Gesetzliche Unfallversicherung - Berufskrankheit gem BKV Anl 1 Nr 2103 - arbeitstechnische Voraussetzung - Exposition - gefährdende Tätigkeit - haftungsbegründende Kausalität - Nachweis - Befallsmuste

§ 9Nr.

14, Rn. 22. f.). Das BSG hat insofern unter Verweis auf ältere Entscheidungen (27.06.2006 - B 2 U 20/04 R,

§ 9Nr. 7, Rn. 19; 30.10.2007 - B 2 U 4/06 R, Soz

R 4-5671 Anl. 1 Nr. 2108 Nr. 5) ausgeführt, dass der Wert einer Mindestdosis so niedrig bemessen sein muss, dass bei seiner Unterschreitung auch in besonders gelagerten Fällen ein rechtlich relevanter Kausalzusammenhang ohne weitere medizinische Untersuchung ausgeschlossen ist. Andererseits ist zu beachten, dass beim Überschreiten einer Mindestdosis die haftungsbegründende Kausalität nicht automatisch zu bejahen ist, weil die Art und das Ausmaß der Einwirkungen nur ein Kriterium zur Beurteilung dieses Ursachenzusammenhangs ist. Dosiswerte haben vielmehr die Funktion, Größenordnungen oder Orientierungswerte anzugeben, aus denen Rückschlüsse auf die Verursachung der Erkrankung durch Einwirkungen möglich sind, weil bei Dosis-Wirkungs-Beziehungen höhere Einwirkungen eher für und niedrigere eher gegen einen Ursachenzusammenhang sprechen. Auch in der Literatur (Schönberger/Mehrtens/Valentin, a.a.O., S.1170) wird mittlerweile davon ausgegangen, dass zweijährige Druckluftarbeit zur Bejahung eines Kausalzusammenhangs zwischen dieser Tätigkeit und der Erkrankung nicht erforderlich ist. Vielmehr steht die Bedeutung der arbeitstechnischen Voraussetzung im Vordergrund, eine Abgrenzung beruflicher Einflüsse, die eine Überschreitung der Grenze von anlagebedingten Bindegewebsschwächen zu einem klinischen Krankheitsbild bewirken, von nicht wesentlichen Einflüssen zu ermöglichen. Randnummer 44 Die von Dupuis/Hartung/Konietzko sowie Dupuis/Hartung (a.a.O.) hinsichtlich einer Gesamt-exposition aufgestellte Mindestgrenze von 2500 Stunden hat der Kläger deutlich erfüllt und bereits mit seiner Tätigkeit in D. und L. überschritten. Hierbei ist berücksichtigt, dass der Kläger die Beweislast für eine entsprechende Exposition trägt. Grundsätzlich ist die Exposition im Vollbeweis zu belegen, d. h. es dürfen keine Zweifel an einer entsprechenden Belastung einschließlich des Umfangs bestehen. Allerdings ist hier auch der Beweisnot des Klägers Rechnung zu tragen; unter Umständen können sogar plausible eigene Darlegungen genügen. Randnummer 45 Nach den Angaben des Klägers zu Beginn des Verwaltungsverfahrens hat er in der Zeit vom

1. September 1962 bis
2. März 1963 ca. 18 Stunden pro Woche mit Presslufthämmern gearbeitet. Demgegenüber geht der Präventionsdienst in den Stellungnahmen vom
3. Januar 2015 und
4. September 2015 davon aus, dass es "immer wieder" Wochen mit 10 Stunden belastender Tätigkeit gab, woraus sich für solche Wochen auch notwendig eine regelmäßig mehr als einstündige tägliche Belastung errechnet. Denn der Bezug auf Wochen ist nur dadurch sinnvoll, dass die Tätigkeit nicht an einzelnen Tagen mit extremer Exposition bei einem ansonsten expositionsfreien Wochenrest stattgefunden hat. Allerdings bleibt unklar, wie häufig solche Wochen anfielen. Dem Senat ist allerdings nicht deutlich, wie es zu der Verringerung und Relativierung der Angaben des Klägers in den arbeitstechnischen Stellungnahmen der Beklagten gekommen ist. Dies gilt umso mehr, als die differenzierteren Angaben des Klägers durch die Stellungnahme vom
5. April 2006 über die gesamte Maurertätigkeit bis August 1971 auf das genannte Maß vereinheitlicht worden sind. Auch geht der Präventionsdienst der Beigeladenen in seiner Stellungnahme vom
6. Januar 2010 von einem Umgang mit Vibrationswerkzeugen über 8 – 18 Stunden pro Woche aus. Für den Zeitraum vom
7. September 1962 bis
8. März 1963 erscheint dies nachvollziehbar. Randnummer 46 Die Angaben des Zeugen W. beruhen – soweit sie diesen Zeitraum zum Gegenstand haben – ersichtlich auf einem Irrtum, da sie sachlich die spätere Tätigkeit in D. wiedergeben. Randnummer 47 Für die Zeit der Tätigkeit in D. hält der Senat eine Exposition von rund 7 Stunden an 275 Arbeitstagen (nach Abzug der im Sozialversicherungsausweis eingetragenen Arbeitsunfähigkeitszeiten, der verbleibenden Sonntage bei einer Sechs-Tage-Woche und von Feiertagen, verbleiben zusammen rd. 1900 Stunden) für erwiesen. Die Angabe des Klägers, er habe vom
9. Januar 1965 – ausweislich des Sozialversicherungsausweises Beginn seiner Tätigkeit beim VE Bau- und Montagekombinat Chemie – bis zum Jahresende 1965 nahezu arbeitstäglich und vollschichtig Stemmarbeiten mit einem Abbruchhammer ausgeübt, steht zur Überzeugung des Gerichts fest, die sich daraus ergebende Gefährdung durch die Stellungnahmen der Beigeladenen ebenfalls. Die Feststellung dieser Belastung stützt sich vorrangig auf die Aussage des Zeugen G. , der als Vorarbeiter die Tätigkeit des Klägers aus im Wesentlichen täglicher Beobachtung kennen muss. Er hat angegeben, bis zum Jahresende habe auf dieser Baustelle die neben den Stemmarbeiten zweite Tätigkeit der Schuttbeseitigung nur eine geringe Rolle gespielt. Diese Einschätzung ist mit einem Verhältnis von 7 täglichen Arbeitsstunden für Stemmarbeiten nach der Einschätzung des Klägers zu eineinhalb weiteren Arbeitsstunden pro Tag für Räumarbeiten schlüssig umgesetzt. Auch der Zeuge M. bestätigt den Vortrag des Klägers und – mittelbar – eine zumindest geringe Rolle der Räumarbeiten, indem er sogar eine ganztägige Stemmarbeit angibt. Die Aussage des Zeugen W. belegt jedenfalls keinen geringeren Einsatz bei Stemmarbeiten, zumal der Zeuge nach eigener Aussage keine deutliche Erinnerung an die Arbeiten mehr hat. Während er sich bezüglich eines Anteils von Stemmen und Räumen auf Befragen nicht mehr konkret festlegen will, folgt auch aus seiner zwanglosen Mitteilung, die Brigade des Klägers habe die Abbruch- und Stemmarbeiten ganz in Handarbeit durchgeführt, ein Übergewicht gegenüber den Räumarbeiten, die "manchmal" angefallen seien. Randnummer 48 Für die nachfolgende Tätigkeit in L. sieht der Senat über einen Zeitraum von 1966 bis 1969 eine Belastung mit 1400 Stunden an Stemmarbeiten als erwiesen an. Dies folgt aus der Angabe des Zeugen G. über einen Zeitraum bis "ca. 1970", offenbar bezogen auf den Zeitraum, in dem der Zeuge der Vorarbeiter des Klägers war. Dies war jedenfalls bis Ende 1969 der Fall; erstmals für das Jahr 1970 ist der Kläger – üblicherweise rückwirkend am Jahresende – selbst als Maurerbrigadier im Sozialversicherungsausweis eingetragen. Soweit der Präventionsdienst der Beklagten hier zwischen einer Zeit von 1966 bis ca. Mitte/Ende 1967 und einer nachfolgenden Zeit bis August 1971 differenziert, hält der Senat dies für unzutreffend. Zwar trifft es zu, dass der Zeuge G. zunächst – vor einer entsprechenden Richtigstellung – von eineinhalb bis zwei Jahren in L. gesprochen hat. Dies erscheint aber falsch. Denn eine andere Tätigkeit als die in L. hat für die Zeit bis 1970 nie in Rede gestanden. Auch war der Kläger während der gesamten Zeit beim Betriebsteil Industriebau L. beschäftigt, wie sich aus seinem Sozialversicherungsausweis ergibt. Zu der fraglichen Zeit habe – so der Zeuge G. – jeder Mitarbeiter etwa 5 Tage im Monat über einen ganzen Tag hinweg Stemmarbeiten verrichtet. Dies führt zu einer Belastung von 50 Tagen im Jahr nach Abzug von Urlaubs- und Krankheitszeiten, wobei sich letztgenannte wiederum aus dem Sozialversicherungsausweis ergeben. Bei einem Ansatz von auch hier 7 Stunden arbeitstäglich errechnet sich die o.a. Gesamtsumme. Randnummer 49 Wegen der weiteren Ansammlung von Expositionsstunden kommt es auf Einzelheiten vor dem genannten Hintergrund nicht mehr an; angesichts des Wegfalls einer Exposition im Zeitraum von August 1971 bis September 1982 und November 1993 bis Dezember 1995 – so der Präventionsdienst der Beigeladenen – sind Expositionen über insgesamt mehr als 28 Jahre mit monatlicher Belastung nachgewiesen. Randnummer 50
10. Die vom Kläger im Rahmen dieser versicherten Tätigkeit durchgeführten Arbeiten mit Druckluftwerkzeugen oder gleichartig wirkenden Geräten sind nach dem insoweit einschlägigen Beweismaßstab als wesentliche (Mit)-Ursache der als BK 2103 geltend gemachten Arthrosen hinreichend wahrscheinlich. Randnummer 51 Hinreichende Wahrscheinlichkeit liegt vor, wenn bei vernünftiger Abwägung aller Umstände mehr für als gegen den geltend gemachten Ursachenzusammenhang spricht und ernste Zweifel ausscheiden. Welche Ursache wesentlich ist und welche nicht, muss aus der Auffassung des praktischen Lebens über die besonderen Beziehungen der Ursache zum Eintritt des Erfolges (hier der Erkrankung) wertend abgeleitet werden. Gesichtspunkte hierfür sind insbesondere die Art und das Ausmaß der versicherten Einwirkung sowie der konkurrierenden Ursachen, der zeitliche Verlauf und die Krankheitsgeschichte unter Berücksichtigung der aktuellen medizinischen Erkenntnisse sowie ergänzend auch der Schutzzweck der Norm (siehe BSG,
11. April 2005 - B 2 U 27/04 R,

§ 8Nr.

15; 9. Mai 2006 - B 2 U 1/05 R,

§ 8Nr.

17). Randnummer 52 Das Gericht folgt dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. S ... Dieses unterscheidet sich hinsichtlich aller medizinischen Erwägungen von dem Gutachten von Prof. Dr. R. und den Stellungnahmen der Beratungsärzte W. und Dr. T. nur insoweit, als ein Krankheitsfortschritt erkennbar wird, der angesichts des Zeitablaufs zwischen den Beurteilungen zu erwarten war. Der Senat hält das Gutachten von Prof. Dr. S. trotz der nicht völlig zutreffenden Erfassung der Exposition für schlüssig. Entgegen der Auffassung der Beklagten legt Prof. Dr. S. seiner Beurteilung von vornherein keine feststehenden Lehrsätze zur erforderlichen Exposition zu Grunde. So betont er in seinem Gutachten und der ergänzenden Stellungnahme, auch ein Orientierungswert zum Ausschluss eines Zusammenhangs bei Unterschreitung einer Stunde arbeitstäglicher Exposition und 2500 Gesamtbelastungsstunden lasse sich aus wissenschaftlicher Sicht nicht festlegen. Dieser Betonung bedarf es nur, weil es dem Sachverständigen offenbar nicht auf seine höhere Einschätzung der konkreten Exposition im Falle des Klägers ankommt. Vielmehr verknüpft er eine "zumindest erhebliche, potentiell schädigende berufliche Belastung" mit der medizinischen Erkenntnis, dass primäre Formen einer Ellenbogengelenksarthrose nicht bekannt sind. Diese Erwägungen sind für das Gericht überzeugend, zumal auch das Gericht Zeiten einer erheblichen Belastung als nachgewiesen erachtet. Randnummer 53 Die lange Zeit zwischen dem Großteil der Exposition und dem Beginn der Erkrankung steht nach Auffassung des Sachverständigen einer Anerkennung nicht entgegen. Zunächst ist der Beginn der Arthrose schwer bestimmbar. Zwar hat der Kläger im Laufe des Verwaltungsverfahrens auf bereits 1970 vorhandene Ellenbogen-/Schulterbeschwerden hingewiesen. Diesbezüglich hat er sogar konkrete Krankheitszeiträume benannt. Diese betreffen aber andere Erkrankungen. Hinweise auf Erkrankungen des Ellenbogens finden sich im Sozial-versicherungsausweis, abgesehen von einem einmaligen Röntgen des Ellenbogens, nicht. Die Ursache der Röntgenaufnahme ist aber nicht erkennbar. Randnummer 54 Eine Ellenbogengelenksarthrose fällt nach der überzeugenden Darstellung von Prof. Dr. S. zunächst nicht durch Schmerzen auf und ist auch nur mit mäßigen Bewegungseinschränkungen verbunden. Im Hinblick auf den großen Bewegungsradius und die Anpassungsfähigkeit der gesamten oberen Extremitäten ist für den Senat mit Prof. Dr. S. nachvollziehbar, dass es bei dieser Erkrankung oftmals erst in der Spätphase zu einer Behandlungsbedürftigkeit kommt. Ein solcher Prozess kann sich nach Prof. Dr. S. über Jahrzehnte kontinuierlich hinziehen. Dies steht in Übereinstimmung mit den Ausführungen von Dr. T ... Im Hinblick darauf, dass schon die erste bekannte Röntgenaufnahme aus dem Jahre 2002 nach ihrem Erstbefund "schwerste" Veränderungen darstellt, ist die beschriebene Entwicklung gerade im Falle des Klägers gut nachvollziehbar. Randnummer 55 Auch das Merkblatt der BK 2103 (a.a.O. S. 8) und der Aufsatz von Dupuis/Hartung/ Konietzko (Arbeitsmedizin/Sozialmedizin/Umweltmedizin 1998, S. 490 ff.) führen aus, dass die arthrotischen Gelenkschäden auch noch nach Aufgabe der gefährdenden Tätigkeit in Erscheinung treten oder sich verschlimmern können (so auch Schönberger/Mehrtens/Valentin, a.a.O., S. 1170). Randnummer 56 Die Kausalität der Belastung als Wirkursache für die Erkrankung ist beim Kläger wahrscheinlich. Denn die bei ihm aufgetretenen Veränderungen geben das Bild wieder, das bei einer Belastungsaufnahme im Sinne der BK 2103 zu erwarten ist. Dies ergibt sich bereits aus dem Gutachten von Prof. Dr. R. vom

1. Juni 2007, der eine Tropfenform des Radiusköpfchens im Ellenbogengelenk und knöcherne Überbrückungen im Bereich der Ellenbeuge als klassische Röntgenzeichen der Vibrationseinwirkung bezeichnet hat. Weiterhin zählen dazu nach seiner Einschätzung die beginnende Arthrose im Acromioclaviculargelenk rechts und die beginnende Arthrose im distalen Radioulnargelenk. Typisch sei auch die vorrangige Betroffenheit des rechten Armes als Andruckarm. Dass diesen Zeichen für die Beurteilung der naturwissenschaftlichen Kausalität Bedeutung zukommt, folgte bereits aus der Stellungnahme des Beratungsarztes W. vom
2. Januar 2006, der die Anfertigung von Röntgenaufnahmen der Schulter- und Handgelenke aus eben diesem Grund für wünschenswert hielt. Bereits dem Gutachten von Prof. Dr. R. hat sich auch Dr. T. als Beratungsarzt mit seiner Stellungnahme vom
3. Juli 2007 angeschlossen. In seiner Stellungnahme zum Gutachten von Prof. Dr. S. vom
4. Mai 2015 hat er überzeugend näher ausgeführt, eine gewisse Belastungskonformität ergebe sich aus der bevorzugten Betroffenheit der Ellenbogengelenke und der Mitbeteiligung der Handgelenke. Randnummer 57 Die berufliche Vibrationseinwirkung ist auch für den Krankheitseintritt wesentlich. Es fehlt schon am Nachweis weiterer einwirkender Ursachen. Der Senat schließt sich dem Gutachten von Prof. Dr. S. an, dass die primäre Ellenbogengelenkserkrankung so selten ist, dass sie als konkurrierende Ursache nicht in Betracht kommt; der Sachverständige spricht insoweit sogar von an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit der unfallbedingten Ursache. Den medizinischen Sachverhalt hat Dr. T. ausdrücklich bestätigt. Prof. Dr. S. hat überzeugend dargelegt, sowohl nach seiner eigenen Untersuchung als auch in der Literatur seien weitestgehend alle Arthrosen des Ellenbogengelenkes plausibel auf einen oder mehrere Faktoren (berufliche, sportliche Belastung, Unfall, entzündliche Gelenkerkrankungen oder Fehlbildung) zurückgeführt worden. Davon liegt hier nur die berufliche Belastung vor; konkurrierende Ursachen schließt der Sachverständige ausdrücklich aus. Prof. Dr. S. äußert insoweit nicht nur seine persönliche Ansicht, sondern hat mit dem beigefügten Aufsatz "Risikofaktoren für Knorpelschaden und Arthrose des Ellenbogengelenkes - Fallkontrollstudie und systematisches Literaturreview" dargelegt, dass er den neuesten Stand der Forschung berücksichtigt. Damit entspricht sein Gutachten den diesbezüglichen Anforderungen der Rechtsprechung (vgl. BSG,
5. April 2015 - B 2 U 10/14 R, SozR 4-5671 Anl. 1 Nr. 2108 Nr. 6 Rn. 20). Schon der beratende Arzt W. hatte in seiner Stellungnahme vom
6. Januar 2006 differenziert einerseits degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule und der Kniegelenke nicht für beachtlich gehalten, andererseits aber von Seiten der oberen Gliedmaßen keinen Hinweis auf konkurrierende Ursachen gefunden. Für diese Sichtweise spricht auch die vom Sachverständigen dargestellte völlig unterschiedliche Häufigkeit eines Auftretens von Kniegelenksarthrosen im Alter des Klägers einerseits und von Ellenbogengelenksarthrosen andererseits. Randnummer 58 Zudem hat Prof. Dr. S. bei dem Kläger neben der Ellbogengelenksarthrose eine Arthrose der distalen Radioulnargelenke und eine mäßige Arthrose des AC-Gelenkes beidseits festgestellt und hierzu ausgeführt, auch diese Gesundheitsstörungen ständen im Zusammenhang mit der beruflichen Exposition des Klägers. Dies ist überzeugend; auch diese Erkrankungen sind im Merkblatt ausdrücklich als Folge dieser Berufskrankheit genannt. Prof. Dr. R. bewertet das Zusammentreffen sogar als einen Beleg für die berufliche Verursachung. Randnummer 59 Prof. Dr. S. stimmt zudem mit seiner Bewertung auch im Übrigen mit der Einschätzung durch den für das Sozialgericht tätigen Sachverständigen Prof. Dr. R. und den Beratungsarzt der Beklagten Dr. T. überein. Beide Mediziner sind dem Senat aus vielen Verfahren als kompetente Sachverständige bekannt. Ihre Argumente sind weitgehend deckungsgleich mit denen von Prof. Dr. S ... Randnummer 60 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Randnummer 61 Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.