Schwerbehindertenrecht - GdB-Feststellung - GdB von 50 - Versorgungsmedizinische Grundsätze - Diabetes mellitus - größere Schwierigkeiten der Insulintherapie - planerischer und organisatorischer Mehra

§ 69Abs.

1 und 3 SGB IX in der jeweils geltenden Fassung. Nach § 152 Abs. 1 Satz 1 SGB IX (

§ 69Abs.

1 Satz 1 SGB IX a.F.) stellen die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden auf Antrag des behinderten Menschen das Vorliegen einer Behinderung und den GdB fest. Randnummer 27 Diese Regelung knüpft materiell-rechtlich an den in § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX bestimmten Begriff der Behinderung an. Nach der seit dem

1. Januar 2018 anzuwendenden Fassung des § 2 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB IX sind Menschen mit Behinderungen solche, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können. Eine Beeinträchtigung liegt vor, wenn der Körper- und Gesundheitszustand von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht. Nach der bis
2. Dezember 2017 gültigen Fassung dieser Vorschrift sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Randnummer 28 Nach § 152 Abs. 1 Satz 5 SGB IX (

§ 69Abs. 1 Satz 4 bzw. Satz 5 SGB IX a.F.) sind die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft als Gd

B nach Zehnergraden abgestuft festzustellen. Wenn mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft vorliegen, wird nach § 152 Abs. 3 Satz 1 SGB IX (

§ 69Abs. 3 Satz 1 SGB IX a.F.) der Gd

B nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt. Randnummer 29 Die für diese Feststellung maßgeblichen Grundsätze ergeben sich aus der Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV). Deren Anlage "Versorgungsmedizinische Grundsätze" (VMG) ist nach § 2 VersMedV Bestandteil der Verordnung und deshalb der Beurteilung der erheblichen medizinischen Sachverhalte mit der rechtlichen Verbindlichkeit einer Rechtsverordnung zugrunde zu legen. Randnummer 30 Bei der hier streitigen Bemessung des GdB ist die Tabelle zum Grad der Schädigungsfolgen (GdS) der VMG (Teil B) anzuwenden. Nach den allgemeinen Hinweisen zu der Tabelle (Teil B Nr. 1 a) sind die dort genannten GdS-Sätze Anhaltswerte. In jedem Einzelfall sind alle die Teilhabe beeinträchtigenden Störungen auf körperlichem, geistigem und seelischem Gebiet zu berücksichtigen und in der Regel innerhalb der in Teil A Nr. 2 e VMG genannten Funktionssysteme (Gehirn einschließlich Psyche; Augen; Ohren; Atmung; Herz-Kreislauf; Verdauung; Harnorgane; Geschlechtsapparat; Haut; Blut einschließlich blutbildendes Gewebe und Immunsystem; innere Sekretion und Stoffwechsel; Arme; Beine; Rumpf) zusammenfassend zu beurteilen. Die Beurteilungsspannen tragen den Besonderheiten des Einzelfalles Rechnung (Teil B Nr. 1 a VMG). Randnummer 31 Nach diesem Maßstab ist beim Kläger für die Zeit seit Antragstellung ein GdB von 40 festzustellen. Dabei stützt sich der Senat auf die vom Kläger vorgelegten Unterlagen einschließlich des Blutzuckerprotokolls, die vom Beklagten und vom SG eingeholten Befundberichte nebst Anlagen, die versorgungsärztlichen Stellungnahmen und die Angaben des Klägers. Randnummer 32 a. Das zentrale Leiden des Klägers betrifft das Funktionssystem "Innere Sekretion und Stoffwechsel" und wird durch den insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ I geprägt. Insoweit ist ein Einzel-GdB von 40 festzustellen. Nach Teil B Nr. 15.1 VMG in der Fassung der Zweiten Verordnung zur Änderung der VersMedV vom

1. Juli 2010 (BGBl. I S. 928) gilt seit dem
2. Juli 2010: Randnummer 33 "Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann, die mindestens einmal täglich eine dokumentierte Überprüfung des Blutzuckers selbst durchführen müssen und durch weitere Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden je nach Ausmaß des Therapieaufwands und der Güte der Stoffwechseleinstellung eine stärkere Teilhabebeeinträchtigung. Der GdS beträgt 30 bis
3. Randnummer 34 Die an Diabetes erkrankten Menschen, die eine Insulintherapie mit täglich mindestens vier Insulininjektionen durchführen, wobei die Insulindosis in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung selbständig variiert werden muss, und durch erhebliche Einschnitte gravierend in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden auf Grund dieses Therapieaufwands eine ausgeprägte Teilhabebeeinträchtigung. Die Blutzuckerselbstmessungen und Insulindosen (beziehungsweise Insulingaben über die Insulinpumpe) müssen dokumentiert sein. Der GdS beträgt
4. Randnummer 35 Außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellagen können jeweils höhere GdS-Werte bedingen." Randnummer 36 Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom
5. Dezember 2010 (B 9 SB 3/09 R, juris) diese Neufassung der VMG für rechtmäßig erklärt (vgl. BSG, a.a.O., Rn. 26). Sie verstoßen danach insbesondere nicht gegen die gesetzliche Vorgabe, wonach für die Feststellung des GdB die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft maßgeblich sind. Insoweit entspricht Teil B Nr. 15.1 VMG nach dieser Entscheidung den bereits vor Inkrafttreten der Änderungsverordnung vom BSG entwickelten Vorgaben. Dazu hat das BSG unter Hinweis auf sein Urteil vom
6. April 2008 (B 9/9a SB 10/06, juris) für die Bewertung des Einzel-GdB eines insulineingestellten Diabetes mellitus neben der Einstellungsqualität insbesondere den jeweiligen Therapieaufwand hervorgehoben, soweit sich dieser auf die Teilhabe des behinderten Menschen am Leben in der Gesellschaft nachteilig auswirkt. Hierbei ist der GdB eher niedrig anzusetzen, wenn bei geringem Therapieaufwand eine ausgeglichene Stoffwechsellage erreicht werden kann. Bei einem beeinträchtigenden, wachsenden Therapieaufwand und/oder abnehmendem Therapieerfolg (instabilere Stoffwechsellage) wird der GdB entsprechend höher zu bewerten sein. Dabei sind – im Vergleich zu anderen Behinderungen – die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu prüfen (vgl. BSG, Urteil vom
7. Dezember 2010, a.a.O., Rn. 33). Bei therapiebedingten Einschränkungen in der Lebensführung können z.B. die Planung des Tagesablaufs, die Gestaltung der Freizeit, die Zubereitung der Mahlzeiten, die Berufsausübung und die Mobilität beachtet werden (vgl. Begründung zur Verordnungsänderung, BR-Drucksache 285/10 S. 3 zu Nr. 2). Randnummer 37 Durch die Neufassung der VMG zum Diabetes mellitus erfordert die Feststellung eines GdB von 50 nicht nur mindestens vier Insulininjektionen pro Tag und ein selbständiges Anpassen der Insulindosis. Zusätzlich muss es – sei es bedingt durch den konkreten Therapieaufwand, die jeweilige Stoffwechselqualität oder wegen sonstiger Auswirkungen der Erkrankung (z.B. Folgeerkrankungen) – zu einer krankheitsbedingten erheblichen Beeinträchtigung in der Lebensführung kommen (vgl. BSG, Urteil vom
8. Oktober 2012, B 9 SB 2/12 R, juris). Die Formulierung in Teil B Nr. 15.1 VMG "und durch erhebliche Einschnitte gravierend in der Lebensführung beeinträchtigt sind" ist daher nicht nur therapiebezogen gemeint, sondern dahingehend zu verstehen, dass neben dem eigentlichen Therapieaufwand durch die notwendigen Insulininjektionen und die selbständige Dosisanpassung eine zusätzliche Wertung notwendig ist, um die Schwerbehinderung zu rechtfertigen. Der am insulinpflichtigen Diabetes mellitus Erkrankte muss daher wegen des reinen Therapieaufwandes und/oder der durch die Erkrankung eingetretenen weiteren Begleitfolgen generell gravierende Einschritte in der Lebensführung erleiden. Dass zusätzlich ein gravierender Einschnitt in die Lebensführung festgestellt werden muss, ergibt sich aus den vorhergehenden Formulierungen der VMG für einen GdB von 30 bis
9. Hiernach sind für die Bewertung der Teilhabeeinschränkung der konkrete Therapieaufwand und die jeweilige Stoffwechselqualität von wertungserheblicher Bedeutung. Diese beiden Kriterien müssen entsprechend auch bei der höheren Bewertungsstufe eines GdB von 50 noch bedeutsam sein. Für die besondere Bedeutung der Stoffwechsellage spricht auch, dass nach den VMG außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellagen allein bereits eine Erhöhung des GdB rechtfertigen können. Randnummer 38 Ein GdB von 50 setzt damit mindestens vier Insulininjektionen pro Tag, ein selbständiges Anpassen der Insulindosis und durch erhebliche Einschnitte gravierende Beeinträchtigungen in der Lebensführung voraus. Diese Anforderungen für einen GdB von 50 erreicht der Kläger unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls während des gesamten streitbefangenen Zeitraums nicht. Dabei hat der Senat unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom
10. Dezember 2014, B 9 SB 2/13 R, juris) eine Gesamtbetrachtung aller Lebensbereiche angestellt. Der Senat folgt insoweit der Einschätzung der Versorgungsärzte des Beklagten, die in medizinischer Hinsicht in Einklang mit den Angaben des behandelnden Diabetologen des Klägers stehen. Randnummer 39 Zwar führt der Kläger nach seinen von Dr. B. bestätigten Angaben pro Tag vier bis zehn Blutzuckermessungen und mindestens fünf Insulininjektionen bei selbständiger Dosisanpassung durch. Damit erreicht er die für einen GdB von 50 notwendige Therapieintensität. Allerdings fehlt es nach Würdigung sämtlicher Teilbereiche der Lebensführung, auf die sich krankheits- und therapiebedingte Einschränkungen auswirken können, an erheblichen Einschnitten, die den Kläger so gravierend beeinträchtigen, dass die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft gerechtfertigt wäre. Randnummer 40 In der Planung des Tagesablaufs, der Zubereitung der Mahlzeiten, der Gestaltung der Freizeit und in der Mobilität ist der Kläger zwar durch seine Stoffwechselerkrankung und deren Therapie beeinträchtigt, jedoch nicht gravierend im Sinne von Teil B Nr. 15.1 VMG. Der Umstand, dass die Insulindosis auf die Mahlzeiten und die körperliche Belastung abgestimmt werden muss, ist typischer Teil der Therapie und nicht als zusätzlicher Einschnitt zu berücksichtigen. Zwischenmahlzeiten sind nicht ausgeschlossen, sondern unter Beachtung eines Mehraufwandes möglich. Die insoweit vom Kläger beschriebenen Einschränkungen ("nicht mal spontan ein Stück Torte essen") sind eine typische Konsequenz seiner Erkrankung und unterscheiden ihn nicht von anderen an Diabetes mellitus Erkrankten. Der Kläger ist auch mobil. Er kann und darf unter Einhaltung von Vorsichtsmaßnahmen einen Pkw führen. Urlaubsreisen sind ebenfalls möglich. Dass er bei der Reisplanung nach eigenen Angaben darauf achten muss, dass es eine Möglichkeit gibt, sein Insulin zu kühlen, bedeutet zwar einen planerischen Mehraufwand und eine Einschränkung, stellt aber keine nachhaltige Beeinträchtigung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft dar. Randnummer 41 Auch die Einschränkungen des Klägers im Bereich der Berufsausübung sind nach ihrer Art und ihrem Umfang nicht derart ausgeprägt, dass hieraus bei der gebotenen Gesamtbetrachtung eine gravierende Beeinträchtigung im Sinne der VMG resultieren würde. Der Kläger kann weiterhin seiner Tätigkeit als Straßen- und Tiefbaufacharbeiter nachgehen. Eine krankheitsbedingte Aufgabe der Tätigkeit oder eine Veränderung des Arbeitsbereichs war nicht notwendig. Abgesehen von der Einstellungsphase gab es auch keine durch die Diabetes-Erkrankung bedingten Arbeitsunfähigkeitszeiten. Dem Kläger gelingt es vielmehr, trotz der erheblichen Belastungen, die sich insbesondere aus den nicht immer genau vorhersehbaren körperlichen Anstrengungen und dem Einsatz auf auswärtigen Baustellen ergeben, seinen beruflichen Anforderungen gerecht zu werden. Dass dies für ihn schwieriger und aufwendiger ist als für andere Diabetiker, die z.B. einer Bürotätigkeit an einem festen Arbeitsort nachgehen, ändert nichts an dieser Feststellung. So ist der Kläger etwa in der Lage, bei Schichtarbeit die Insulingabe entsprechend anzupassen. Dr. B. hat dazu in seiner Befundmitteilung vom
11. Oktober 2015 ausgeführt: "Wenn er zur Spätschicht geht, dann spritzt er nun immer ab mittags weniger Einheiten. Das soll er weiter so machen – passt gut." Auch verursacht die sachgerechte Lagerung des Insulins während eines auswärtigen Einsatzes zwar einen planerischen und organisatorischen Aufwand, stellt aber keine gravierende Beeinträchtigung dar. Dies gilt auch für die Einschränkung bei der Pausengestaltung. Wenn es beim Kläger während der Arbeitszeit einmal zu einer Hypoglykämie kommt, hat er die – von seinem Arbeitgeber tolerierte – Möglichkeit, eine Pause zu machen und Traubenzucker oder zuckerhaltige Getränke zu sich zu nehmen. Randnummer 42 Der Kläger wird über den einschränkenden Therapieaufwand hinaus nicht zusätzlich durch eine schlechte Einstellungsqualität in seiner Leistungsfähigkeit und damit in seiner Teilhabefähigkeit am Leben erheblich beeinträchtigt. Schwere Hypoglykämien und solche, die Fremdhilfe erfordern, sind nicht aufgetreten. Eine äußert schwer regulierbare Stoffwechsellage ist nicht festzustellen. Der HbA1c-Wert bewegt sich mit den bei Diabetikern üblichen Schwankungen überwiegend im normnahen Bereich. Diese auf den Blutzuckerprotokollen des Klägers beruhende Feststellung der Versorgungsärztin Dr. W. wird durch die Befundmitteilungen des behandelnden Diabetologen Dr. B. gestützt, der HbA1c-Werte um 7,5 % mitgeteilt hat. Dr. B. hat z.B. unter dem
12. März 2015 von einem trotz gelegentlicher leichter Hypoglykämien "gut eingestellten Typ 1-Diabetes" berichtet. Die mit dem Diabetes mellitus üblicherweise einhergehenden Blutzuckerschwankungen und die damit verbundenen Symptome sind Teil der Erkrankung und damit auch bei der Höhe des GdB nach den VMG bereits berücksichtigt. Es kann auch nicht GdB-erhöhend wirken, dass der Kläger die im Wesentlichen stabile Einstellung des Diabetes mellitus neben der exakten Medikation durch ein verantwortungsbewusstes Ernährungsverhalten und eine gesundheitsorientierte Lebensweise erreicht. Eine besondere Teilhabeeinschränkung ist damit nicht verbunden. Randnummer 43 Schließlich liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass mit der in den Befundmitteilungen des Dr. B. erwähnten Polyneuropathie GdB-relevante sensible oder motorische Beeinträchtigungen im Sinne von Teil B Nr. 3.11 VMG einhergehen würden. Andere Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus sind nach den Befundunterlagen nicht ersichtlich. Randnummer 44 b. In anderen Funktionssystemen liegen keine GdB-relevanten Beeinträchtigungen vor. Randnummer 45 Dies gilt zunächst für das Funktionssystem "Arme": Bewegungseinschränkungen des Schultergelenks (einschließlich Schultergürtel) rechtfertigen nach Teil B Nr. 18.13 VMG einen Einzel-GdB von 10, wenn bei entsprechender Einschränkung der Dreh- und Spreizfähigkeit eine Armhebung nur bis zu 120° möglich ist. Nach den Befunden des behandelnden Orthopäden konnte der Kläger den linken Arm aber zuletzt bis 130°, den rechten Arm bis zu 140° heben. Randnummer 46 Auch die Kniegelenke (Funktionssystem "Beine") weisen keine nach Teil B Nr. 18.14 VMG GdB-relevanten Funktionsbeeinträchtigungen auf. Im Befundbericht des Orthopäden M. wird der Bandapparat als stabil beschrieben. Bewegungseinschränkungen, die einen GdB rechtfertigen würden, liegen nicht vor. Randnummer 47 Für das Funktionssystem "Augen" ist ebenfalls kein Einzel-GdB festzustellen. Für die Beurteilung von Störungen des Sehvermögens ist nach Teil B Nr. 4 VMG in erster Linie die korrigierte Sehschärfe maßgebend. Insoweit ergibt sich aus dem Befundbericht der Augenärztin Dr. R. aber ein uneingeschränkter Visus von 1,
13. Randnummer 48 Auch für das Funktionssystem Herz-Kreislauf ist kein Einzel-GdB festzustellen. In den Befundmitteilungen des Dr. B. wird zwar eine arterielle Hypertonie als Diagnose angeführt. Insoweit sind allerdings keinerlei Leistungsbeeinträchtigungen oder Organbeteiligungen geltend gemacht oder zu erkennen. Doch selbst wenn man insoweit gemäß Teil B Nr. 9.3 VMG einen Einzel-GdB von 10 ansetzen wollte, würde sich dies im Ergebnis nicht auswirken. Denn bei der Bildung eines Gesamt-GdB nach § 152 Abs. 3 Satz 1 SGB IX führen zusätzliche leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen GdB von 10 bedingen, grundsätzlich nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung (Teil A Nr. 3 d ee VMG). Randnummer 49
14. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG. Randnummer 50
15. Gründe für eine Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.