Verfahrensgang nachgehend BSG, 19. August 2021, B 1 KR 14/20 B, Beschluss nachgehend Landessozialgericht Sachsen-Anhalt 6. Senat, 24. Oktober 2019, L 6 KR 14/16, Urteil Tenor 1. Die Klage wird abgewie
Art. 1Nr.
3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser [Fallpauschalengesetz - FPG] vom 23.4.2002, BGBl I 1412) i.V.m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz ([KHEntgG];
Art. 2Nr.
5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften [Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz - 2. FPÄndG] vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz ([KHG];
Art 1Nr. 4 2. FPÄnd
G vom 15.12.2004, BGBl I 3429). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Nach § 1 Absatz 1 KHEntgG (
Art. 2Nr.
1 Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser [Fallpauschalenänderungsgesetz - FPÄndG] vom 17.7.2003, BGBl I 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem KHG vergütet. § 7 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet:
- Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), … ." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Satz 2 KHEntgG). Die Spitzenverbände der Krankenkassen (ab
- Juli 2008: Spitzenverband Bund der Krankenkassen) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG (
Art. 5
FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (
Art. 2Nr. 8 2. FPÄnd
G vom 15.12.2004, BGBl I 3429) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG (
Art 5FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412).
Vereinbarungen auf Landesebene zwischen den in § 18 Absatz 1 Satz 2 KHG genannten Vertragsparteien mit Wirkung für die ("lokalen") Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 KHG (§ 10 KHEntgG
Art. 2Nr. 7 2. FPÄnd
G vom 15.12.2004, BGBl I 3429), Vereinbarungen zwischen den Krankenhausträgern und den Sozialleistungsträgern für das einzelne Krankenhaus (§§ 3 bis 6 KHEntgG,
Art. 2Nr. 1 bis 4 2. FPÄnd
G vom 15.12.2004, BGBl I 3429; § 11 KHEntgG) und vertragliche Regelungen nach § 112 SGB V können den Vergütungsanspruch ebenfalls konkretisieren. Randnummer 19 Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich daraus, dass die nach den aufgezeigten gesetzlichen Regelungen hierzu berufenen Vertragspartner eine Fallpauschalenvereinbarung (FPV) mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben und allgemeine und spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien [DKR]) vereinbart haben. DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt (vgl. näher dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr. 17). Randnummer 20 Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zum Groupierungsvorgang unter Berücksichtigung von ICD-10-GM und OPS vgl. BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr. 19 ff). Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Randnummer 21 Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl. BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr. 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr. 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl. BSG SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr. 12 ff). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr. 27 mwN; siehe zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr. 12 ff mwN). Randnummer 22 Die Beklagte durfte die erfolgte stationäre Behandlung der Patientin - ausgehend von den dargelegten generellen Vorgaben – zu Recht nach der DRG
(2007)A06B, und nicht, wie die Klägerin meint, nach der niedriger vergüteten DRG
(2007)B43Z abrechnen. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht für die Kammer fest, dass als Hauptdiagnose ICD-10-GM
(2007)die J96.1 (chronische respiratorische Insuffizienz) zu kodieren ist. Die dagegen von der Klägerin erhobenen Einwendungen greifen nicht durch. Nach der DRG-Entscheidungslogik steuert der Grouper aufgrund der Hauptdiagnose ICD-10-GM
(2007)J96.1 die DRGA06B an. Randnummer 23 Die Hauptdiagnose ICD-10-GM
(2007)J96.1 ist für die Kodierung der betroffenen Behandlung der Patientin zutreffend. Denn sie veranlasste objektiv nach dem Kenntnisstand am Ende der Krankenhausbehandlung die Aufnahme in das Haus der Beklagten. Randnummer 24 Hauptdiagnose im Sinne der DKR
(2009)D002d als Teil der Allgemeinen Kodierrichtlinien ist die Diagnose, die bei retrospektiver Betrachtung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis die Aufnahme zur stationären Behandlung erforderlich machte. Es ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose ohne Belang, wenn innerhalb eines abrechenbaren Behandlungsfalls nach der Aufnahme ins Krankenhaus weitere Krankheiten oder Beschwerden auftreten, die ebenfalls für sich genommen stationäre Behandlung bedingen, selbst wenn die stationäre Behandlungsbedürftigkeit aufgrund der ersten Diagnose wegfällt. Bestehen bei der Aufnahme ins Krankenhaus zwei oder mehrere Krankheiten oder Beschwerden, die jeweils für sich genommen bereits stationärer Behandlung bedurften, kommt es darauf an, welche von ihnen bei retrospektiver Betrachtung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis hauptsächlich die stationäre Behandlung erforderlich machte. Das ist die Diagnose mit dem größten Ressourcenverbrauch. Dies folgt aus Wortlaut und System der DKR. Dabei kommt auch den in den DKR enthaltenen Erläuterungen zu den einzelnen Kodierrichtlinien normative Wirkung zu, soweit sie ergänzende Regelungen enthalten. Randnummer 25 DKR
(2007)D002d definiert die Hauptdiagnose wie folgt: "Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist." Zentraler Begriff ist für die DKR
(2007)D002d die "Veranlassung" des stationären Krankenhausaufenthalts. Sie meint die ursächliche Auslösung des stationären Behandlungsgeschehens. Das zeitliche Moment als ein wesentliches Definitionsmerkmal grenzt dabei von später hinzugetretenen Diagnosen ab, die ebenfalls stationäre Behandlungsbedürftigkeit bedingen. Ein bereits - objektiv zutreffend - veranlasster stationärer Krankenhausaufenthalt kann nicht später, nach Aufnahme in das Krankenhaus nochmals veranlasst, sondern allenfalls aufrechterhalten werden. Diagnosen, die erst nachfolgend Behandlungsbedürftigkeit begründen, sind irrelevant. Insbesondere kommt es nicht darauf an, dass die den stationären Krankenhausaufenthalt veranlassende Diagnose zugleich den größeren Anteil am Ressourcenverbrauch hat. Dies belegt Anmerkung 1 zu DKR
(2007)D002d: "Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft." Der Normgeber war sich bewusst, dass Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts nicht notwendig Veranlassung des überwiegenden Teils des Ressourcenverbrauchs bedeutet. Randnummer 26 Die Hauptdiagnose - als Singular formuliert - impliziert, dass es überhaupt nur eine, nicht aber zugleich mehrere "Hauptdiagnosen" geben kann. Dies steht in Einklang mit der Eingabemaske der zertifizierten, in das Normanwendungsprogramm mit normativer Wirkung einbezogenen Grouper. Hiernach ist die ersteinzutragende Diagnose immer die Hauptdiagnose (vgl. BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr. 42). Bedingen gleichzeitig anfänglich zwei oder mehrere Diagnosen den stationären Krankenhausaufenthalt, sieht die Erläuterung zu DKR
(2007)D002d - vorbehaltlich spezieller Regelungen - eine Auffangregelung vor. Sie stellt ausnahmsweise auf den quantitativen Aspekt des Ressourcenverbrauchs ab: "Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, ist … diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht." Randnummer 27 Soweit die Erläuterung hierbei darauf verweist, dass "der behandelnde Arzt" die Hauptdiagnose auszuwählen hat, ist dies nur in einem tatsächlichen Sinn zu verstehen. Die Beurteilung, ob eine Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist, bemisst sich nach objektiven Maßstäben. Sie erfordert kein an eine bestimmte Person gebundenes höchstpersönliches Fachurteil, sondern kann jederzeit durch einen unabhängigen Sachverständigen – wie hier – nachvollzogen werden. Sie unterliegt im Streitfall der vollen richterlichen Nachprüfung (vgl. zu den Grundsätzen auch BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr. 30 f). Ein anderes Verständnis widerspräche höherrangigem Recht. Der Große Senat hat früheren Versuchen, die im Ergebnis dazu führten, dass im Vergütungsstreit die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zugunsten des Krankenhauses vermutet wird (vgl. BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 29), eine klare Absage erteilt. Nichts anderes gilt, wenn der Vergütungsanspruch nicht dem Grunde, sondern der Höhe nach streitig ist. Aus den Vorschriften, welche die Stellung und die Funktion der Krankenhäuser innerhalb des Versorgungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung regeln, lässt sich ein solcher Vorrang nicht herleiten. Die zugelassenen Krankenhäuser erbringen kraft gesetzlicher Aufgabenzuweisung die den Versicherten von den Krankenkassen als Naturalleistung geschuldete Krankenhausbehandlung; sie sind gemäß § 109 Absatz 4 Satz 2 SGB V im Rahmen ihres Versorgungsauftrags zur Behandlung der Versicherten nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften verpflichtet. Vereinbarungen in Normsetzungsverträgen können nicht bewirken, dass die Vergütungshöhe entgegen dem Gesetz nicht nach objektiven Maßstäben festgelegt wird, sondern nach der subjektiven Einschätzung des Krankenhausarztes. Randnummer 28 Das zweite wesentliche Definitionsmerkmal der Hauptdiagnose ist der Begriff "nach Analyse". Er verdeutlicht, dass es weder auf die subjektive oder objektiv erzielbare Einweisungs- oder Aufnahmediagnose ankommt, sondern allein auf die objektive ex post-Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung. Es ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose ohne Belang, dass die Diagnose des einweisenden Arztes und des aufnehmenden Krankenhausarztes unter Berücksichtigung der ex ante vorhandenen Informationen objektiv lege artis erfolgte. Maßgeblich ist allein die objektiv zutreffende ex post-Betrachtung. Randnummer 29 Dieser sich aus der Wortlautauslegung ergebende Regelungsgehalt der Definition der Hauptdiagnose steht auch in Einklang mit der Systematik. Denn DKR
(2007)D003d definiert die Nebendiagnose als: "Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt." Eine Diagnose, die sich während des Krankenhausaufenthalts entwickelt, ist ungeachtet des damit verbundenen Ressourcenverbrauchs zwingend keine Hauptdiagnose. Im Übrigen verweisen die Erläuterungen zur DKR
(2007)D003d darauf, dass für Kodierungszwecke Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden müssen, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist: therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen oder erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Sie erfordern einen solchen Ressourcenverbrauch. Eine Krankheit oder Beschwerde, die gleichzeitig mit anderen Krankheiten oder Beschwerden die Aufnahme in das Krankenhaus veranlasst, ist Nebendiagnose, wenn sie nicht für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Randnummer 30 Die Gleichsetzung des stationären Krankenhausaufenthalts mit einem abrechenbaren Behandlungsfall folgt aus der aufgezeigten Einordnung der DKR in das System der Ermittlung der Fallpauschale. Sie hat immer einen abrechenbaren Behandlungsfall im Sinne der FPV zum Gegenstand (vgl. BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 3 RdNr. 19). Randnummer 31 Gemäß der aufgezeigten Auslegung des Begriffs der Hauptdiagnose nach DKR
(2007)D002d war ICD-10-GM [2007] J96.1 (chronische respiratorische Insuffizienz) zu kodieren. Dies ergibt sich zweifelsfrei aus dem Gutachten von Herrn K. vom 4. März 2014, dem sich die Kammer ohne Einschränkung anschließt. Dieser hat unter Berücksichtigung des hier vorliegenden Gesamtgeschehens ausführlich und für die Kammer in jeder Hinsicht nachvollziehbar ausgeführt, dass unter Gesamtbetrachtung des Behandlungsfalls festzuhalten ist, dass der wesentliche, aufwendige und sachlich gerechtfertigte Ressourcenaufwand für den gesamten stationären Aufenthalt durch die chronische respiratorische Insuffizienz, die bereits bei Aufnahme bestand. Dass die chronische respiratorische Insuffizienz bei Verlegung der Patientin vom Akutkrankenhaus in die Klinik der Beklagten bereits vorgelegen hat, bestreitet selbst die Klägerin nicht. Sie zieht im Ergebnis jedoch die falschen Schlussfolgerungen. Die Beklagte stellt ebenfalls nicht in Abrede, dass natürlich die intrazerebrale Blutung als Diagnose vorgelegen hat, sieht in der chronischen respiratorischen Insuffizienz aber – und das zu recht – nicht „bloß“ eine Folge der Hirnblutung, sondern eine eigenständige Erkrankung, die für sich allein schon Behandlungsbedürftigkeit bedingt und schlussendlich die meisten Ressourcen verbraucht hat, was denklogisch aufgrund der massiven Beatmungspflichtigkeit nachvollziehbar ist. Das medizinische Vorgehen der Beklagten und damit die Kodierung des ICD-Kodes J96.1 ist aus fachärztlicher Sicht einwandfrei nachvollziehbar, im Sinne der Patientin dringlich geboten gewesen und hat dem aktuellen Stand ärztlichen Handelns entsprochen. Die Klägerin meint über das Zueigenmachen der Ausführungen des MDK, dass es sich nicht um eine reine Beatmungs-Reha gehandelt habe. Dies ist insoweit richtig und wird von der Beklagten auch nicht in Abrede gestellt. Natürlich war die Patientin auch in das eigentliche frührehabilitative Programm zu integrieren, so dass – wie Herr K. ebenfalls ausführt – ein abgestimmtes physiotherapeutisches, ergotherapeutisches und logopädisches Behandlungsprogramm durchgeführt wurde. Dies bringt jedoch den Abrechnungsanspruch der Beklagten nicht zu Fall. Wesentlicher von Ressourcenverbrauch war die langwierige Beatmungspflichtigkeit einhergehend mit dem Wiedererlernen der Spontanatmung – wenn auch nur teilweise – und dem Umgang mit dem Heimbeatmungsgerät, was bei Entlassung gegeben war. Randnummer 32 Mangels Hauptforderung entfällt auch ein Anspruch auf die Zinsen. Randnummer 33 Die Klage war daher abzuweisen. Randnummer 34 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit § 154 Absatz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), wonach der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens zu tragen hat. Randnummer 35 Die Streitwertentscheidung beruht auf § 197a Absatz 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 52 Absatz 3 Gerichtskostengesetz (GK). Die Höhe des Streitwertes ergibt sich aus dem im Klageantrag bezifferten Geldleistungsbetrag – mithin der geltend gemachten Klageforderung in Höhe von 84.297,00 Euro.