Obsah (4)

§ 55§ 28§ 36§ 72

Sozialgerichtliches Verfahren - Urteilszustellung - keine Rücksendung des Empfangsbekenntnisses - kein Zugang nach § 189 ZPO bei Fehlen einer geordneten Kanzleitätigkeit - Krankenversicherung - Versor

§ 55Nr.

2, Rn. 46). Randnummer 34 Auf Grund der vorliegenden zahnärztlichen Befunde wurde die Klägerin zunächst zahnärztlich regelgerecht mit Langzeitprovisorien versorgt. Grundsätzlich zutreffend geht die Beklagte davon aus, dass ein Provisorium gewöhnlich Teil der Regelversorgung und dessen Anfertigung in den Kosten der Regelversorgung mit abgegolten ist (vgl. beispielsweise B 1.1 und B 1.2 der Richtlinie zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach den §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind sowie über die Höhe der auf die Regelversorgungsleistungen entfallenden Beträge nach § 56 Absatz 4 SGB V in der Version vom 12.2.2016, BAnz AT 31.3.2016 - im weiteren Festzuschuss-Richtlinie). Randnummer 35 Die erstattungsfähigen Kosten sind regelmäßig auf einen Teil der Kosten für eine "typische" Regelversorgung beschränkt. Damit sind die jeweilige Befundsituation und die als Regelversorgungsleistung bestimmte zahnprothetische Versorgungsform maßgebend. Hierfür zahlen die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten anstelle der früher geltenden prozentualen Bezuschussung gemäß § 55 Abs. 1 Satz 1 SGB V befundbezogene Festzuschüsse. Diese stellen nicht auf die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten typisierten Befunden ab (vgl. BT-Drucks. 15/1525, S. 91). Dies verstößt weder gegen das verfassungsrechtliche Benachteiligungs- noch gegen das konventionsrechtliche Diskriminierungsverbot nach Art. 5 Abs. 2 UN-BRK (BSG, 2.9.2014, B 1 KR 12/13 R, juris Rn. 23; Ulmer in: Eichenhofer/v.Koppenfels/Wenner, SGB V, 3. Aufl., § 55 Rn. 6). Randnummer 36 Grundsätzlich hat die gesetzliche Krankenversicherung ihren Versicherten nur das zu leisten, was in diesen Leistungskatalog fällt. Versicherte können von dieser nicht alles beanspruchen, was ihrer Ansicht nach oder objektiv der Behandlung einer Krankheit dient. Die gesetzlichen Krankenkassen sind auch nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist. Ist ein gesetzliches Regelungskonzept - wie das, welches der Gewährung von Zahnersatz durch die Gesetzliche Krankenversicherung dem SGB V zugrunde liegt - verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, so genügen hinreichende sachliche Gründe, um eine unterschiedliche Behandlung Betroffener zu rechtfertigen (BSG, 27.8.2019, B 1 KR 9/19 R, juris, Rn. 21). Randnummer 37 Soweit aber besondere medizinische Befunde vorliegen und diese eine aufwendigere Versorgung als die Regelversorgung erzwingen, können die Festbetragsregelungen nicht angewandt werden (vgl. BSG, 2.9.2014, B 1 KR 3/13 R,

§ 28Nr.

8, Rn. 26; allgemein BSG, 7.12.2009, B 3 KR 20/08 R,

§ 36Nr.

2; s.a. BSG, 1.3.2011, B 1 KR 10/10 R, juris, sowie Ulmer, a.a.O., § 12 Rn. 45). Insoweit liegt eine Regelungslücke vor, die entsprechend den allgemein anerkannten Methoden der Rechtswissenschaft durch eine analoge Anwendung zu schließen ist (vgl. Larenz/Canaris, Methode der Rechtswissenschaft,

1. Aufl., S. 200). Randnummer 38 Voraussetzung der entsprechenden Anwendung einer Vorschrift sind eine Gesetzeslücke im Sinne einer planwidrigen Unvollständigkeit des Gesetzes und eine vergleichbare Interessenlage auch gemessen am Maßstab der gesamten Rechtsordnung einschließlich verfassungs-rechtlicher Wertungen (vgl. nur BSG, 18.1.2011, B 4 AS 108/ 10 R, SozR 4-4200 § 26 Nr. 1, Rn. 23 ff; BGH, 28.5.2008, VIII ZR 126/07, juris, Rn. 7 ff.). Diese Voraussetzungen sind erfüllt. Randnummer 39 § 56 Abs. 2 Sätze 2, 3 SGB V (in der hier unverändert seit dem 26.3.2007 geltenden Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes, BGBl. I 2007, 378) bestimmt, dass dem jeweiligen Befund eine zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet wird. Diese hat sich an zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund im Sinne von Satz 1 nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse gehören. Randnummer 40 Dem entspricht die Gesetzentwurfsbegründung, wonach befundbezogene Festzuschüsse nicht auf die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall abstellen, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden (BT-Drs. 15/1525, 91 f). "Unabhängig von der tatsächlich durchgeführten Versorgung sollen Versicherte zukünftig einen Festzuschuss erhalten, der sich auf die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Befunde bezieht. Auf diesem Wege wird sichergestellt, dass sich Versicherte für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Kassenzuschuss zu verlieren. Es wird klargestellt, dass Festzuschüsse bei Bestehen einer Notwendigkeit zur Versorgung mit Zahnersatz nur für anerkannte Versorgungsformen übernommen werden". Randnummer 41 Damit ist deutlich, dass für jede Erkrankung auch eine entsprechende Regelversorgung mit einer Beteiligung der Krankenkasse vorgesehen ist. Allerdings ist es kaum möglich, wie in den Festzuschuss-Richtlinien kasuistisch jeden denkbaren Fall wie z.B. eine Kombination von zwei seltenen Erkrankungen zu erfassen. Randnummer 42 Für den vorliegenden Befund besteht auch nach Ansicht der Beklagten und des Gutachters Dr. R. für den hier vorliegenden Befund keine Regelung in den Festzuschuss-Richtlinien. Dem schließt sich der Senat an. Keine Regelung in der Festzuschussrichtlinie erfasst den vorliegenden Fall genau oder auch nur ungefähr vergleichbar. Insbesondere der von Dr. H. und der Beklagten herangezogene Teil B/ Ziffer 5.4 der Festzuschussrichtlinie setzt als Befund einen zahnlosen Ober- und/oder Unterkiefer, der mit einer Total-Prothese zu versorgen ist, voraus. Jedoch lag bei der Klägerin weder ein zahnloser Kiefer vor noch wurde sie mit einer Total-Prothese versorgt, sondern mit einem Langzeitprovisorium zu einer Stiftzahnversorgung. Randnummer 43 Es ist ebenfalls nicht schlüssig, - wie die Beklagte - darauf zu verweisen, dass die Kosten der Anfertigung der Provisorien in denen für die endgültige Versorgung enthalten seien und mit diesen abgerechnet werden könnten. Dies ist rechtlich in Fällen wie vorliegend nicht möglich. Dem steht bereits der lange Zeitraum zwischen der Versorgung mit den Langzeitprovisorien und der endgültigen Versorgung entgegen. Denn Nr. 4 und 5 der Vereinbarung nach § 87 Abs. 1a SGB V zwischen der KZBV und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen über die Versorgung mit Zahnersatz (Anlage 3 zum BMV-Z bzw. Anlage 4 zum EKV-Z) sieht eine Befristung der Genehmigung vor ("Die Festzuschüsse werden gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten Form innerhalb von 6 Monaten eingegliedert wird."). Dies hat auch Auswirkungen auf das Leistungsrecht; mit Ablauf der sechsmonatigen Frist entfällt die Genehmigung. In einem solchen Fall muss der Versicherte die Erteilung einer neuen Genehmigung beantragen (Altmiks in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,
2. Aufl. 2016, § 55 SGB V, Rn. 65; siehe auch BSG, 27.8.2019, B 1 KR 9/19 R, Rn. 27 - 33). Hier war die endgültige Versorgung frühestens neun Monate später geplant; tatsächlich erfolgte sie sogar erst deutlich später. Randnummer 44 Insoweit besteht eine offenkundige Lücke in der Festzuschuss-Richtlinie, da solche Langzeit-provisorien grundsätzlich Regelleistung sein können. Ausdrücklich wird bei C. Nr. 13 der Zahnersatz-Richtlinie (in der Fassung vom 7.11.2007, in Kraft seit dem 1.1.2008, BAnz. vom 28.12.2007 Nr. 241) festgelegt: "In Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, kann ein Interimsersatz angezeigt sein" (vgl. zur Berücksichtigung individueller Besonderheiten auch C. Nr. 14 der Zahnersatz-Richtlinie). Es ist in der Rechtsprechung des BSG anerkannt, dass in solchen Fällen des Systemversagens von den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses abgewichen werden muss (BSG, 2.9.2014, B 1 KR 3/13 R,

§ 28Nr.

8, Rn. 22). Randnummer 45 § 135 Abs. 1 SGB V steht einem solchen Anspruch der Klägerin nicht entgegen. Danach darf die Krankenkasse für nicht anerkannte Versorgungsformen keine Festzuschüsse gewähren, denn eine solche Behandlung ist unwirtschaftlich. Es gibt jedoch keinen Hinweis auf einen solchen Fall; im Gegenteil hat der von der Beklagten konsultierte Gutachter Dr. R. telefonisch und schriftlich ausgeführt, der Befund sei korrekt angegeben und entspreche den Festzuschuss-Richtlinien. Aufgrund der Dysgnathie mit Umstellungsosteotomie in Verbindung mit der Amelogenesis imperfecta war die Überkronung mit Langzeitprovisorien im geplanten Umfang medizinisch indiziert. Etwas anderes hat die Beklagte auch nicht behauptet. Randnummer 46 Durch die Festzuschuss-Richtlinie kann aber nicht die Höhe der Zuschüsse willkürlich und unkontrollierbar festgesetzt werden, wie aus § 56 SGB V folgt (siehe auch BSG, 2.9.2014, a.a.O.). Bei individuellen Besonderheiten wie der Kumulation von zwei seltenen Erkrankungen sind dadurch aufgezeigte systembedingte Lücken zu schließen. Randnummer 47 Die Beklagte kann dem nicht mit Erfolg die Regelung des Mehrkostenvorbehalts in § 28 Abs. 2 S. 2 SGB V entgegenhalten. Diese Regelung greift nicht, wenn wie hier nur eine Versorgung mit Langzeitprovisorien ausreichend und zweckmäßig i.S. von § 28 Abs. 2 S. 1 SGB V ist (vgl. BSG, 2.9.2014, a.a.O.). Randnummer 48 Dies führt entgegen der Ansicht der Klägerin nicht dazu, dass sich der anzusetzende Prozentsatz erhöht oder ihr die notwendigen Kosten vollständig zu erstatten sind (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, 29.1.2009, L 10 KR 57/06, juris). Insoweit war die Klage als unbegründet abzuweisen. Randnummer 49 Es liegt im Grundsatz der analogen Anwendung, dann als Rechtsfolge die Regelung anzuwenden, die den geregelten Fällen entspricht. Damit ist nur ein (fiktiver) Festbetrag in Höhe von 65 % der Aufwendungen der Klägerin zu erstatten. Es ist insbesondere im Lichte des Gleichbehandlungsgebotes von Art. 3 Grundgesetz kein Grund ersichtlich, die Klägerin hier besser zu stellen als andere Versicherte, die ebenfalls nur Anspruch auf einen prozentualen Kostenzuschuss haben. Eine behandlungsbedürftige Krankheit wird bei einer notwendigen Zahnbehandlung stets bestehen; ob der jeweilige Versicherte dafür etwas "kann", ist schwierig festzustellen und insbesondere vom Gesetzgeber nicht als maßgeblich vorausgesetzt, wie sich auch aus einem Umkehrschluss aus § 52 SGB V ergibt. Es ist entgegen der Ansicht der Klägerin auch nicht zwingend, hier zwischen chronischen Erkrankungen und anderen Erkrankungen zu differenzieren. Insbesondere enthält § 55 SGB V hierfür keinen Anhaltspunkt. Alle Versicherten erhalten nur einen Zuschuss. Randnummer 50 Es ändert sich (lückenfüllend) die Summe, von der der Prozentsatz zu berechnen ist. Es ist der konkrete Betrag zugrunde zu legen, wobei die nicht notwendigen Mehrkosten herauszurechnen sind. Hiergegen spricht nicht, dass § 55 Abs. 2 SGB V im Gegensatz zu Abs. 1 auf die konkreten Kosten abstellt: dies beruht darauf, dass die Kosten landesspezifisch leicht unterschiedlich ausfallen können (KassKomm/Nolte § 55 SGB V Rn. 30; Ulmer, a.a.O.‚ § 55 Rn. 16). Es besteht auch angesichts der Stellungnahme des Gutachters Dr. R. kein Anhalt, dass sich die hier tatsächlich angefallenen Kosten von den regelmäßig in solchen (sehr seltenen Fällen) anfallenden Kosten unterscheiden. Etwas anderes hat die Beklagte auch nicht behauptet; ohne einen Anhaltspunkt für überhöhte Kosten muss der Senat nicht "ins Blaue" hinein ermitteln (vgl. BSG, 17.10.2018, B 9 V 20/18 B, juris; BSG, 8.9.2010, B 11 AL 4/09 R, juris; vgl. BVerfG, 9.10.2007, 2 BvR 1268/03, juris; BSG, 28.2.2018, B 13 R 279/16 B, juris). Die Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung von Amts wegen (§ 103 SGG) bedeutet nicht, dass die Gerichte auch ohne Anhaltspunkte ermitteln müssen (BSG, 9.12.2004, B 6 KA 44/03 R,

§ 72Nr.

2, Rn. 49). Randnummer 51 Damit ergibt sich folgende Rechnung: 5.811,48 EUR (Kosten der Langzeitprovisorien) X 0,65 = 3777,46 EUR. Abzüglich des bereits geleisteten Vorschusses von 678,10 EUR ergibt sich der austenorierte Betrag von 3.099,36 EUR. Randnummer 52 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und orientiert sich an dem Ausgang der Hauptsache. Randnummer 53 Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen. Es liegen nur wenige Entscheidungen des BSG zu der Rechtslage bei fehlenden Regelungen in den Festzuschuss-Richtlinien vor, die zudem nicht unbedingt vergleichbare Sachverhalte betrafen.