SG Magdeburg 17. Kammer S 17 KR 833/18 ER Beschluss Voraussetzungen eines Anspruchs des Versicherten auf Anschlussrehabilitation nach stationärer Kran

Voraussetzungen eines Anspruchs des Versicherten auf Anschlussrehabilitation nach stationärer Krankenhausbehandlung Orientierungssatz

1. Eine nach §§ 40 Abs. 2, 11 Abs. 2, 111 SGB 5 erforderliche stationäre Rehabilitation in einer Rehabilitationseinrichtung muss nach § 40 Abs. 6 SGB 5 spätestens nach 14 Tagen im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung beginnen. Bei verspäteter Antragstellung besteht keine Leistungspflicht der Krankenkasse, es sei denn, die Einhaltung der Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich. (Rn.21)
2. Im Übrigen ist die Rehabilitationsfähigkeit des Versicherten Voraussetzung der Leistungspflicht der Krankenkasse. (Rn.22) Verfahrensgang nachgehend Landessozialgericht Sachsen-Anhalt
3. Senat,
4. März 2019, L 6 KR 5/19 B ER, Beschluss Tenor Der Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz wird zurückgewiesen. Eine Kostenerstattung findet nicht statt. Gründe I. Randnummer 1 Die Antragstellerin begehrt die Zusage für eine Anschlussrehabilitation in Begleitung ihres Ehemannes H. M. Randnummer 2 Die am ... 1951 geborene Antragstellerin ist bei der Antragsgegnerin krankenversichert. In der Zeit vom
5. August 2018 bis
6. August 2018 befand sie sich in stationärer Behandlung im A. Klinikum A. GmbH wegen eines akuten Myokardinfarktes. Laut Reha-Entlassungsbericht vom
7. August 2018 wurde die Antragstellerin über die Notaufnahme mit akuten pectanginösen Beschwerden aufgenommen. Eine transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung wurde durchgeführt. Aufgrund der bekannten schweren Demenz sei die Behandlung erschwert gewesen. Daher habe man sich in Absprache mit den Angehörigen bei kreislaufstabiler und nach Eingriff symptomfreier Versicherter zu einer schnellen Entlassung entschieden. Randnummer 3 Am
8. August 2018 wurde ein Antrag auf Anschlussheilbehandlung zur Stabilisierung und Übung von Kreislauf und Herzfunktion in Begleitung des Ehemannes beantragt. Eine solche sei sicher in Begleitung des Ehemannes als Bezugsperson bei ansonsten mobiler und noch junger Patientin prognostisch sehr günstig für die Patientin. Randnummer 4 Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) teilte in seiner gutachterlichen Stellungnahme vom
9. August 2018 mit, dass die Versicherte bei fortschreitender Alzheimerdemenz laut Pflegegutachten nicht in der Lage sei, aktiv an Rehabilitationsmaßnahmen teilzunehmen. Randnummer 5 Mit Bescheid vom
10. August 2018 lehnte die Antragsgegnerin den Antrag auf Anschlussrehabilitation im Rahmen der Krankenversicherung ab. Aufgrund der seit längere Zeit bestehenden gesundheitlichen Störung (Pflegegrad III) werde die beantragte Anschlussrehabilitation nicht für notwendig erachtet. Nach sozialmedizinischer und verwaltungsseitiger Prüfung könnten die vorliegenden Beeinträchtigungen nicht gebessert oder beseitigt werden. Randnummer 6 Die Antragstellerin legte mit Schreiben vom
11. September 2018 Widerspruch ein. Jeder Herzinfarktbetroffene habe einen Anspruch auf Anschlussheilbehandlung oder Reha. Der Zustand nach akutem Herzinfarkt gehöre zur Indikationsgruppe I des AHB-Indikationskataloges. Dieser Krankheit stehe nur eine schwere kardiale Dekompensation als Kontraindikation gegenüber. Das Rehabilitationsziel bei einer Anschlussheilbehandlung sei das Erreichen eines Zustandes, in dem der Patient wieder aktiv am gewohnten gesellschaftlichen Leben teilhaben könne. Es gelte hierbei, verlorengegangene Funktionen wieder zu erlangen und oder bestmöglich zu kompensieren. Randnummer 7 Die Antragsgegnerin holte eine weitere gutachterliche Stellungnahme des MDK ein. Dieser führt in seiner Stellungnahme vom
12. September 2018 aus, dass laut Entlassungsbericht eine schwere Demenz vorliege. Die Behandlung unter stationären Bedingungen sei erschwert gewesen, so dass die Versicherte nach 3 Tagen vorzeitig in die Häuslichkeit entlassen worden sei. Eine Rehabilitationsfähigkeit sei nicht gegeben. Randnummer 8 Mit Widerspruchsbescheid vom
13. September 2018 wies die Antragsgegnerin den Widerspruch zurück. Es bestehe kein Anspruch auf die beantragte Maßnahme zu Lasten der knappschaftlichen Krankenversicherung. Die Versicherte sei nicht in der Lage, aktiv an rehabilitierenden Maßnahmen teilzunehmen. Randnummer 9 Hiergegen erhob die Antragstellerin am
14. Oktober 2018 Klage, welche beim Sozialgericht Magdeburg unter dem Aktenzeichen S 17 KR 818/18 geführt wird. Randnummer 10 Am
15. November 2018 hat die Antragstellerin beim Sozialgericht Magdeburg um einstweiligen Rechtsschutz ersucht. Es gelte im Reha-Bereich nicht der strikte Vorrang ambulanter Leistungen vor stationären Leistungen wie im Krankenversorgungsrecht. Die ambulanten Reha-Maßnahmen seien gegenüber den stationären Reha-Maßnahmen rechtlich gleichwertig. Die Durchführung einer ambulanten Reha-Maßnahme sei im Wohnortbereich der Antragstellerin nicht möglich, da entsprechende Einrichtungen schlichtweg nicht vorhanden seien. Die Antragstellerin sei auch rehabilitationsfähig. Auch Demenzkranken seien stationäre Rehabilitationsmaßnahmen zu bewilligen. Ausweislich der Beurteilungen des behandelnden Arztes könne der Krankheitsverlauf - vorrangig die Herzerkrankung - durch die stationäre Reha positiv beeinflusst werden. Es liege eine positive Rehabilitationsprognose vor. Randnummer 11 Die Antragstellerin beantragt (sinngemäß), Randnummer 12 die Antragsgegnerin vorläufig zu verpflichten, ihr eine stationäre Anschlussrehabilitation in Begleitung ihres Ehemannes Herrn H. M. zu gewähren. Randnummer 13 Die Antragsgegnerin beantragt (sinngemäß), Randnummer 14 den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz zurückzuweisen. Randnummer 15 Sie bezieht sich im Wesentlichen auf die Gründe in den ablehnenden Bescheiden. Randnummer 16 Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der von ihnen eingereichten Schriftsätze Bezug genommen. Die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Antragsgegnerin sowie das Verfahren S 17 KR 818/18 haben vorgelegen und waren Gegenstand der Entscheidung. Auch auf ihren Inhalt wird verwiesen. II. Randnummer 17 Der zulässige Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz ist nicht begründet. Randnummer 18 Gemäß § 86 b Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht in der Hauptsache auf Antrag eine einstweiligen Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte (Sicherungsanordnung). Eine einstweilige Anordnung ist auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint, § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG (Regelungsanordnung). Die Antragstellerin begehrt die Gewährung von stationären Leistungen der Anschlussrehabilitation. Somit ist der Antrag auf den Erlass einer Regelungsanordnung gerichtet. Ein Fall des vorrangigen § 86 b Abs. 1 SGG liegt nicht vor, da sich die Antragstellerin nicht gegen eine belastende Entscheidung, mit dem Ziel wendet, deren Wirkung vorrübergehend zu suspendieren. Randnummer 19 Der Antrag auf Erlass einer Regelungsanordnung ist begründet, wenn der Antragsteller sein Begehren (Anordnungsanspruch) und die besonderen Gründe für eine Entscheidung im Eilverfahren (Anordnungsgrund) gemäß § 86 b Abs. 2 Satz 4 SGG i. V. m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung (ZPO) glaubhaft macht. Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund sind als glaubhaft anzusehen, wenn deren Vorliegen überwiegend wahrscheinlich ist. Randnummer 20 Vorliegend fehlt es bereits an einem glaubhaft gemachten Anordnungsanspruch, so dass es auf das Vorliegen eines Anordnungsgrundes nicht ankommt. Randnummer 21 Versicherte haben Anspruch auf stationäre Rehabilitation in einer Rehabilitationseinrichtung, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (§ 40 Abs. 2 i. V. m. Abs. 1, 11 Abs. 2, 111 Sozialgesetzbuch,
16. Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - SGB V-). Die Anschlussrehabilitation muss unmittelbar d. h. spätestens nach 14 Tagen im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung beginnen, es sei denn die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich (§ 40 Abs. 6 SGB V). Das Vorliegen solcher Gründe ist nicht ersichtlich. Ein Eilverfahren wurde erst knapp 3 Monate nach Ende der Krankenhausbehandlung beim Sozialgericht anhängig gemacht. Von daher liegen die Voraussetzungen für eine Anschlussheilbehandlung nicht vor. Randnummer 22 Darüber hinaus ist die Rehabilitationsfähigkeit der Antragstellerin nicht glaubhaft gemacht. Die ursprünglich bis
17. August 2018 angedachte Krankenhausbehandlung wurde aufgrund der Demenzerkrankung vorzeitig zum
18. August 2018 beendet. Offensichtlich sahen die behandelnden Krankenhausärzte eine weitere stationäre Behandlung nicht als erfolgsversprechend an. Im Entlassungsbericht heißt es ausdrücklich, dass die Behandlung unter stationären Bedingungen erschwert war. Am
19. August 2018 wurde im Rahmen der modifizierten Barthelskala vom Krankenhausarzt eine beaufsichtigungspflichtige Verwirrtheit der Versicherten festgestellt. Auch der MDK sieht keine Rehabilitationsfähigkeit der Antragstellerin. Von daher kann die Stellungnahme des Krankenhausarztes im Antrag auf Anschlussheilbehandlung nicht überzeugen. Randnummer 23 Nach alledem war der Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz nicht erfolgreich. Randnummer 24 Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung von § 193 Abs. 1 SGG.