Krankenversicherung - Hilfsmittel - Versorgung mit Rollstuhlladeboy - Erlöschen der Sachleistungspflicht einer Krankenkasse mit Wechsel des Versicherten zu einer anderen Krankenkasse - keine Leistungs

§ 33Nr. 24 Rd

Nr. 18 m. w. N. – Badeprothese; BSG, Urt. v. 16.09.2004, B 3 KR 20/04 R, BSGE 93,183 =

§ 33Nr. 8, Rd

Nr. 4 m. w. N. - C-leg-Prothese). Randnummer 37 Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen. Im Rahmen dieses sog. mittelbaren Behinderungsausgleichs geht es nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der Gesetzlichen Krankenversicherung ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl. § 1 SGB V, § 6 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. § 5 Nr. 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist daher von der Gesetzlichen Krankenversicherung nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG gehören zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (zum mittelbaren Behinderungsausgleich zuletzt: BSG, Urt. v. 18.05.2011, B 3 KR 7/10 R - Rollstuhl-Bike; Urt. v. 10.03.2011 – B 3 KR 9/10 R – Barcodelesegerät; Urt. v. 07.10.2010, B 3 KR 13/09 R - Scalamobil, jeweils zitiert nach juris). Randnummer 38 Nach diesen Grundsätzen ist im Fall des Klägers der mittelbare Behinderungsausgleich betroffen, weil durch das begehrte Hilfsmittel einer Verladehilfe nicht eine ausgefallene Körperfunktionen – wie zum Beispiel das Gehen – ermöglicht, sondern lediglich die Folgen der körperlichen Beeinträchtigungen des Klägers, insbesondere seines eingeschränkten Geh- und Stehvermögens, ausgeglichen werden sollen. Der Kläger will mit Hilfe der Verladehilfe (weiterhin) seinen PKW nutzen können. Damit ist letztlich das Grundbedürfnis auf Erschließung eines körperlichen Freiraums betroffen. Randnummer 39 Dieses Grundbedürfnis umfasst nach der Rechtsprechung des BSG die Bewegungsmöglichkeit in der eigenen Wohnung und dem umliegenden Nahbereich, mit einer Reichweite, die ein Nichtbehinderter üblicherweise zu Fuß zurücklegt und vom behinderten Menschen mithilfe eines von ihm selbst betriebenen Aktivrollstuhls erreicht werden kann (vgl. hierzu BSG, Urt. v. 18.05.2011 – B 3 KR 7/10 R – Rollstuhl-Bike; BSG, Urt. V. 07.10.2010 – B 3 KR 13/09 R – Scalamobil, jeweils zitiert nach juris). Die Besonderheiten des jeweiligen Wohnortes eines Versicherten bleiben dabei unberücksichtigt, da die Bestimmung des Nahbereichs nach abstrakt objektiven Kriterien erfolgt, die für alle Versicherten gleich sind. Eine bestimmte Mindestwegstrecke oder Entfernungsobergrenze hat die Rechtsprechung zur näheren Abgrenzung des Nahbereichs nicht festgelegt. Sie hat den Nahbereich lediglich beispielhaft im Sinne der Fähigkeit konkretisiert, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (so mit ausführlicher Begründung zuletzt BSG, Urt. v. 18.05.2011 – B 3 KR 7/10 R – Rollstuhl-Bike, zitiert nach juris). Dazu müssen nicht Wegstrecken erschlossen werden können, die von Radfahrern, Joggern oder Wanderern bewältigt werden, allerdings reicht die Fähigkeit, eine Wegstrecke von 100 m bzw. 200 m zurückzulegen, nicht aus (BSG, Urt. v. 16.09.1999 – B 3 KR 8/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 31 S. 186 - Rollstuhl-Bike II; BSG, Urt. v. 21.11.2002 – B 3 KR 8/02 R RdNr. 16 – Therapie-Tandem IV, zitiert nach juris; BSG, Urt. v. 24.05.2006 – B 3 KR 16/05 R –

§ 33Nr. 12 Rd

Nr. 15 f. – Liegedreirad). Randnummer 40 Der mit einem Rollstuhl, einer Ganzbein- und einer Knieorthese versorgte Kläger ist damit in der Lage, sich innerhalb der eigenen Wohnung und im umliegenden Nahbereich hinreichend zu bewegen. Die Nutzung seines Kraftfahrzeugs ist dafür nicht erforderlich. Es ist nicht ersichtlich, dass er in der Nutzung der ihm gewährten Hilfsmittel eingeschränkt sein könnte, indem er etwa nicht in der Lage wäre, kurze Spaziergänge zu machen oder die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung anfallenden Alltagsgeschäfte zu erledigen. Auf die örtlichen Besonderheiten kommt es dabei nicht an. Es ist daher nicht zu berücksichtigen, dass der Kläger aufgrund der ländlichen Struktur seines Wohnortes gelegentlich den Nahbereich verlassen und längere Strecken zurücklegen muss, um Ärzte, Therapeuten, Behörden, Geschäfte u. ä. zu erreichen, die mit einem Rollstuhl nicht zu bewältigen sind. Randnummer 41 Allerdings können im Einzelfall bei Vorliegen besonderer qualitativer Momente von der Krankenkasse auch Hilfsmittel zu gewähren sein, die dem Versicherten eine über den Nahbereich hinausgehende Mobilität ermöglichen. Solche besonderen qualitativen Momente liegen z. B. vor, wenn der Nahbereich ohne das begehrte Hilfsmittel nicht in zumutbarer Weise erschlossen werden kann oder wenn eine über den Nahbereich hinausgehende Mobilität zur Wahrnehmung eines anderen Grundbedürfnisses notwendig ist. So ist etwa die Erschließung des Nahbereichs ohne das begehrte Hilfsmittel unzumutbar, wenn Wegstrecken im Nahbereich nur unter Schmerzen oder nur unter Inanspruchnahme fremder Hilfe bewältigt werden können (BSG, Urt. v. 12.08.2009 – B 3 KR 8/08 R =

§ 33Nr. 27 Rd

Nr. 24 – Elektrorollstuhl) oder wenn die hierfür benötigte Zeitspanne erheblich über derjenigen liegt, die ein nicht behinderter Mensch für die Bewältigung entsprechender Strecken zu Fuß benötigt. Andere Grundbedürfnisse, die eine über den Nahbereich hinausgehende Mobilität erfordern, sind vom BSG in der Integration von Kindern und Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger (BSG, Urt. v. 10.11.2005 – B 3 KR 31/04 R =

§ 33Nr. 10 Rd

Nr. 16 – Reha-Kinderwagen; BSG, Urt. v. 23.07.2002 – B 3 KR 3/02 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 46 – Therapiedreirad; BSG, Urt. v. 16.04.1998 – B 3 KR 9/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 27 – Rollstuhl-Bike I) sowie in der Erreichbarkeit von Ärzten und Therapeuten bei Bestehen einer besonderen gesundheitlichen Situation (BSG, Urt. v. 16.09.2004 – B 3 KR 19/03 R = BSGE 93, 176 =

§ 33Nr. 7, Rd

Nr. 13 ff. – schwenkbarer Autositz II) gesehen worden. Entscheidend sind die jeweiligen Umstände des Einzelfalls. Randnummer 42 Im Falle des Klägers liegen solche qualitativen Momente, die das von ihm begehrte "Mehr" an Mobilität erfordern könnten, nicht vor. Insbesondere kann er den Nahbereich in zumutbarer Weise und nicht nur unter Schmerzen oder unter Inanspruchnahme fremder Hilfe bewältigen. Zudem wäre in einem solchen Fall zunächst die Gewährung anderer Hilfsmittel zur Erschließung des Nahbereichs und nicht ein Hilfsmittel zur Nutzung eines Kraftfahrzeugs zu erwägen. Eine über den Nahbereich hinausgehende Mobilität ist beim Kläger auch nicht zur Wahrnehmung eines anderen Grundbedürfnisses notwendig. Die Erreichbarkeit von Ärzten und Therapeuten wird seitens der Beklagten zu 2 durch die Fahrkostenübernahme sichergestellt. In diesem Rahmen werden - soweit erforderlich - auch Kosten für Fahrdienste bzw. Taxen übernommen. Randnummer 43

1. b)Der Leistungsumfang, den die Gesetzliche Krankenversicherung als Rehabilitationsträger nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX) in Bezug auf Hilfsmittel schuldet, geht nicht über die oben beschriebene Leistungspflicht der Beklagten zu 2 hinaus. Randnummer 44 Nach § 31 Abs. 1 SGB IX umfassen Hilfsmittel (Körperersatzstücke sowie orthopädische und andere Hilfsmittel) nach § 26 Abs. 2 Nr. 6 die Hilfen, die von den Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können und unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls erforderlich sind, um Randnummer 45 1. einer drohenden Behinderung vorzubeugen, Randnummer 46 2. den Erfolg einer Heilbehandlung zu sichern oder Randnummer 47 3. eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen, soweit sie nicht allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind. Der Anspruch umfasst nach seinem Absatz 2 Satz 1 auch die notwendige Änderung, Instandhaltung, Ersatzbeschaffung sowie die Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel. Randnummer 48 Damit hat der Gesetzgeber ersichtlich an den Wortlaut der Vorschrift des § 33 SGB V und die dazu ergangene Rechtsprechung angeknüpft. Nach § 7 Satz 2 SGB IX richten sich die Zuständigkeit und die Voraussetzungen für die Leistungen zur Teilhabe nach den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen. Daher regeln die Vorschriften des SGB IX insbesondere Umgang und Ausführung von Leistungsansprüchen, ohne neue Ansprüche zu begründen (vgl. Welti in HK-SGB IX, 3. Aufl. 2010, § 7 Rn. 13). Aus dem Wortlaut der Regelung des § 31 Abs. 1 SGB IX wird deutlich, dass auch der Anspruchsumfang nicht über das hinausgeht, was die Gesetzliche Krankenversicherung ihren Versicherten nach § 33 Abs. 1 SGB V schuldet. Randnummer 49 3. Keine der Beklagten ist im Rahmen des § 14 SGB IX als zuerst angegangener Rehabilitationsträger wegen unterlassener oder verspäteter Weiterleitung des Antrags nach § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX für die Erbringung der Leistung zuständig geworden. Denn das würde voraussetzen, dass für die Erbringung der Leistung ein anderer Rehabilitationsträger zuständig ist. Das ist aber nicht der Fall. Randnummer 50
2. a)Leistungen des Trägers der Unfallversicherung kommen nicht in Betracht. Der Kläger begehrt den Ladeboy, um seinen Rollstuhl in den PKW verladen zu können. Auf seinen Rollstuhl ist er jedoch nicht unfallbedingt angewiesen, weshalb dieser – und die ggf. für dessen Transport erforderlichen weiteren Hilfsmittel – nicht vom Unfallversicherungsträger, sondern allenfalls von der Krankenversicherung zu gewähren sind. Durch den Arbeitsunfall im Jahr 1994 ist es zu Verletzungen im Bereich des rechten Beins gekommen, während die Orthese im Bereich des linken Beines unabhängig vom Arbeitsunfall und erst später erforderlich geworden ist. Dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig und es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die Einschränkungen im Bereich des linken Beines ebenfalls auf den Arbeitsunfall zurückzuführen sein könnten. Insbesondere ist es durch die rechtsseitigen Unfallfolgen nicht zu einer Überlastung im Bereich des linken Beins gekommen. Hierzu nimmt der Senat Bezug auf die Ausführungen im Urteil des 6. Senats vom 23. März 2011 ( L 6 U 92/07 , vgl. Bl 5203 ff. der beigezogenen Akten des Unfallversicherungsträgers), nach denen auch ein mittelbarer Unfallzusammenhang der Beeinträchtigungen des Klägers am linken Bein nicht hinreichend wahrscheinlich ist. Diese Feststellungen macht sich der Senat zu eigen. Randnummer 51 Aus diesem Grund hat die Beklagte zu 2 für alle Leistungen aufzukommen, die mit den Einschränkungen im Bereich des linken Beins im Zusammenhang stehen, während der Unfallversicherungsträger für die Versorgung des Klägers im Zusammenhang mit den Schäden an seinem rechten Bein zuständig ist. Die Nutzung eines Rollstuhls ist für den Kläger erst erforderlich geworden, nachdem die unabhängigen Funktionseinschränkungen an seinem linken Bein zu den Unfallfolgen hinzutraten. Ein solcher sog. "Nachschaden" steht nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts außerhalb der Kausalität vom schädigenden Ereignis und dem Gesundheitsschaden. Ein nachfolgender unfallunabhängiger weiterer Schaden kann den Unfallschaden nicht verschlimmern (vgl. hierzu BSG, Urt. v. 25.04.1961 – 11 RV 1340/60 = BSGE 14, 176; BSG, Urt. v. 19.06.1962 – 11 RV 1188/60 = BSGE 17, 114, 116 f.; BSG, Urt. v. 01.04.1981 – 9 RV 33/80, zitiert nach juris sowie Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 8. Aufl. 2009, S. 301 ff., mit weiteren Nachweisen). Randnummer 52
3. b)Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf Versorgung mit dem begehrten Rollstuhlladeboy bzw. Rollstuhllift als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben oder zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben begehrt der Kläger nicht. Die für Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zuständigen Rehabilitationsträger (§ 6 Abs. 1 SGB IX in Verbindung mit § 5 Nr. 4 SGB IX) haben die Leistungsberechtigten im Rahmen ihres nach § 7 Satz 2 SGB IX jeweils maßgebenden Leistungsrechts mit Hilfsmitteln zu versorgen, wenn sie im Sinne von § 55 Abs. 1 SGB IX die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ermöglichen oder sichern oder soweit wie möglich unabhängig von Pflege machen und diese nicht nach den Kapiteln 4 bis 6 des SGB IX erbracht werden, das Hilfsmittel also insbesondere kein Gegenstand der medizinischen Rehabilitation ist (§ 55 Abs. 2 Nr. 1 SGB IX). Danach kann im Rahmen der Eingliederungshilfe und nach Maßgabe der weiteren sozialhilferechtlichen Leistungsvoraussetzungen nach §§ 53 Abs. 1, 54 Abs. 1 Satz 1 SGB XII in Verbindung mit § 55 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 SGB IX auf der Grundlage von § 9 Abs. 2 Nr. 11 der Verordnung nach § 60 SGB XII (Eingliederungshilfeverordnung, hier in der Fassung von Art. 13 des Gesetzes zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch vom 27.12.2003, BGBl. I S. 3022) insbesondere eine Leistungspflicht des zuständigen Sozialhilfeträgers für besondere Bedienungseinrichtungen und Zusatzgeräte für Kraftfahrzeuge in Betracht kommen, soweit der behinderte Mensch wegen Art und Schwere seiner Behinderung auf ein Kraftfahrzeug angewiesen ist. Randnummer 53 Der Kläger hat dargelegt, dass er insbesondere zum Aufsuchen von Ärzten und Therapeuten und zur Erledigung von Alltagsgeschäften auf ein Kraftfahrzeug angewiesen sei. Einen ausgleichsbedürftigen und ausgleichsfähigen Mangel in Bezug auf die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft hat er weder dargelegt noch ist ein solcher Mangel ersichtlich. Denn der Kläger kann mit den ihm zur Verfügung stehenden Hilfsmitteln jedenfalls den Nahbereich hinreichend erschließen. Für einen Mangel der Begegnung und des Umgangs mit nichtbehinderten Menschen liegen daher keine Anhaltspunkte vor, zumal der Kläger mit seiner Ehefrau in häuslicher Gemeinschaft lebt. Der Kläger hat auch keine anderen konkret fassbaren Anlässe – wie beispielsweise den Besuch von Veranstaltungen oder Einrichtungen, die der Geselligkeit, der Unterhaltung oder kulturellen Zwecken dienen – aufgezeigt, die einen mindestens nicht auf Einzelfälle beschränkten Bedarf für die begehrte Ladehilfe zum Ausgleich von behinderungsbedingten Nachteilen bei der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft begründen könnten. Bei dieser Sachlage bestand für den Senat kein Anlass für weitere Ermittlungen (vgl. BSG, Urt. v. 25.06.2009 – B 3 KR 4/08 R, zitiert nach juris). Randnummer 54 4. Die Beiladung des zuständigen Unfallversicherungsträgers oder eines Trägers der Sozialhilfe war daher weder im Sinne einer echten oder unechten Beiladung nach § 75 Abs. 2 SGG notwendig noch werden durch die Entscheidung berechtigte Interessen der genannten Träger im Sinne einer einfachen Beiladung nach § 75 Abs. 1 SGG berührt. Randnummer 55 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Randnummer 56 Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 SGG).