedsamt den von ihm zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs ermittelt hat und sein Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lässt. Die Gründe für das Entscheidungsergebnis müssen jedenfalls andeutungsweise erkennbar sein (Urteil des BSG vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 29/02 R - zitiert
juris - Rdnr. 21). Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dass heißt insbesondere die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat. Randnummer 56 Hier hat der Beklagte bei den von ihm getroffenen Regelungen zur Festsetzung des Behandlungsbedarfs für das Jahr 2013 die zu beachtenden Rechtsmaßstäbe verkannt. Randnummer 57 Die Festsetzung des Behandlungsbedarfes für das Jahr 2013 kann rechtswirksam nur unter Beachtung der dafür im § 87a SGB V in der hier maßgeblichen, mit Wirkung vom
3 Satz 2 SGB V von den Vertragspartnern auf Landesebene zur Festsetzung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu vereinbaren. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung bestimmt sich aus dem morbiditätsbedingten Behandlungsbedarf, einem regionalen Orientierungswert und der Anzahl der Versicherten jeder Krankenkasse (Motz in Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2013, § 87a Rdnr. 10). Für die Vereinbarung des Behandlungsbedarfs
2 Satz 2 SGB enthält Abs. 4 der Vorschrift nähere Vorgaben. Dort wird die Anpassung des Behandlungsbedarfs geregelt. Randnummer 59
G erfolgt die Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr
Absatz 3 Satz 2 vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf. Grundlage der Vereinbarung sind insbesondere Veränderungen, die in den folgenden Ziffern 1 bis 5 genannt werden, wobei jeweils die Empfehlungen und Vorgaben des Bewertungsausschusses gemäß Absatz 5 zu berücksichtigen sind. Die Vorjahresanknüpfung war so auch schon bereits im § 87a Abs. 4 SGB V in der Fassung durch das GKV-WSG enthalten. Randnummer 60 Die Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs gem. § 87a Abs. 4 SGB V kommt erst bzw. erstmals im Jahr 2012 zum Tragen (Motz in Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2013, § 87a Rdnr. 22). Denn die erstmalige Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für das Jahr 2009 war
den detaillierten Vorgaben des § 87c Abs. 4 SGB V in der Fassung durch das GKV-WSG auf der Basis der im Jahr 2008 voraussichtlich erbrachten Menge der vertragsärztlichen Leistungen zu treffen. Die Anwendung des § 87a Abs. 4 SGB V war dann in der Folgezeit für die Jahre 2011 und 2012 durch § 87d Abs. 2 SGB V teilweise ausgesetzt; auch insoweit hatte der Gesetzgeber die Anpassung detailliert geregelt. Randnummer 61
der ab dem 1. Januar 2012 maßgeblichen Fassung des § 87a Abs. 4 SGB V legt - anders als
der vorher geltenden Fassung - nicht mehr der Bewertungsausschuss die Anpassung des Behandlungsbedarfs fest, sondern die in § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V genannten regionalen Vertragspartner haben die Anpassung des Behandlungsbedarfs
Abs. 4 unter Beachtung der dort genannten Kriterien zu vereinbaren. Die Vorgaben des Bewertungsausschusses haben nur noch Empfehlungscharakter (Motz in Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2013, § 87a Rdnr. 24).
dem klaren Wortlauf des § 87a Abs. 4 SGB V bezieht sich die zu treffende Vereinbarung aber nicht darauf, den Behandlungsbedarf für jedes Jahr völlig neu zu regeln. Ziel ist die "Anpassung des Behandlungsbedarfs jeweils aufsetzend auf dem.für das Vorjahr
Absatz 3 Satz 2 vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf " Der Gesetzgeber wollte den Vertragspartnern mit der Neufassung des § 87a Abs. 4 SGB V durch das GKV-VStG zwar eine höhere Flexibilität und Kompetenz bei der Vereinbarung der Gesamtvergütung ermöglichen. Unverändert sollte aber Inhalt der jährlichen Vereinbarungen
4 SGB V die notwendige Anpassung des Behandlungsbedarfs auf der Grundlage des für das Vorjahr vereinbarten Behandlungsbedarfs sein (vgl. die Begründung für die Neufassung im Gesetzesentwurf - BT-Drs. 17/6906, S. 63 f.). Deshalb scheidet eine "sockelwirksame Basiserhöhung" losgelöst von dem Umfang des Behandlungsbedarfs des Vorjahres und unabhängig von zwischenzeitlichen Veränderungen aus. Randnummer 62 Dem kann auch nicht überzeugend entgegengehalten werden, bei der Vereinbarung für das Jahr 2013 habe nicht im Sinne des § 87a Abs. 4 SGB V an einen für das Vorjahr vereinbarten Behandlungsbedarf angeknüpft werden können. Weil eine Anwendung des § 87a Abs. 4 SGB V erstmals für das Jahr 2009 möglich war, konnte in diesem Jahr naturgemäß nicht an einen für das Vorjahr vereinbarten Bedarf angeknüpft werden. Der Gesetzgeber hatte aber im § 87c Abs. 4 SGB V in der Fassung durch das GKV-WSG genaue Regelung für die erstmalige Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für das Jahr 2009 getroffen und dabei auch die Bestimmung des xBehandlungsbedarfs geregelt. Insofern lag ein geeigneter Anknüpfungspunkt für eine spätere Anpassung vor. An der Systematik der Vorjahresanknüpfung hielt der Gesetzgeber auch mit den Regelungen in der jeweils anzuwenden Fassung des § 87d Abs. 2 SGB V fest, in denen für die Jahre 2011 und 2012 die Festsetzung des Behandlungsbedarf jeweils anknüpfend an den Vorjahreswert geregelt war. Insofern lag auch eine Basis für die Vorjahresanknüpfung bei der für das Jahr 2013 vorzunehmenden Anpassung des Behandlungsbedarfs vor. Nirgendwo findet sich in der Gesetzesbegründung zu den einzelnen Fassungen der §§ 87a oder 87c SGB V oder der Regelungssystematik ein Anhaltpunkt dafür, dass erstmals im Jahre 2013 eine vom Vorjahreswert unabhängige Basiskorrektur, die der Neufestsetzung eines Ausgleichswerts gleichkommt, erfolgen kann. Es wäre auch kaum verständlich, dass der Gesetzgeber zwar für die Anpassung des Behandlungsbedarfs im § 87a Abs. 4 SGB V klare Vorgabe unter Benennung der zu berücksichtigenden Veränderungen gemacht hat, die "Basiskorrektur" aber ohne gesetzliche Vorgaben völlig den Vertragsparteien überlassen sein sollte. Randnummer 63 Auch aus dem Wortlaut des § 87a Abs. 4 Satz 1 SGB V, wonach "insbesondere Veränderungen" die dann einzeln aufgezählt werden, zu berücksichtigen sind, ergibt sich nicht anderes. Daraus auf die Zulässigkeit einer Basiskorrektur schließen zu wollen, ist in keiner Weise überzeugend. Gerade weil der Gesetzgeber in § 87a Abs. 4 Satz 1 SGB V eine detaillierte Reglung zu den bei der Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs zu berücksichtigenden Änderungen getroffen hat, ergibt sich daraus ohne weiteren Hinweis im Wortlaut, der Systematik oder der Gesetzesbegründung nicht, dass er zugleich für das Jahr 2013 eine davon völlig abweichende Vereinbarung ohne ausdrückliche gesetzliche Grundlage zulassen wollte. Sofern dies dem Willen des Gesetzgebers entsprochen hätte, hätte es nahe gelegen, dies in das Gesetz aufzunehmen. Selbst wenn ein solcher Wille beim Gesetzgeber vorhanden gewesen sein sollte oder wenn er zumindest eine Basiskorrektur für möglich gehalten haben sollte, hat dies jedenfalls keinen Niederschlag im Gesetz gefunden. Inwieweit sich das von der Beigeladenen erstrebte Ziel einer besseren Berücksichtigung der regionalen Morbiditätsstruktur ggf. auf einem anderen gesetzlichen Wege - etwa über § 87a Abs. 3 Satz 2 i.V.m. Abs. 2 Satz 2 SGB V - erreichen lässt, hatte der Senat nicht zu beurteilen, weil der Beklagte sein Entscheidung allein auf § 87a Abs. 4 gestützt hat.
dem Wortlaut der maßgeblichen Fassung des § 87a Abs. 4 Satz 1 SGB V ("insbesondere") können zwar auch andere Veränderungen als die im Gesetz aufgezählten berücksichtigt werden, aber immer nur "aufsetzend" auf den Vorjahreswert. Randnummer 64 An dem Grundsatz der Vorjahresanknüpfung hat sich auch nichts durch die Anfügung des Satzes 4 an die bisherige Fassung des § 87a Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2012 durch das GKV-VStG geändert. Danach können, falls erforderlich, weitere für die ambulante Versorgung relevante Morbiditätskriterien herangezogen werden. Diese Regelung soll
der Begründung zum Gesetzesentwurf die Spielräume der gemeinsamen Selbstverwaltung bei der Gestaltung der Vergütung zusätzlich erhöhen (BT-Drs. 17/6906, S. 64). Dies gilt aber
dem Wortlaut des Abs. 1 Satz 1 und der Systematik des gesamten Abs. 4 des § 87a SGB V nur insoweit, als die Anpassung des Behandlungsbedarfes im Vergleich zum Vorjahr unter Berücksichtigung von relevanten Veränderungskriterien ermöglicht wird. Auch § 87a Abs. 4 Satz 4 SGB V bietet keine Grundlage für eine nicht auf Veränderungen beruhende Basiserhöhung, mit der eine auch schon vor dem Jahre 2009 bestehende, im Vergleich zum Bundesdurchschnitt ungünstige Morbiditätsstruktur berücksichtigt werden soll. Randnummer 65 Die vom Beklagten getroffene Regelung, wonach die Veränderung der Morbiditätsstruktur für 2013 mit einer Erhöhung des Behandlungsbedarfs von 2,6931 % berücksichtigt wird, ist ebenfalls rechtswidrig.
4 Satz 3 SGB V ist die jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gem. § 295 Abs. 1 Satz 2 SGB V einerseits sowie auf der Grundlage demografischer Kriterien (Alter und Geschlecht) anderseits durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom Bewertungsausschuss als Empfehlungen mitgeteilten Raten zu vereinbaren. Der Bewertungsausschuss hatte entsprechend der Beschlussfassung vom 22. Oktober 2012 eine Veränderungsrate auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen in Höhe von 2,6931 % und eine Veränderungsrate auf der Grundlage der demografischen Kriterien in Höhe von 0,7247 % mitgeteilt. Randnummer 66 Dem Gesetz sind keine Kriterien dafür zu entnehmen, was unter einer gewichteten Zusammenfassung zu verstehen ist.
der Begründung im Gesetzesentwurf zur Neufassung des § 87a Abs. 4 SGB V (BT-Drs. 17/6906, S. 63) wird zur Bedeutung des Satzes 3 ausgeführt: "Die konkrete Höhe der Steigerungsrate zur Berücksichtigung der Veränderungen der Morbiditätsstruktur aller Versicherten mit Wohnort im KV-Bezirk und damit die wesentliche Bestimmungsgröße für die Höhe der Gesamtvergütung basierte auf einer regional auszuhandelnden Festlegung einer konkreten zusammenfassenden Gewichtung der als Verhandlungsempfehlungen zur Morbiditätsentwicklung den regionalen Vertragspartners mitgeteilten Raten. Eine Addition der demographischen Rate und der diagnosebezogenen Rate sowie eine Veränderung der einzelnen Raten ist ausgeschlossen." Dies lässt darauf schließen, dass den Vertragsparteien bei der konkreten Festlegung ein großer Verhandlungsspielraum zukommt. Der Begriff der "Gewichtung" meint schon der allgemeinen Wortbedeutung
eine Entscheidung, bei der den zu beachtenden Entscheidungsfaktoren je
den Umständen des Einzelfalls eine unterschiedliche Bedeutung zukommen kann. Die Gewichtung beruht insofern auf einer wertenden Beurteilung, bei der den dafür Zuständigen in der Regel ein Beurteilungsspielraum zuzubilligen ist. Dass
4 Satz 4 SGB V eine "auszuhandelnde Festlegung" erfolgen soll, erweitert die Spielräume der Beteiligten nochmals deutlich. Eine Aushandlung beinhaltet ein auf einen Interessenausgleich gerichtetes gegenseitiges Aufeinanderzugehen, wobei verschiedene Faktoren für das erreichte Ergebnis maßgeblich sein können. Randnummer 67 Vor diesem Hintergrund kann es im konkreten Fall offen bleiben, ob es zwingend rechtswidrig ist, wenn die Vertragsparteien bei der zusammenfassenden Gewichtung im Ergebnis zu einer vollständigen Ausschöpfung der höheren der beiden als "Verhandlungsempfehlung" mitgeteilten Rate kommen. Im konkreten Fall ergibt sich nämlich aus der Begründung der Entscheidung des Beklagten, dass die gebotene Gewichtung überhaupt nicht stattgefunden hat. Der Beklagte hat sinngemäß ausgeführt, dass er die von ihm getroffene Festlegung aufgrund der regionalen Gegebenheiten in Sachsen-Anhalt (Morbidität der Bevölkerung in Sachsen-Anhalt und Höhe der Vergütung je Versicherten) für interessensgerecht und damit geboten hielt. Ein Eingehen auf die Bedeutung der beiden vom Bewertungsausschuss mitgeteilten Werte und eine Bewertung der Beziehung der beiden Werte zueinander im Sinne einer Gewichtung ist nicht zu erkennen. Damit hat der Beklagte nicht einmal versucht, der "jeweils jahresbezogenen Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung" Rechnung zu tragen, sondern hat die Regelung des § 87a Abs. 4 SGB V stattdessen für eine Berichtigung von aus seiner Sicht länger bestehenden Ungleichgewichten benutzt. Die Norm eröffnet aber keine allgemeine Korrekturmöglichkeit einer als zu niedrig oder zu hoch empfundener Vergütung. Umgekehrt blieben zwingende gesetzliche Vorgaben dagegen bei der Entscheidungsfindung unbeachtet; es wurde nicht versucht, die tatsächliche Veränderungsrate wertend festzustellen. Damit hat der Beklagte den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum überschritten (vgl. Urteil des BSG vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 29/02 R - zitiert
juris - Rdnr. 21; siehe zur gerichtlichen Kontrolle eines Gestaltungsspielraums auch BSG, Urteil vom
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.