Obsah (7)

§ 39§ 116b§ 27§ 13§ 33§ 31§ 135

Krankenversicherung - neue Behandlungsmethode - kein Anspruch auf Behandlung eines Prostatakarzinoms mit einer Protonentherapie - Nichtvorliegen eines Ausnahmefalls des Systemversagens angesichts des

§ 39Nr.

8; Urteil vom

1. März 2004 – B 3 KR 4/03 R – BSGE 92, 223). Da sich der Kläger während seiner Behandlung nicht zeitlich ununterbrochen in einem Krankenhaus aufgehalten hat, sondern nur zu den jeweiligen Behandlungsterminen im R. erscheinen musste, liegt keine vollstationäre Versorgung vor. Randnummer 30 Auch eine teilstationäre Behandlung des Klägers fand nicht statt. Die als "teilstationäre Krankenhausbehandlung" deklarierte Rechnung vom
2. Juli 2011 stammt zwar von der Chirurgischen Klinik Dr. R., einem – im Gegensatz zum R. – nach § 108 Nr. 2 SGB V zugelassenen Krankenhaus. Der Kläger wurde von dieser Klinik aber nicht (teil-)stationär aufgenommen. Eine teilstationäre Behandlung unterscheidet sich von der vollstationären und ambulanten Krankenhausbehandlung im Wesentlichen durch eine regelmäßige, aber nicht durchgehende Anwesenheit des Patienten im Krankenhaus. Dessen medizinisch-organisatorische Infrastruktur wird gebraucht, ohne dass eine ununterbrochene Anwesenheit des Patienten nötig ist. Üblicherweise wird die teilstationäre Behandlung durch eine zeitliche Beschränkung auf den Tag (Tagesklinik) oder die Nacht (Nachtklinik) gekennzeichnet. Ihre Hauptanwendungsbereiche sind die psychiatrische Behandlung, die Versorgung von Dialysepatienten sowie die Behandlung krankhafter Schlafstörungen (BSG, Urteile vom
3. Februar 2007 und
4. März 2004, siehe zuvor). Diesen Erfordernissen entspricht die vom R. durchgeführte Protonentherapie nicht. Wie aus dessen Internetauftritt ersichtlich (http://www.rptc.de/de/das-center.html), kommen die Patienten erst unmittelbar vor den Bestrahlungsterminen in das Zentrum, wo ihnen ein Behandlungsraum zugewiesen wird. Nach kurzer Bestrahlungszeit ist die Behandlung für den betreffenden Tag beendet und die Patienten können den Rest des Tages frei gestalten. Sie können im Gästehaus des R. übernachten oder sich – wie der Kläger – eine anderweitige Unterkunft suchen. Randnummer 31 Ebenso sind die Voraussetzungen einer ambulanten Krankenhausbehandlung vorliegend nicht erfüllt. Nach dem – hier allein in Betracht kommenden – § 116b Abs. 2 Satz 1 SGB V in der vom
5. April 2007 bis
6. Dezember 2011 geltenden Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom
7. März 2007 (BGBl. I, 378) war ein zugelassenes Krankenhaus zur ambulanten Behandlung der in dem Katalog nach Absatz 3 und 4 genannten hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen berechtigt, wenn und soweit es im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes auf Antrag des Krankenhausträgers unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation dazu bestimmt worden ist. Dies war jedenfalls bezogen auf das R. nicht der Fall. Abgesehen davon wäre für einen Leistungsanspruch auch insoweit erforderlich, dass der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit der begehrten Behandlung belegt sind (BSG, Urteil vom
8. März 2007 – B 1 KR 25/06 R –

§ 116bNr.

1), was hier – noch – offen bleiben kann. Randnummer 32 Ein Anspruch des Klägers auf Bestrahlung mit Protonen ergibt sich schließlich auch nicht aus dem Rahmenvertrag vom

1. Februar
2. Zwar war nach § 116b Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 erster Spiegelstrich SGB V die Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen zulässiger Vertragsgegenstand. Ein entsprechender Vertrag hat zwischen der Beklagten und der Chirurgischen Klinik Dr. R. bzw. dem R. im maßgeblichen Zeitraum aber nicht bestanden. Der auf Grundlage von § 116b Abs. 2 Satz 1 SGB V in seiner vom
3. Januar 2004 bis
4. März 2007 geltenden Fassung geschlossene Rahmenvertrag vom
5. Februar 2005 wurde von der Chirurgischen Klinik Dr. R. sowie der P. als Trägerin des R. mit dem BKK Landesverband B. geschlossen, dem die Beklagte nicht angehörte. Im Behandlungszeitpunkt war der Kläger auch nicht Mitglied der zum BKK Landesverband B. gehörenden BKK Gesundheit, sondern der DAK. Diese und die BKK Gesundheit fusionierten nach Abschluss der Protonentherapie zum
6. Januar 2012 zwar zur Beklagten, die gemäß § 144 Abs. 4 Satz 2 SGB V als Rechtsnachfolgerin für die im Fusionszeitpunkt bestehenden Ansprüche gegen eine dieser Kassen haftet. Da der Kläger im Behandlungszeitpunkt aber kein Mitglied einer der am Rahmenvertrag beteiligten Kassen war, kann er aus ihm keinen Anspruch herleiten. Randnummer 33 Selbst wenn jedoch von einer Anwendbarkeit des Rahmenvertrages zugunsten des Klägers ausgegangen würde, ergäbe sich hieraus für ihn kein Anspruch gegenüber der Beklagten. Dabei kann offen bleiben, ob beim Kläger die in den §§ 3 und 4 Abs. 1 bis 5 des Rahmenvertrages aufgeführten Kriterien zur Durchführung der Protonentherapie erfüllt waren oder – falls nicht – Behandlungsvoraussetzung gemäß § 4 Abs. 5 Satz 1 des Rahmenvertrages eine vom MDK bestätigte Notwendigkeit der Protonentherapie war, an der es hier mangelt. Denn die Inanspruchnahme der Leistung setzt nach § 1 Abs. 1 Satz 1 des Rahmenvertrages eine vertragsärztliche Überweisung/Einweisung des Versicherten in die Chirurgische Klinik Dr. R. voraus, die vorliegend jedenfalls fehlt. Wie Dr. L. bestätigt hat, hat nicht er den Kläger in diese Klinik eingewiesen, sondern dieser selbst den Kontakt zum R. hergestellt. Das hat der Kläger im Rahmen der mündlichen Verhandlung nochmals bestätigt. Randnummer 34
7. Die Beklagte war gegenüber dem Kläger auch nicht zur Gewährung einer Protonentherapie als ambulante vertragsärztliche Leistung verpflichtet. Randnummer 35 Zwar hat der Kläger wegen seines Prostatakarzinoms Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Zu deren Erfüllung bedienen sich die Krankenkassen zugelassener Leistungserbringer, von denen die Versicherten die Leistungen als Dienst- und Sachleistungen (§ 2 Abs. 2 SGB V) erhalten. Auf ihre Inanspruchnahme beschränkt sich der entsprechende Leistungsanspruch der Versicherten (vgl. §§ 76 Abs. 1, 95 SGB V). Von nicht zugelassenen Ärzten des R. konnte sich der Kläger demnach nicht auf Kosten der Beklagten behandeln lassen (vgl. BSG, Urteil vom
8. September 2000 – B 1 KR 5/99 R – SozR 3-2500 § 13 Nr. 22). Randnummer 36 Unabhängig hiervon muss die Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V notwendig sein. Der Versicherte kann danach grundsätzlich nur solche Behandlungen beanspruchen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind, deren Qualität und Wirksamkeit dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und die den medizinischen Fortschritt berücksichtigen (Wirtschaftlichkeits- und Wissenschaftlichkeitsgebot der §§ 2 Abs. 1 Sätze 1 und 3, 12 Abs. 1 SGB V). Hieran fehlt es hinsichtlich der Protonenbestrahlung. Allein der Umstand, dass sie nach den von Dr. L. bestätigten Angaben des Klägers positiv verlaufen ist und die Ärzte der Chirurgischen Klinik Dr. R. bzw. des R. sie befürwortet hatten, reicht insoweit nicht aus (vgl. BSG, Urteil vom
9. November 2006 – B 1 KR 24/06 R – BSGE 97, 190). Randnummer 37 Eine ambulante Protonentherapie gehört deshalb nicht zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung, weil der GBA diese Behandlungsform bei der Indikation Prostatakarzinom nicht positiv empfohlen hat, kein Ausnahmefall vorliegt, in dem dies entbehrlich ist (nachfolgend unter a]), und auch die Voraussetzungen einer ausnahmsweisen Leistungsgewährung bei notstandsähnlichen Situationen nicht erfüllt sind (hierzu unter b]). Randnummer 38 a] Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen zulasten der gesetzlichen Krankenkassen im Bereich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 SGB V nur dann erbracht werden, wenn der GBA hierzu in Richtlinien eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen abgegeben hat (BSG, Urteil vom
10. April 2006 – B 1 KR 12/05 R –

§ 27SGB V Nr.

8). Darf der Vertragsarzt eine Behandlungsmethode nicht als Kassenleistung abrechnen, weil sie nach den Richtlinien des GBA ausgeschlossen oder von diesem nicht empfohlen ist, gehört sie auch nicht zur Krankenbehandlung gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V, die Versicherte beanspruchen bzw. für die sie sekundär Kostenerstattung verlangen können (BSG, Urteil vom

1. November 2006 – B 1 KR 24/06 R – BSGE 97, 190). Im Sinne von § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V "neu" ist eine Behandlungsmethode dann, wenn sie – wie hier die Protonentherapie – zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab vertragsärztlicher Leistungen enthalten ist (vgl. BSG, Urteil vom
2. September 2006 – B 1 KR 3/06 R –

§ 27SGB V Nr.

10; Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KR 11/08 R –

§ 13Nr.

19). Da für die Protonentherapie des Prostatakarzinoms keine Empfehlung des GBA vorliegt, ist sie grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies wird letztlich auch vom Kläger nicht in Abrede gestellt. Dass durch die Protonenbehandlung eine Besserung erzielt werden konnte, ist für die Beurteilung des rechtlichen Anspruchs dagegen unerheblich. Denn der Gesetzgeber hat es dem GBA übertragen, über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und deren Erbringung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen zu befinden. Randnummer 39 Eine Situation, in der es ausnahmsweise keiner derartigen Empfehlung bedarf, liegt nicht vor. Für einen Seltenheitsfall (vgl. hierzu BSG, Urteil vom

1. Februar 2008 – B 1 KR 16/07 R – BSGE 100, 103; Urteil vom
2. Oktober 2004 – B 1 KR 27/02 R – BSGE 93, 236) ist bei einem (Zustand nach) Prostatakarzinom nichts ersichtlich oder vorgetragen. Randnummer 40 Auch der Ausnahmefall eines Systemversagens (vgl. hierzu BSG, Urteil vom
3. März 2007 – B 1 KR 30/06 R – SGb 2007, 287; Urteil vom
4. November 2006 – B 1 KR 24/06 R – BSGE 97, 190) ist nicht gegeben. Danach kommt eine Leistungspflicht der Krankenkasse ungeachtet des in § 135 Abs. 1 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt ausnahmsweise dann in Betracht, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf beruht, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. Beides ist in Bezug auf die Protonentherapie beim Prostatakarzinom nicht der Fall. Zunächst hat der GBA sich ausführlich mit dieser Thematik beschäftigt (vgl. "Protonentherapie – Indikation: Prostatakarzinom, Abschlussbericht des Unterausschusses "Methodenbewertung" vom
5. Mai 2008, abrufbar unter: https://www.g-ba.de /downloads/40-268-739/2008-06-19 Abschluss Protonen-Prostatakarzinom.pdf). Auch der Umstand, dass er das Bewertungsverfahren in Erwartung validerer Ergebnisse zur Wirkung und Nebenwirkung der Protonentherapie bis Ende 2018 ausgesetzt hat (Beschluss vom
6. Juni 2008, BAnz. Nr. 151, S. 3571 vom
7. Oktober 2008), ist sachlich gerechtfertigt. Denn nach dem auf der Auswertung umfangreicher Recherchen beruhenden Abschlussbericht vom
8. Mai 2008 (s.o.) konnte eine Überlegenheit der Protonentherapie gegenüber einer Bestrahlung mit Photonen jedenfalls bislang nicht belegt werden. Insoweit wurden im Übrigen auch die vom Kläger angeführten potentiellen – aber keineswegs zwingenden – Risiken einer konventionellen Bestrahlung in die Prüfung einbezogen. Dabei ließ sich durch die weltweit erhobenen Daten auch hinsichtlich der Nebenwirkungen kein Vorteil der Protonentherapie ausmachen (siehe Abschlussbericht, a.a.O., S. 18, 22 und 23). Diese Feststellungen sind angesichts ihrer Singularität auch nicht durch die anderslautenden Veröffentlichungen des R. widerlegt (siehe Vierter Jahresbericht von Juni 2013, S. 76, abrufbar unter: http://www.rptc.de/fileadmin/userupload/rptc/Jahresberichte/JB4 v11 komplett030613.pdf). Es liegt auf der Hand, dass die Durchführung und Auswertung wissenschaftlicher Studien, die auch mittel- und längerfristige Folgen der zu bewertenden Methode berücksichtigen müssen, noch Jahre andauern kann. Mangels hinreichender Evidenz der vorhandenen Studien liegen damit derzeit die inhaltlichen Voraussetzungen für die Anerkennung der Behandlungsmethode nicht vor. Dass die Protonentherapie nicht den Anforderungen des Wissenschaftlichkeitsgebots im Sinne des aktuell herrschenden Erkenntnisstandes genügt (vgl. hierzu BSG, Urteil vom
9. März 2012 – B 3 KR 2/11 R –

§ 33Nr.

8), kommt im Übrigen auch durch ihre fehlende Empfehlung in der – bis zum

1. September 2016 gültigen – S3-Leitlinie zum Ausdruck (siehe a.a.O., S. 137 und 156). Hierauf hat Dr. L. zutreffend hingewiesen. Randnummer 41 b] Ein Leistungsanspruch ergibt sich für den Kläger auch nicht entsprechend der – nunmehr mit Wirkung vom
2. Januar 2012 in § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V kodifizierten – Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) zum Vorliegen einer notstandsähnlichen Krankheitssituation, in der mit hoher Wahrscheinlichkeit der Verlust des Lebens, eines wichtigen Organs bzw. einer herausgehobenen Körperfunktion zu befürchten ist. Danach darf der Versicherte in Fällen, in denen eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende bzw. wertungsmäßig vergleichbare Krankheit vorliegt und eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, nicht von der Gewährung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode ausgeschlossen werden, wenn diese eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bietet (BVerfG, Beschluss vom
3. Dezember 2005 – 1 BvR 347/98 –

§ 27Nr.

5; BSG, Urteil vom 5. Mai 2009 – B 1 KR 15/08 R –

§ 27Nr.

16). Randnummer 42 Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Das beim Kläger diagnostizierte lymphatisch metastasierte Prostatakarzinom stellt zwar eine potentiell lebensbedrohliche Erkrankung dar. Der Senat geht unter Berücksichtigung der insbesondere durch das MRT vom

1. August 2011 und die Laborbefunde vom
2. April und
3. Juni 2012 gestützten Angaben von Prof. H. und Dr. L. zur Rückbildung der Lymphknotenmetastasierung sowie des PSA-Rückgangs vorliegend auch von einer positiven Einwirkung der Protonentherapie auf den Krankheitsverlauf aus. Randnummer 43 Zur Behandlung eines metastasierenden Prostatakarzinoms bestehen aber allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende und auch vertretbare Behandlungsmethoden, die dem Anspruch auf Leistung einer Protonentherapie ausschließen (vgl. hierzu BVerfG, Beschluss vom
4. Juni 2008 – 1 BvR 1665/07 –

§ 31Nr. 17; Beschluss vom 2. Februar 2006 – 1 Bv

R 2678/05 –

§ 135Nr.

7). Dies wird auch vom Kläger nicht in Abrede gestellt. Sein Argument, diese seien nicht so wirksam bzw. wiesen stärkere Nebenwirkungen auf (was mangels valider Studienlage derzeit noch nicht abschließend beurteilt werden kann), überzeugt nicht. Es findet in der Rechtsprechung des BVerfG keine Grundlage und wird den Besonderheiten des Vorgehens bei einer (fast) ausweglosen Lage nicht gerecht. Randnummer 44 Insoweit folgt der Senat den Gutachten des MDK B. vom

1. April und
2. Mai
3. Hierin haben die Dres. S. und Th. nachvollziehbar dargelegt, dass angesichts der vorliegenden klinischen Situation eines lymphatisch metastasierten Prostatakarzinoms keine medizinische Notwendigkeit einer erneuten Strahlentherapie bestand, sondern aus onkologischer Sicht die auch von Dr. C. empfohlene Intensivierung der Chemotherapie vordringlich war. Dies deckt sich mit der Einschätzung der Klinik für Strahlentherapie des H. Klinikums B. vom
4. März 2011, die Dr. K. unter dem
5. Juni 2012 nochmals ausdrücklich bestätigt hat. Selbst wenn unter Berücksichtigung des angestiegenen PSA-Werts im Rahmen eines Gesamtkonzepts eine begleitende Strahlentherapie als ratsam erschienen wäre, hätte diese intensitätsmoduliert und minimalinvasiv auch mit Photonen erfolgen können. Für konkrete Kontraindikationen liegen hier keine Anhaltspunkte vor. Darauf, dass eine Überlegenheit der Protonentherapie gegenüber einer Bestrahlung mit Photonen – jedenfalls gegenwärtig noch – nicht belegt ist, hat neben den Dres. S. und T. unter dem
6. April 2011 nicht nur Prof. Dr. K. hingewiesen. Vielmehr stimmt das auch mit den Ausführungen im Abschlussbericht vom
7. Mai 2008 (s.o.) überein. Schließlich hat auch Dr. L. in der vorliegenden Situation des Klägers entsprechend der gültigen S3-Leitlinie statt der Protonentherapie eine Chemotherapie empfohlen. Randnummer 45 Scheitert eine Kostenerstattung damit schon aus den vorgenannten Gründen, kann dahinstehen, ob ein solcher Anspruch darüber hinaus auch wegen der nicht den Anforderungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) genügenden Rechnung vom
8. Juli 2011 ausscheidet bzw. diese noch nachträglich spezifiziert werden könnte (vgl. § 12 GOÄ), oder aber ob die vom Kläger vorgelegte Patienteninformation der Chirurgischen Klinik Dr. R. vom
9. Februar 2011 eine ausreichende Risikoaufklärung beinhaltet (vgl. hierzu näher BSG, Urteil vom
10. März 2007 – B 1 KR 25/06 R –

§ 116bNr.

1). Randnummer 46

1. Dem Kläger steht gegenüber der Beklagten auch kein (anteiliger) Kostenerstattungsanspruch in Höhe etwaiger ersparter Aufwendungen zu. Ob die Beklagte durch die vom Kläger selbst beschaffte Behandlung Kosten für Sach- und Dienstleistungen erspart hat, die sie andernfalls zur Behandlung des Prostatakarzinoms hätte erbringen müssen, ist unerheblich. Ein Kostenerstattungsanspruch besteht nämlich nicht schon deshalb, weil die Krankenkasse dadurch, dass der Versicherte Leistungen außerhalb des Leistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen hat, vermeintliche Aufwendungen anderer Art erspart. Denn ansonsten könnte die krankenversicherungsrechtliche Beschränkung auf bestimmte Formen der Leistungserbringung letztlich durch den Anspruch auf (teilweise) Kostenerstattung ohne weiteres durchbrochen und der primäre Sachleistungsanspruch ausgehöhlt werden (vgl. BSG, Beschluss vom
2. Juli 2004 – B 1 KR 30/04 B – juris). Randnummer 47 Nach alledem konnte die Berufung keinen Erfolg haben. Randnummer 48 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Randnummer 49 Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor, da die Entscheidung auf gesicherter Rechtslage und tatsächlicher Einzelfallbewertung beruht, ohne dass der Senat von einem der in dieser Norm bezeichneten Gerichte abweicht.