Landessozialgericht Sachsen-Anhalt 6. Senat L 6 KR 91/19 Urteil Krankenversicherung - Krankengeld - Auslegung - Schreiben - Verwaltungsakt - Rückwirku

Krankenversicherung - Krankengeld - Auslegung - Schreiben - Verwaltungsakt - Rückwirkung einer Feststellung der Arbeitsunfähigkeit Leitsatz

1. Zur Auslegung eines Schreibens als (kein) Verwaltungsakt. (Rn.23)
2. Die Rückwirkung einer Feststellung der Arbeitsunfähigkeit nach § 46 Satz 2 SGB V (idFdG v 16.7.2015, BGBl I S 1211) (juris: GKV-VSG) ist auf die oder eine der Krankheiten beschränkt, wegen der/denen zuvor bereits Arbeitsunfähigkeit festgestellt war. (Rn.27) Verfahrensgang vorgehend SG Halle (Saale)
3. Kammer,
4. September 2019, S 7 KR 740/18, Urteil Tenor Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten darüber, ob der Krankengeldanspruch des Klägers anlässlich eines Wechsels der festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdiagnose erhalten geblieben ist. Randnummer 2 Der damals 58-jährige Kläger war als Beschäftigter krankenversichert, seit dem
5. April 2018 unter der Diagnose S 69.9 L G – nicht näher bezeichnete Verletzung des Handgelenkes und der Hand links – arbeitsunfähig erkrankt und mit Ablauf des April 2018 ohne Beschäftigung. Seit dem
6. Mai 2018 bezog er von der Beklagten Krankengeld in Höhe von kalendertäglich 46,49 EUR brutto (Bescheid vom
7. Mai 2018). Die Arbeitsunfähigkeit dauerte nach der Bescheinigung der Allgemeinmedizinerin L. bis zum
8. Mai 2018 an. Eine Anfrage der Beklagten vom
9. Mai 2018 beantwortete Frau L., sie erwarte Arbeitsfähigkeit ab
10. Mai
11. Randnummer 3 Am Montag, dem
12. Mai 2018 stellte der Orthopäde und Chirurg S. Arbeitsunfähigkeit von diesem Tag an bis zum
13. Juni 2018 wegen der Diagnose M 51.2 G – sonstige nicht näher bezeichnete Bandscheibenschäden – fest. Randnummer 4 Mit einem formlosen Schreiben vom
14. Juni 2018 unter der Überschrift "Ihre Arbeitsunfähigkeit" teilte die Beklagte dem Kläger mit, für die Arbeitsunfähigkeit ab
15. Mai 2018 habe die Bundesagentur für Arbeit sechs Wochen Leistungsfortzahlung zu gewähren. Für die zu diesem Zeitpunkt neu eingetretene Arbeitsunfähigkeit "läge kein Versicherungsverhältnis mit Krankengeldanspruch" mehr vor. "Es bestünde folglich kein Anspruch auf Krankengeld." Randnummer 5 Dagegen wandte sich der Kläger noch im gleichen Monat mit seinem Widerspruch, wonach es sich um eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit gehandelt habe. Randnummer 6 Mit Schreiben vom
16. Juni 2018 bezeichnete die Beklagte selbst das vorangegangene Schreiben als Bescheid. Sie erläuterte ihre Auffassung abschließend mit der Feststellung, zum Zeitpunkt der ärztlichen Feststellung der neu eingetretenen Arbeitsunfähigkeit ab dem
17. Mai 2018 habe kein Versicherungsschutz mit Krankengeldberechtigung vorgelegen. Randnummer 7 Mit Widerspruchsbescheid vom
18. Oktober 2018 wies die Widerspruchsstelle der Beklagten den Widerspruch zurück. Sie führte aus, der Krankengeldanspruch sei über Ende April 2018 hinaus nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erhalten geblieben. Dies gelte aber nicht mehr für die neue Arbeitsunfähigkeit wegen Rückenschmerzen. Denn diese sei nicht schon zu der vorherigen Arbeitsunfähigkeit hinzugetreten. Randnummer 8 Mit der im gleichen Monat beim Sozialgericht Halle erhobenen Klage hat der Kläger geltend gemacht, er sei schon am
19. Mai 2018 am Rücken erkrankt, habe aber den Arzt erst am Montag als Folgetag aufsuchen können. Zur Notaufnahme habe er nicht gehen wollen. Da er an keinem Tag arbeitsfähig gewesen sei, bestehe der Krankengeldanspruch durchgehend. Auch insoweit sei § 46 S. 2 SGB V anzuwenden. Randnummer 9 Mit Urteil vom
20. September 2019 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es hat ausgeführt, der Kläger sei seit dem
21. Mai 2018 bei der Beklagten nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen. Dies sei nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V über den
22. April 2018 hinaus nur bis zum
23. Mai 2018 der Fall gewesen. Für den
24. Mai 2018 habe die Versicherung nicht mehr bestanden, weil die Arbeitsunfähigkeit nicht im Sinne von § 46 S. 2 SGB V wegen derselben Krankheit festgestellt worden sei. Für den Beginn der Arbeitsunfähigkeit wegen der neuen Erkrankung komme es nicht auf deren Auftreten, sondern auf die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an. Hier habe der Arzt die Möglichkeit einer rückwirkenden Feststellung nicht genutzt. § 46 S. 2 SGB V sei nicht analog auf den vorliegenden Fall anzuwenden, weil es an einer Regelungslücke fehle. Durch das Abstellen auf dieselbe Krankheit habe der Gesetzgeber eine bewusste Regelung getroffen. Randnummer 10 In der nachfolgenden Zeit sei der Kläger nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bei der Beklagten in der Auffangversicherung gewesen, ohne aber nach § 44 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V einen Krankengeldanspruch zu erwerben. Diese Versicherung gehe auch einem nachwirkenden Leistungsanspruch aus § 19 Abs. 2 SGB V vor. Randnummer 11 Gegen das Urteil hat der Kläger am
25. Oktober 2019 Berufung eingelegt. Er trägt ergänzend vor, bei der neuen Erkrankung habe es sich um ein Hinzutreten im Sinne von § 48 Abs. 1 S. 2 SGB V gehandelt. Dabei müssten die Erkrankungen mindestens an einem Tag – hier dem
26. Mai 2018 – nebeneinander bestanden haben. Folge sei die rechtliche Wertung als einheitliche durchgehende Krankheit. Entsprechend sei auch § 46 S. 2 SGB V anzuwenden. Vom
27. Mai bis zum
28. Juni 2018 habe kein (neuer) Versicherungstatbestand vorgelegen. Es sei ggf. auf den nachwirkenden Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V abzustellen. Randnummer 12 Der Kläger hat eine Bescheinigung des Orthopäden und Unfallchirurgen S. vom
29. November 2019 vorgelegt, wonach dieser angesichts eines arbeitsfreien Wochenendes beim Kläger Arbeitsunfähigkeit erst ab Montag ausgestellt habe. Eine Folgebescheinigung habe er nicht ausgestellt, da über die vorangegangene Krankschreibung durch die Hausärztin nicht gesprochen worden sei. Randnummer 13 Der Kläger beantragt, Randnummer 14 das Urteil des Sozialgerichts Halle vom
30. September 2019 und den Bescheid der Beklagten vom
31. Juni 2018 im Nachgang zu deren Schreiben vom
32. Juni 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
33. Oktober 2018 aufzuheben und ihm für den Zeitraum vom
34. Mai bis
35. Juni 2018 Krankengeld in Höhe von 46,49 EUR brutto täglich zu zahlen. Randnummer 15 Die Beklagte beantragt, Randnummer 16 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 17 Sie bleibt bei ihrem Standpunkt und hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend. Zwischen dem
36. Mai und
37. Juni 2018 sei der Kläger dem Grunde nach über seine Ehefrau familienversichert gewesen. Diese sei nämlich als Rentenantragstellerin selbst bei der Beklagten versichert gewesen. § 19 Abs. 2 S. 2 SGB V schließe insoweit den Anspruch des Klägers aus. Randnummer 18 Das Gericht hat eine Erklärung des Orthopäden und Unfallchirurgen S. vom
38. April 2020 angefordert, in der er mitteilt, er könne eine medizinische Begründung für eine Arbeitsunfähigkeit schon ab dem
39. Mai 2018 nicht liefern. Mit der Frage habe er sich auch anfangs nicht beschäftigen müssen, weil weder eine vorherige Arbeitsunfähigkeit für ihn ersichtlich gewesen sei noch er nach einer rückwirkenden Bescheinigung gefragt worden sei. Den Auszug aus der Krankenkartei vom
40. Mai 2018 hat er beigefügt. Randnummer 19 Die Beteiligten haben einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung mit Erklärungen vom
41. Mai 2020 – die Beklagte – und vom
42. Mai 2020 – der Kläger – zugestimmt. Randnummer 20 Bei der Entscheidung hat die Akte der Beklagten über die Arbeitsunfähigkeit – Az ... – vorgelegen und ist Gegenstand der Entscheidung gewesen. Entscheidungsgründe Randnummer 21 Die gem. §§ 143, 144 Abs. 1 Nr. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte Berufung hat keinen Erfolg. Randnummer 22 Die Klage ist als Anfechtungsklage gegen das Schreiben vom
43. Juni 2018 gem. § 54 Abs. 1 S. 2 SGG zulässig. Denn die Beklagte verdeutlicht jedenfalls in diesem Schreiben die verbindliche Ablehnung der Krankengeldzahlung ab
44. Mai 2018, indem sie neben der bedingungslosen Aussage, dies habe sie – am
45. Juni – so entschieden, begründet, weshalb die Ablehnung aus ihrer Sicht zwingend ist. Damit teilt sie eine solche Entscheidung auch dann mit, wenn sie sich auf eine vermeintlich frühere Verlautbarung der Ablehnungsentscheidung bezieht. Jedenfalls mit der Aussage, der Kläger sei ab dem
46. Mai 2018 bei ihr nicht mehr mit Krankengeldanspruch versichert gewesen, bekundet die Beklagte im Umkehrschluss auch für sich genommen eindeutig, ihm für die Zeit ab diesem Tag kein Krankengeld zu zahlen. Randnummer 23 (Erst) Im Zusammenhang mit dieser Äußerung wandeln sich auch die hypothetischen Äußerungen zu einem vorgestellt erhobenen Anspruch, die allein das Schreiben vom
47. Juni 2018 enthält, in mitgeteilte Entscheidungen um. Bei einer alleinigen Auslegung dieses Schreibens nach seinem Inhalt enthält es keinen Verwaltungsakt im Sinne von § 31 S. 1 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB X), weil die Beklagte darin keine Verbindlichkeit in Anspruch nehmende Aussage mit Rechtswirkung gegen den Kläger trifft. Das Schreiben enthält vordergründig den Hinweis an den Kläger, er möge sich unverzüglich bei der Bundesagentur für Arbeit melden und – so sinngemäß – dort Ansprüche geltend machen. Darin liegt eine Auskunft im Sinne von § 15 Abs. 1, 2 des Ersten Buches des Sozialgesetzbuches. Die damit in Verbindung stehenden ausdrücklichen Meinungsäußerungen zur Frage des Krankengeldanspruchs verdeutlichen, dazu gerade keine abschließende Aussage treffen zu müssen. Denn sie sind vollständig in den Irrealisformen des Konjunktivs gehalten und machen allenfalls deutlich, welche Entscheidung ggf. zu treffen wäre. Folgerichtig enthält das Schreiben auch keine Rechtsbehelfsbelehrung. Randnummer 24 Der Inhalt wandelt sich erst durch die Bezug nehmenden Sätze des Schreibens vom
48. Juni 2018, weil die Beklagte darin für das vorangegangene Schreiben den Inhalt eines Bescheides zum Wegfall des Anspruchs auf Krankengeld für sich in Anspruch nimmt. Denn sie legt ihr vorangehendes Schreiben im Sinne eines solchen Inhalts aus und bekundet damit zugleich ihre getroffene Entscheidung. Randnummer 25 In der Zusammenschau ergibt sich aus den Schreiben vom
49. und
50. Juni 2018 die Verlautbarung der verbindlichen Entscheidung über die Leistungsablehnung, die zulässige Grundlage einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 4 SGG ist. Randnummer 26 Der Kläger konnte die Anfechtung des Bescheides vom
51. Juni 2018 noch durch erstmalige ausdrückliche Einbeziehung im Berufungsverfahren geltend machen, weil die durchgehende Überprüfung des Inhalts dieses Schreibens seit dem Widerspruchsverfahren erfolgt war. Denn die inhaltliche Ablehnung des Krankengeldanspruchs ist Gegenstand der sachlichen Prüfung sowohl im Widerspruchs- als auch im Klageverfahren gewesen und umfasste der Sache nach auch ohne die ausdrückliche Erwähnung das Schreiben vom
52. Juni
53. Die bloß abweichende Benennung des maßgeblichen Bescheides ist demgegenüber für das Verständnis des Inhalts der erhobenen Rechtsbehelfe nicht entscheidend, zumal das Schreiben vom
54. Juni 2018 als zuvor ausdrücklich angefochtenes Schreiben erst, aber auch weiterhin, in der Zusammenschau mit dem Schreiben vom
55. Juni 2018 die maßgebliche anzufechtende Entscheidung ausmacht. Randnummer 27 Der Kläger hat für den Zeitraum vom
56. Mai bis zum
57. Juni 2018 nicht den geltend gemachten Anspruch auf Krankengeld gem. § 44 Abs. 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V – Rechtszustand durch G. v. 17.8.2017, BGBl. I S. 2615). Denn der angesichts der ursprünglichen Versicherung als Beschäftigter nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V und fortlaufend festgestellter Arbeitsunfähigkeit unstrittig bestehende Anspruch auf Krankengeld wegen der Handverletzung endete mit Ablauf des
58. Mai 2018 als letztem Tag bescheinigter Arbeitsunfähigkeit wegen dieser Krankheit. Denn nach § 46 S. 2 SGB V besteht der Anspruch bei Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an einem Tag nach Ablauf der zuvor bescheinigten nur dann weiter, wenn die spätere Feststellung dieselbe Krankheit betrifft. Das ist hier nicht der Fall, weil die neue Arbeitsunfähigkeit allein wegen eines Bandscheibenschadens festgestellt ist. Insbesondere kann ein Zusammenhang einer einheitlichen Krankheit nicht durch einen Hinzutritt der zweiten Erkrankung zur ersten hergestellt werden. Ein Hinzutritt liegt nach § 48 Abs. 1 S. 2 SGB V nämlich mit der dort geregelten belastenden Folge nur vor, wenn die beiden Krankheiten sich während der – festgestellten – Arbeitsunfähigkeit überschneiden. Ein solcher Hinzutritt ist nicht Gegenstand einer bis zum
59. Mai 2018 getroffenen ärztlichen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit. Allein auf die Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit stellt § 46 S. 2 SGB V aber ab (vgl. LSG München, Urt. v. 14.5.19 – L 4 KR 537/18 und dazu Ulmer, jurisPR – SozR 8/2020 Anm. 2). Damit bringt der Gesetzgeber gewollt zum Ausdruck, dass die bloße kalendertäglich nicht unterbrochene Arbeitsunfähigkeit für einen fortlaufenden Krankengeldanspruch nicht ausreicht. Denn nur für diese Aussage ergibt die Einfügung des Tatbestandsmerkmals "wegen derselben Krankheit" einen Sinn. Randnummer 28 Wann dieselbe Krankheit betroffen ist, richtet sich nach § 46 S. 2 SGB V nicht nach den Regeln umfassender Beweiswürdigung, sondern nach der ärztlichen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit, die nach § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V allgemein Grundlage des Anspruchs auf Krankengeld ist. Insofern ist nur ergänzend auf die Mitteilungen der feststellenden Ärzte zu verweisen, wonach die zunächst festgestellte Arbeitsunfähigkeit am
60. Mai 2018 geendet hat und über eine vor dem
61. Mai 2018 eingetretene Arbeitsunfähigkeit wegen der Folgeerkrankung keine Erkenntnisse vorliegen. Danach hat der Krankengeldanspruch hier mit Ablauf des
62. Mai 2018 geendet. Randnummer 29 Der Krankengeldanspruch ist vom
63. Mai 2018 an nicht neu entstanden, weil der Kläger von diesem Tag an nicht mit einem Anspruch auf Krankengeld versichert war. Gem. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V führte das Ende des Krankengeldanspruchs zum Verlust der bestehenden Mitgliedschaft. Denn nur durch den fortbestehenden Krankengeldanspruch trat das Ende der Mitgliedschaft nicht schon durch den Verlust der Beschäftigung nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ein. Die danach eingetretene Familienversicherung nach § 10 Abs. 1 S. 1 SGB V vermittelt nach § 44 Abs. 2 Nr. 1,
64. Halbsatz SGB V keinen Anspruch auf Krankengeld. Randnummer 30 Eine Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V trat nach § 5 Abs. 8a S. 1 SGB V wegen des Eintritts der Familienversicherung nicht ein und hätte nach § 44 Abs. 2 Nr. 1,
65. Halbsatz SGB V ebenso wenig einen Anspruch auf Krankengeld vermittelt. Randnummer 31 Nach § 19 Abs. 2 S. 2 SGB V schließt die Familienversicherung nachwirkende Ansprüche aus dem früheren Pflichtversicherungsverhältnis aus. Randnummer 32 Die Kostenentscheidung nach § 193 SGG folgt hier dem Unterliegen des Klägers. Randnummer 33 Gründe für die Zulassung der Revision liegen nach § 160 Abs. 2 Nr. 1, 2 SGG nicht vor, weil die Entscheidung auf der höchstrichterlichen Rechtsprechung und einem eindeutigen Gesetzestext beruht, darüber hinaus aber auch eine bereits überholte Gesetzeslage betrifft.