lege - kein eigener Vergütungsanspruch des Pflegedienstes aus § 37 SGB 5 - Anspruch des Pflegedienstes aus § 132a SGB 5 iVm dem geschlossenen Rahmenvertrag - grundsätzliches Erfordernis der Genehmigun

§ 132aNr.

11, Rn. 15; BSG, 29.6.2017, B 3 KR 16/16 R, juris). Randnummer 56 Der Zulässigkeit der Leistungsklage auf der Grundlage des Rahmenvertrags steht keine Einrede der Unzulässigkeit der Klage nach § 1032 Abs. 1 Zivilprozessordnung i.V.m. § 202 SGG entgegen. Es fehlt bereits an einer entsprechenden Einrede. Zudem liegt keine Schiedsvereinbarung i.S. von § 1029 Abs. 1 ZPO vor, da § 132a Abs. 2 SGB V in der Fassung des hier anwendbaren GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003 (BGBl. I 2003, S. 2190) nach seinem klaren Wortlaut nur die Fälle erfasst, in denen kein Vertrag zustande gekommen ist und nicht wie hier einen Streit über die Auslegung des Vertrages in einem Einzelfall. Zudem zielt diese Bestimmung nicht darauf ab, einen Rechtsstreit der Vertragspartner von der Sozialgerichtsbarkeit auf ein Schiedsgericht zu verlagern (vgl. BSG, 29.6.2017, B 3 KR 31/15 R,

§ 132aNr 11, Rn.

20). Randnummer 57 Der Versicherte musste zu dem Rechtsstreit nicht notwendig beigeladen werden (§ 75 Abs. 2 SGG). Selbst bei rechtlicher Unsicherheit über den Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen die Beklagte hat der vorliegende Rechtstreit keinen Einfluss auf Rechte des Versicherten. Anspruchsgrundlage für die Klageforderung der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung der zugunsten des Versicherten erbrachten Pflegeleistungen ist § 132a Abs. 2 SGB V i.V.m. dem zwischen den Beteiligten geschlossenen Vertrag über die Erbringung häuslicher Krankenpflege. Der Anspruch des Versicherten nach § 37 SGB V gegen die Beklagte auf Gewährung von häuslicher Krankenpflege als Sachleistung (§ 2 Abs. 2 SGB V) ist nicht Streitgegenstand, auch wenn er in der Sache eng mit dem Vergütungsanspruch der Klägerin verbunden ist. Im Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung macht der Leistungserbringer gegen die Krankenkasse nicht einen auf ihn übergegangenen Kostenerstattungsanspruch des Versicherten, sondern eigenständige Vergütungsansprüche gegen die Krankenkasse geltend (BSG, 20.4.2016, B 3 KR 17/15 R,

§ 37Nr.

14, Rn. 11). Randnummer 58 Die Klage ist unbegründet. Die Klägerin kann sich weder auf einen eigenen gesetzlichen Anspruch nach § 37 SGB V (dazu bei A.) noch auf einen aus Vertrag (dazu bei B) stützen. Randnummer 59 A. Der von der Klägerin angeführte § 37 SGB V gibt dem Versicherten einen Anspruch auf eine Sachleistung. Die Klägerin ist weder Versicherter noch begehrt sie eine Sachleistung. Zudem sind die Leistungsanträge des Versicherten bestandskräftig abgelehnt worden, wie die Klägerin selbst mit Schreiben vom 5. Januar 2017 (S. 2) ausdrücklich bestätigt. Randnummer 60 Diese Vorschriften und die daraus entstehende Rechtslage haben sich entgegen der Ansicht der Klägerin seit 1998 als dem Jahr, dass der Entscheidung des BSG (24.9.2002, B 3 KR 2/02 R, SozR 3-2500 § 132a Nr. 3) zugrunde lag, nicht geändert. Die Umgestaltung der Rechtsbeziehungen zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen von einem überwiegend privatrechtlichen zu einem öffentlich-rechtlichen Verhältnis bewirkt keine Änderung der vorgenannten Bestimmungen, wie die nachfolgende ständige Rspr. des BSG zeigt. Es bestehen regelmäßig nur vertragliche Beziehungen zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer (vgl. BSG, 20.4.2016, B 3 KR 17/15 R,

§ 37Nr. 14, Rn. 13; so schon BSG, 24.9.2002, B 3 KR 2/02 R, Soz

R 3-2500 § 132a Nr. 3). Randnummer 61 B. Der geltend gemachte Anspruch hat auch keine Rechtsgrundlage in § 132a SGB V i.V.m. dem zwischen den Beteiligten geschlossenen Rahmenverträgen über die Erbringung von häuslicher Krankenpflege. Dies gilt sowohl für den kurzen Zeitraum von Eingang des Antrags des Versicherten auf häusliche Krankenpflege (dazu bei 1) als auch - erst recht - für den nachfolgenden Zeitraum (dazu bei 2). Randnummer 62 1) Ein Anspruch der Klägerin folgt nicht aus § 6 Abs. 6 der Richtlinie über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (HKP-RL vom 17.9.2009, BAnz vom 9.2.2010 bzw. vom 21.10.2010, BAnz vom 14.1.2011, 339; auch https://www.gba.de). Diese Vorschrift bestimmt: „Die Krankenkasse übernimmt bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die von der Vertragsärztin oder dem Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Abs. 2 SGB V, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Das Nähere regeln die Partner der Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs. 1 SGB V.“ Randnummer 63 Dies entspricht § 3 Abs. 2 Satz 2 Rahmenvertrag in der Fassung von 2011 („Die Krankenkasse übernimmt vom ärztlich festgelegten Leistungsbeginn an bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen, wenn die Verordnung am zweiten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorliegt“). Ähnlich regelt § 3 Abs. 3 Rahmenvertrag 2012: „Die Krankenkasse übernimmt von dem vom Vertragsarzt festgelegten Leistungsbeginn an bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen, wenn die Verordnung am dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorliegt.“ Dieser Vertrag galt auch noch bis Juli 2013. Randnummer 64 Die HKP-RL enthält als untergesetzliche Rechtsnorm auch für die Leistungserbringer verbindliche Regelungen (BSG, 20.4.2016, B 3 KR 18/15 R,

§ 132aNr.

9, Rn. 18-19). Sie ist ermächtigungskonform (BSG, 16.7.2014, B 3 KR 2/13 R,

§ 37Nr.

12, Rn. 30) und verfassungsgemäß (BSG, 20.4.2016, B 3 KR 18/15 R,

§ 132aNr.

9, Rn. 19). Randnummer 65 Der Senat hat keine Bedenken, dass in Richtlinien und einem Rahmenvertrag zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern Leistungsansprüche der Anbieter begründet werden, die unabhängig von Leistungsansprüchen des Versicherten sind und sich nicht aus dem SGB V ergeben. Angesichts der Bindung der Krankenkassen und des GBA an das Gesetz ist dies allerdings nur in engen Ausnahmesituationen möglich. Denn nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen der Krankenkassen unter anderem wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nach dem klaren Wortlaut dieser Norm nicht beanspruchen. Randnummer 66

1. a)Bezüglich der ersten Verordnung ist der Tatbestand des § 6 Abs. 6 HKP-RL bzw. Randnummer 67 § 3 Abs. 2 Satz 2 Rahmenvertrag 2011 nicht erfüllt, da deutlich mehr als drei Arbeitstage zwischen der Verordnung und dem Eingang der Verordnung bei der Beklagten lagen. Das Datum der Verordnung ist der 21. April 2011. Als Antragsdatum hat die Klägerin selbst auf dieser Verordnung den 3. Mai 2011 eingetragen; am 4. Mai 2011 ist diese bei der Beklagten eingegangen. Randnummer 68
2. b)Auch bezüglich der Folgeverordnungen hat die Klägerin keinen Anspruch aus § 6 Abs. 6 HKP-RL bzw. § 3 der Rahmenverträge 2011/2012. Randnummer 69 Zum Zeitpunkt der zweiten Folgeverordnung am 16. Mai 2011 (Eingang bei der Beklagten am 23. Mai 2011) lag der Klägerin bereits die Ablehnung der ersten Verordnung (Bescheid vom 10. Mai 2011) vor. Sie hatte ordnungsgemäß eine Durchschrift dieser Leistungsablehnung erhalten. Randnummer 70 Die Regelung in § 6 Abs. 6 HKP-RL soll dem Leistungserbringer das Risiko abnehmen, dass sich die vertragsärztlich verordnete Leistung bei der Prüfung im Genehmigungsverfahren als medizinisch nicht notwendig erweist, damit der Versicherte für die Dauer des Genehmigungsverfahrens nicht auf eigenes Risiko in Vorleistung treten muss und der Leistungserbringer unabhängig von Zahlungsfähigkeit und Zahlungsbereitschaft des Versicherten von Anfang an zur Leistungserbringung bereit ist (so BSG, 20.4.2016, B 3 KR 17/15 R, juris). An der medizinischen Notwendigkeit der Medikamentengabe hat der Senat mit den Beteiligten jedoch keine grundsätzlichen Zweifel. Es besteht aber die Rechtsfrage, ob dafür die Klägerin als Trägerin des Wohnheims oder die beklagte Krankenkasse einzustehen hat. Hier war der Klägerin positiv bekannt, dass die Leistungsvoraussetzungen gegenüber dem Versicherten verneint worden waren. Die der Klägerin bekannte Ablehnung vom 10. Mai 2011 enthielt auch den zutreffenden Hinweis, dass ohne Genehmigung keine Leistungen zu Lasten der Beklagten erbracht werden könnten. Insoweit bestand nicht die medizinisch ungeklärte Situation, die § 6 Abs. 6 HKP-RL (bzw. § 3 Abs. 2 Rahmenvertrag 2011 und § 3 Abs. 3 Rahmenvertrag 2012) implizit voraussetzt. Randnummer 71 Zudem war die Problematik der Klägerin bereits seit Januar 2011 aufgrund eines Verfahrens um einstweiligen Rechtsschutz bekannt. Der damals am Landessozialgericht für die Krankenversicherung allein zuständige 10. Senat hat am 22. November 2011 die Rechtsauffassung der Beklagten und des Sozialgerichts für einen anderen Bewohner des Heimes ausdrücklich bestätigt (L 10 KR 32/11 B ER; siehe zuletzt für die „Gabe von Tabletten nach ärztlicher Anweisung“ BSG, 7.5.2020, B 3 KR 4/19 R, Rn. 21, juris; Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl., § 37 SGB V Rn. 31). Er hat ausgeführt, die Heimbewohner hätten keinen Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V, sondern einen Anspruch auf Medikamentengabe gegen die Beigeladene, die nun Klägerin im vorliegenden Verfahren ist. Wie die Beklagte zutreffend vorträgt, gab es auch zuvor Streitigkeiten der Klägerin mit mehreren Krankenkassen, die den Zeitraum Juli bis November 2008 betrafen (vgl. Urteil des Sozialgerichts Halle vom 28. August 2012, S 17 KR 48/49). Randnummer 72 Für solche zumindest rechtlich umstrittenen Fälle kann durch die schlichte Einreichung weiterer Folgeverordnungen auch für einen Übergangszeitraum keine Leistungspflicht der Krankenkasse mehr begründet werden. Dies gilt insbesondere hier, da nach § 3 Abs. 2 der Rahmenverträge 2011 und 2012 die Verordnung grundsätzlich vor der Leistungserbringung der Krankenkasse vorzulegen war. Es kann nicht zugunsten der Klägerin gehen, wenn sie diese Vorschrift ignoriert. Randnummer 73 Zwar hat die unzuständige Pflegekasse der Beklagten entschieden. Eine Nichtigkeit dieser Entscheidung im Sinne des § 40 SGB X wird weder behauptet noch ist dies erkennbar. Verwaltungsakte sind dann nichtig, wenn ihnen ein besonders schwerwiegender und offenkundiger Fehler anhaftet (§ 40 Abs. 1 SGB X). Dabei ist auf den zwar aufgeschlossenen, aber nicht besonders sach- oder rechtskundigen Durchschnittsbetrachter abzustellen (BSG, 9.6.1999, B 6 KA 76/97 R, SozR 3-5520 § 44 Nr. 1). Randnummer 74 Die fehlende örtliche Zuständigkeit scheidet nach Absatz 3 Nr. 1 als Nichtigkeitsgrund aus. Daraus kann jedoch nicht der Umkehrschluss gezogen werden, dass die sachliche Unzuständigkeit den Verwaltungsakt stets nichtig macht. Sie macht den Verwaltungsakt in der Regel bloß rechtswidrig. Nur die absolute Unzuständigkeit stellt einen schwerwiegenden und offensichtlichen Fehler dar. Sie ist anzunehmen, wenn die Behörde in absurder Weise grob fehlerhaft ihre Zuständigkeit angenommen hat, obwohl sie für den Erlass des Verwaltungsaktes unter keinem denkbaren Gesichtspunkt zuständig sein konnte, weil sie keinerlei sachlichen Bezug zu diesem Aufgabengebiet hat (Schneider-Danwitz in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 2. Aufl., § 40 SGB X [Stand: 1.12.2017], Rn. 29). Hier bestehen zwischen Pflegekasse und Krankenkasse insbesondere im Bereich der Pflege vielfältige Berührungspunkte. So ordnet § 14 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch sogar an, dass zur Verfahrensbeschleunigung der angegangene Träger den Sachverhalt unter allen Aspekten zu prüfen hat und dann auch über Ansprüche aus Büchern des Sozialgesetzbuches zu entscheiden hat, für die er sonst nicht zuständig wäre. Schließlich hat die fachkundige Klägerin bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung vor dem Senat eine Zuständigkeitsproblematik trotz des Hinweises des Senats nicht angesprochen, sondern selbst die Bestandskraft auch dieses Verwaltungsaktes bestätigt. Randnummer 75 Aus den gleichen Gründen hat die Klägerin auch keine Ansprüche aufgrund der Folgeverordnungen. Randnummer 76 2) Eine andere Bestimmung in dem Rahmenvertrag, nach der die Behandlungskosten generell auch unabhängig von der Bewilligung übernommen werden, findet sich nicht. § 3 Abs. 2 Rahmenvertrag 2011 bzw. § 3 Abs. 3 Rahmenvertrag 2012 spricht im Gegenteil für eine Bindung an die Entscheidung gegenüber dem Versicherten. Wenn danach als eng auszulegende Spezialregelung die Übernahme der Kosten (nur) bis zur Entscheidung über die Genehmigung möglich ist, schließt dies aus, dass diese darüber hinaus zu Lasten der Krankenkasse zu erbringen sind. Andernfalls wären die zeitlichen Einschränkungen in dieser Regelung unverständlich. Dies betrifft auch nicht primär das Verhältnis zwischen Krankenkasse und Versicherten, wie die Klägerin meint. Diese gesetzlich festgelegten Ansprüche sind nicht in einem Vertrag zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse zu regeln. Randnummer 77 Auch § 3 Abs. 2 Rahmenvertrag 2012 sieht lediglich eine „Information“ des Pflegedienstes über den Umfang der abrechnungsfähigen Leistungen vor. Dies spricht gegen eine weitere eigenständige Regelung der Leistungen und ihre Erstattungsmöglichkeiten gegenüber dem Leistungserbringer. Dass der Leistungserbringer ein Interesse hat, zu erfahren, welche Leistungen genehmigt wurden, liegt auf der Hand. Randnummer 78 Zudem wäre die Regelung in § 3 Abs. 5 Rahmenvertrag 2012, wonach eine rückwirkende Genehmigung nur in besonders begründeten Ausnahmefällen möglich ist, unverständlich, wenn man die Rechtsansicht der Klägerin zugrunde legt. Denn in der Sache begehrt die Klägerin hier eine rückwirkende Genehmigung. Auch § 35 Abs. 3 des Rahmenvertrags 2012 weist - insbesondere in Verbindung mit der Leistung „Verabreichen von Medikamenten“ - auf die Notwendigkeit der Vorlage der Verordnung hin. Randnummer 79 Der ebenfalls von der Klägerin genannte § 8 des Rahmenvertrages 2012 regelt den Inhalt der häuslichen Krankenpflege (vgl. die Kapitelüberschrift), d.h. das „wie“ der Leistung und nicht wie die vorgenannten Bestimmungen die Bezahlung der Leistung. Randnummer 80 Dies bestätigt auch § 6 Abs. 1 HKP-RL: „Die von der oder dem Versicherten durch Vorlage der vertragsärztlichen Verordnung beantragten Leistungen bedürfen der Genehmigung durch die Krankenkasse.“ Eine Genehmigung liegt unstreitig nicht vor; ohne diese sind die Aufwendungen der Klägerin grundsätzlich nicht erstattungsfähig (vgl. BSG, 20.4.2016, B 3 KR 17/15 R,

§ 37Nr. 14, Rn. 13; so schon BSG, 24.9.2002, B 3 KR 2/02 R, Soz

R 3-2500 § 132a Nr. 3). Randnummer 81 Dies entspricht der Rechtslage nach dem SGB V. Die Frage, ob eine (Sach-)Leistung der vorherigen Beantragung und Bewilligung durch die zuständige gesetzliche Krankenkasse bedarf, ist in diesem Gesetzbuch in einem Regel-Ausnahme-Verhältnis geregelt. Dabei ist dem SGB V als Regelprinzip die vorherige Bewilligung aller Sachleistungen zu entnehmen (§ 2 Abs. 2 SGB V; vgl. BSG, 24.9.2002, B 3 KR 2/02 R, SozR 3-2500 § 132a Nr. 3). § 15 Abs. 3 SGB V regelt ferner ausdrücklich, dass zum Nachweis der Bewilligung bei Inanspruchnahme „anderer Leistungen“ (als der ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung) ein Berechtigungsschein ausgestellt werden kann, der vor Inanspruchnahme der Leistung dem Leistungserbringer auszuhändigen ist. Auch bei einer Krankenhausbehandlung hat der Versicherte grundsätzlich die Bewilligungsentscheidung der Kasse abzuwarten (BSG, a.a.O.). Ausnahmen vom Regelprinzip der vorherigen Beantragung und Bewilligung von Krankenkassenleistungen bestehen da, wo Eilbedürftigkeit gegeben ist oder sein kann: Das gilt außer für die ärztliche und zahnärztliche Behandlung auch für den häufigsten Fall der ärztlichen Therapie, nämlich die Verordnung eines Arzneimittels, das der Apotheker nach den abgeschlossenen Verträgen allein auf Grund der ärztlichen Verordnung, d.h. ohne Genehmigung durch die Kasse, zu liefern hat. Weiterhin entfällt die vorherige Leistungsbewilligung aus der Natur der Sache bei einer Notaufnahme und Notfalleinweisung in ein Krankenhaus. Für die häusliche Krankenpflege gilt das Regelprinzip, d.h. sie ist im Normalfall vor ihrem Beginn durch den Versicherten zu beantragen und durch die Krankenkasse zu bewilligen (BSG, 24.9.2002, B 3 KR 2/02 R, SozR 3-2500 § 132a Nr. 3). Randnummer 82 Dahinstehen kann hier, aus welchen Gründen im vorliegenden Fall die häusliche Krankenpflege in Form der Medikamentengabe als Sachleistung abgelehnt worden ist. Selbst eine Ablehnung aufgrund einer oberflächlichen Prüfung - die die Klägerin behauptet - ersetzt ersichtlich keine Bewilligung, die nach der genannten Bestimmung Voraussetzung für einen Leistungsanspruch des Leistungserbringers ist (so auch LSG Baden-Württemberg, 20.7.2010, L 11 KR 1960/09, juris Rn. 40, juris). Einen Fall einer treuwidrigen Nichtentscheidung, in dem vielleicht etwas Anderes gelten könnte, vermag der Senat nicht zu sehen (vgl. LSG Baden-Württemberg, a.a.O.). Dabei verkennt der Senat nicht, dass aufgrund des Umstandes, dass hier oft die Pflegekasse entschieden hat, eventuell keine eigene Entscheidung der beklagten Krankenkasse vorliegt. Aber dies beruht offensichtlich auf einem Rechtsirrtum; insoweit hat die Klägerin nie Zweifel daran geäußert, dass sie diese Entscheidungen der Beklagten zurechne. Ebensowenig hat die Beklagte je ihren Willen in Frage gestellt, sich die Entscheidungen zurechnen zu lassen. Vielmehr hat sie konkret darauf Bezug genommen. Randnummer 83 C. Für die entsprechende Anwendung der Grundsätze der Geschäftsführung ohne Auftrag ist angesichts der detaillierten gesetzlichen und vertraglichen Regelungen kein Raum. Randnummer 84 D. Aus der Vergütungsvereinbarung gem. § 75 Abs. 3 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch kann die Klägerin keine Rechte ableiten, da die Beklagte unstreitig nicht Partner dieses Vertrages ist. Randnummer 85 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Randnummer 86 Da es sich um eine Einzelfallentscheidung auf geklärter Rechtsgrundlage handelt und der Senat sich der höchstrichterlichen Rechtsprechung anschließt, war die Revision nicht zuzulassen.