Gesetzliche Unfallversicherung - Arbeitsunfall - wiederholte Patellaluxation - unfallbedingter Erstschaden - haftungsbegründende Kausalität - Schadensanlage - keine Gelegenheitsursache - Nachweis - Ze

§ 8Nr.

68 Rn. 14). Randnummer 37 Die „versicherte Tätigkeit“, die „Verrichtung“, die „Einwirkungen“ und der „Erstschaden“ müssen im Sinne des Vollbeweises - also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit - vorliegen (BSG, 23.4.2015 - B 2 U 20/14 R, juris Rn. 10). Randnummer 38 Diese Voraussetzungen sind erfüllt. Die Klägerin hat infolge (dazu 4.) einer den Versicherungsschutz begründenden Tätigkeit (dazu 1.) und der damit verbundenen Einwirkung (dazu 2.) einen Gesundheitsschaden (dazu 3.) erlitten. Randnummer 39 1. Die von der Klägerin zum Zeitpunkt des Vorfalls ausgeübte Verrichtung - Gang in das Labor - war Teil ihrer nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII versicherten Tätigkeit als beschäftigte Laborantin in einem Krankenhaus. Diese Verrichtung führte sie auch zum Zeitpunkt des Vorfalls aus. Randnummer 40 2. Eine Einwirkung von außen auf den Körper der Klägerin im Sinne des § 8 Abs. 1 Satz 2 SGB VII liegt bei dem Ausrutschen vor, bei dem mechanische Kräfte ohne Kontrolle durch die Betroffene auf den Körper gewirkt haben. Randnummer 41

1. a)Ein Sturz direkt auf das Knie ist nach den Schilderungen der Klägerin allerdings unwahrscheinlich. Sie selbst hat dies zeitnah bis einschließlich des Erörterungstermins am Landessozialgericht anders geschildert. Bei einem Heruntergehen einer Rampe mit Ausrutschen auf nassem Boden liegt auch ein Ablauf nahe, bei dem kein Sturz auf das Knie erfolgt ist. Damit liegt für diesen Verlauf kein so hoher Grad von Wahrscheinlichkeit für eine direkte Einwirkung auf das Knie vor, dass alle Umstände des Einzelfalles nach vernünftiger Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens und nach der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet sind, die volle richterliche Überzeugung zu begründen (siehe hierzu BSG, 27.6.2006 - B 2 U 5/05 B, SozR 4- 5671 § 6 Nr. 2). Randnummer 42
2. b)Allerdings hält der Senat einen Vorgang der Verdrehung oder sonstigen Fehlbelastung für erwiesen, den die beteiligten Ärzte überwiegend im Zusammenhang mit den entstandenen Verletzungen zu Grunde gelegt haben. Entscheidend ist dabei nicht, dass der Ablauf in jedem Bruchteil beschrieben werden kann. Der Senat geht in ständiger Rechtsprechung nach langjähriger Erfahrung im Unfallversicherungsrecht davon aus, dass die genaue Rekonstruktion des streitigen Vorfalles wegen der Rasanz des Vorgangs häufig - so auch hier - unmöglich ist. Dieses bekannte Problem bestätigt die einschlägige Literatur, die zu Recht darauf hinweist, dass der Mechanismus in Sekundenbruchteilen ablaufe und realistischerweise nur selten exakt nachgestellt bzw. ermittelt werden kann (vgl. Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Aufl. 2017, S. 645 f). Auch die Klägerin hat in dem genannten Fragebogen betont, es sei alles zu schnell gegangen und sie sei ohne Erinnerung. Randnummer 43 Zumindest wirkt bei einem Ausrutschen stets die Schwerkraft auf den Körper ein. Zwar ist es denkbar, dass beim Ausrutschen - wie Herr M. ausführt - der Kraftschluss des Beines der Klägerin mit dem Boden verloren gegangen ist. Dies überzeugt als uneingeschränkte Behauptung aber nicht, weil der Kontrollverlust über die Belastung nach allgemeiner Lebenserfahrung auch dazu führen kann, dass das Körpergewicht das Bein – zunächst als Teil des Rutschvorgangs jedenfalls – weiterhin auf den Boden drückt und dabei verdreht. Dafür spricht hier, dass die Klägerin in einem Unfallfragebogen zeitnah angegeben hat, sie sei zur Seite gefallen. Dr. K. führt in diesem Zusammenhang aus, dass eine traumatische Luxation fast nie durch eine direkte Gewalteinwirkung verursacht wird. Als Unfallmechanismus wird in der Literatur ausschließlich eine indirekte Krafteinwirkung auf die Knie/Kniescheibe als möglicherweise notwendig beschrieben (dazu Ludolph/Schürmann/Gaidzik, Kursbuch der ärztlichen Begutachtung, VI -1.2.6.1 Kniescheibenverrenkung, Stand 2020, VI -1.2.6.1; auch dabei skeptisch mit der Forderung nach praktikablen Kausalitätskriterien; Schönberger/ Mehrtens/Valentin, a.a.O., S. 645 mit speziellen Ausführungen zu direkten, auf die Innenseite der Patella erfolgenden Krafteinwirkungen). Bei leichter Beugestellung (ca. 30°) im Kniegelenk und leichter Außendrehung des Unterschenkels bzw. Innendrehung des Oberschenkels wird bei voll belastetem Bein durch maximale Anspannung der Streckmuskulatur (Quadrizepsmuskel) die Kniescheibe aus ihrem Lager nach außen verrenkt, wobei der Oberkörper über dem betroffenen Bein nach außen gedreht ist. Wie auch aus der Abbildung 47 bei Ludolph/Schürmann/Gaidzik (a.a.O., VI -1.2.6.1.) plastisch deutlich wird, wird der typische Valgus-Extensions-Außenrotations-Mechanismus bei der Kniescheibenverrenkung durch einen Zug des M. Quadrizeps femoris ausgelöst. Dies entspricht den Ausführungen von Herrn M.. Er beschreibt eine reflektorische Anspannung des M. Quadrizeps nach dem Wegrutschen. Diese Anspannung des M. Quadrizeps geschieht nach den Darlegungen von Herrn M. reflexartig und ist nicht kontrollierbar. Insoweit ist der Senat überzeugt, dass entweder der klassische Verdrehmechanismus vorlag oder jedenfalls der von dem Gutachter M. beschriebene Mechanismus. Randnummer 44 3. Das Vorliegen einer Kniescheibenverrenkung ergibt sich zur Überzeugung des Senats bereits aus dem Bericht Dr. P.s vom 17. Dezember 2014; von einer solchen Verletzung gehen auch alle behandelnden Ärzte und die Beteiligten aus. Randnummer 45 4. Diese Kniescheibenverrenkung ist als unfallbedingter Erstschaden festzustellen. Für den Ursachenzusammenhang zwischen Einwirkung und Erstschaden gilt in der gesetzlichen Unfallversicherung die Theorie der wesentlichen Bedingung, die zunächst auf der naturwissenschaftlich-philosophischen Bedingungstheorie beruht, nach der jedes Ereignis (jede Bedingung) Ursache eines Erfolges ist, der nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele (conditio sine qua non; dazu sogleich bei a). Erst wenn auf dieser sog. ersten Stufe feststeht, dass ein bestimmtes Ereignis - hier das Ausrutschen - eine naturphilosophische Ursache der Verletzung (hier: Kniescheibenverrenkung) ist, stellt sich auf der sog. zweiten Stufe die Frage, ob die Einwirkung auch rechtlich die Realisierung einer in den Schutzbereich des jeweils erfüllten Versicherungstatbestands fallenden Gefahr ist (BSG, 30.3.2017 - B 2 U 6/15 R, SozR 4-5671 Anl 1 Nr. 1103 Nr. 1, Rn. 16 m.w.N.; dazu bei b). Randnummer 46
3. a)Maßgebend bei dem ersten Schritt der Kausalitätsprüfung ist die Feststellung von wissenschaftlichen Erfahrungssätzen und deren Tragweite. Als maßgeblich sind solche durch Forschung und praktische Erfahrung gewonnenen Erkenntnisse anzusehen, die von der großen Mehrheit der auf dem betreffenden Gebiet tätigen Fachwissenschaftler anerkannt werden, über die also - von vereinzelten, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen - Konsens besteht (BSG, 30.3.2017 - B 2 U 6/15 R, SozR 4-5671 Anl. 1 Nr. 1103 Nr. 1, Rn. 18). Randnummer 47 Das zeitliche Zusammentreffen von Ausrutschen und Luxation steht nach den deutlichen Befunden und der sofortigen ärztlichen Vorstellung der Klägerin fest. Dies hat der Radiologe Dr. H. am 4. März 2016 nochmals unter Hinweis auf die frischen und massiven Ödeme als Zeichen einer posttraumatischen Schädigung bestätigt. Randnummer 48 Die ärztlichen Einschätzungen belegen den Zusammenhang zwischen dem Ausrutschen und der Kniescheibenluxation mit hinreichender Wahrscheinlichkeit. Der Radiologe Dr. H. fand ausweislich seiner Stellungnahme für die Beklagte bei der Nachbefundung des MRT vom 3. Dezember 2014 Ödeme und Einblutungen an Knochen und Weichteilen, die er als sicheres Zeichen eines frischen Traumas in Abgrenzung zu einer habituellen Kniescheibenluxation ansah. Randnummer 49 Der Chirurg M. geht jedenfalls in der Hinsicht von naturwissenschaftlicher Kausalität aus, als er eine unkontrollierbare reflektorische Anspannung der Quadrizepsmuskulatur bei Sturzgefahr mit für die Luxation verantwortlich macht. Dass ein Ausrutschen angesichts der verlorenen Standstabilität eine solche Sturzgefahr birgt, ist offensichtlich. Auch hier besteht eine naturwissenschaftliche Ursächlichkeit zwischen Ausrutschen und Kniescheibenverrenkung. Das Erfordernis der Einwirkung von außen dient der Abgrenzung von unfallbedingten Gesundheitsschäden zu Gesundheitsbeeinträchtigungen aus inneren Ursachen sowie zu Selbstschädigungen (vgl. BSG, 12.4.2005 - B 2 U 27/04 R,

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15, Rn. 7). Nicht geschützt sind Unfälle, die auf aus dem Menschen selbst kommenden Ereignissen beruhen (vgl. BSG, 29.2.1984 - 2 RU 24/83, juris Rn. 15; BSG, 18.3.1997 - 2 RU 8/96, juris Rn. 22, jeweils m.w.N.). Das ist hier nicht der Fall. Es handelt sich auch weder um eine von der Klägerin gewollt herbeigeführte Einwirkung und damit um eine bewusste Eigenbewegung (BSG, 29.11. 2011 - B 2 U 10/11 R,

§ 8Nr.

42, Rn. 16) noch eine subjektive Fehlvorstellung bzw. -einschätzung (vgl. BSG, 26.11.2019 - B 2 U 8/18 R,

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71, Rn. 17), was allerdings eine Einwirkung ohnehin nicht ausschließen würde. Vielmehr reagierte die Klägerin reflex- und schreckhaft auf den durch die Glätte und die Schwerkraft verursachten Sturz, d.h. auf ein von außen auf sie einwirkendes Ereignis. Durch das Ausrutschen auf dem nassen Fußboden hat sich ein typisches Unfallrisiko verwirklicht. Ein solcher Hergang kann nicht aus dem Schutzbereich der gesetzlichen Unfallversicherung genommen werden. Randnummer 50 Aus der Einschätzung von Dr. K. in seinem Gutachten vom 21. August 2017 geht zumindest keine andere Ablehnung der naturwissenschaftlichen Kausalität hervor, wenn er ausführt, die Klägerin habe sich bei dem versicherten Ereignis die Luxation „zugezogen“. Auch der von ihm verwendete Begriff des Anlassgeschehens hat zum Inhalt, dass dieses Geschehen in dem konkreten Fall zum Erfolg beigetragen hat, was für die naturwissenschaftliche Kausalität ausreichend ist. Wenn Dr. K. gleichwohl den Zusatz „ohne Ursachencharakter“ macht, liegt dieser Bewertung keine Trennung zwischen naturwissenschaftlicher Kausalität und der Theorie der wesentlichen Bedingung zu Grunde. Dies zeigt sich deutlich daran, dass er die Frage nach einer wesentlichen Mitverursachung durch Hinweis auf die hier in Rede stehende Einschätzung beantwortet. Randnummer 51 Die Einschätzung Dr. L.s steht diesen Feststellungen nicht entgegen, weil er in seinen beratungsärztlichen Stellungnahmen die naturwissenschaftliche Kausalität nicht direkt anspricht und nur die Wesentlichkeit verneint. Randnummer 52 2) Unter Abwägung aller Gesichtspunkte sieht der Senat in dem streitigen Vorfall eine wesentliche Ursache. Randnummer 53 Die Wesentlichkeit einer (Mit-)Ursache ist eine Rechtsfrage, die sich nach dem Schutzzweck der Norm beantwortet, der auch ergänzend zur Einzelbeurteilung heranzuziehen sein kann (BSG, 6.10.2020 - B 2 U 10/19 R,

§ 73Nr. 2, Rn. 32; Becker, Med

Sach 2007, 92; BSG, 9.5.2006 - B 2 U 1/05 R,

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17, Rn. 16). Gesichtspunkte für die Beurteilung der besonderen Beziehung einer versicherten Ursache zum Erfolg sind neben der versicherten Ursache bzw. dem Ereignis als solchem, einschließlich der Art und des Ausmaßes der Einwirkung, die konkurrierende Ursache unter Berücksichtigung ihrer Art und ihres Ausmaßes. Gesichtspunkt ist auch der zeitliche Ablauf des Geschehens, wobei eine Ursache nicht allein deswegen wesentlich ist, weil sie die letzte war. Grundlage der Einschätzung sind Rückschlüsse aus dem Verhalten des Verletzten nach dem Unfall, den Befunden und Diagnosen des erstbehandelnden Arztes sowie der gesamten Krankengeschichte. Randnummer 54 Hier geht der Senat mit Dr. K. davon aus, dass eine frische Luxation vorlag (siehe auch bei a). Allein von diesem Schadensbild kann aber nicht auf die wesentliche Ursache geschlossen werden. Dr. H. legt in seinem Gutachten eingehend dar, dass hier Schäden in massiver Form und Ausprägung vorliegen, die nicht im Rahmen einer habituellen und insbesondere rezidivierenden Patellaluxation zu erwarten sind. Dies ist zumindest insoweit überzeugend, als keine schweren Folgen (mehr) zu erwarten sind, wenn die Kniescheibe in kurzen Abständen luxiert. Herr M. hat aber ebenfalls nachvollziehbar darauf hingewiesen, dass es auch bei Verrenkungen aus innerer Ursache zu mittelbaren Schäden der Gelenkkapseln und/oder knöcherner oder knorpeliger Strukturen kommen kann (vgl. insoweit auch Schönberger/Mehrtens/Valentin, a.a.O., S. 646). Zumindest kann festgehalten werden, dass das medizinische Schadensbild dagegen spricht, dass die Kniescheibe der Klägerin regelmäßig luxiert. Dies deckt sich mit den Angaben der Klägerin und den Ermittlungen der Beklagten, wonach die letzte Luxation 23 Jahre zurückliegt. Randnummer 55 Ausdrücklich wird auch in der Fachliteratur betont, dass auch eine traumatische Kniescheibenverrenkung ohne eine entsprechende Disposition unwahrscheinlich sei. Als Disposition wird in diesem Zusammenhang auch eine Patelladysplasie aufgeführt (Ludolph/Schürmann/Gaidzik, a.a.O., S. 6, 27). Randnummer 56 Hier ist bei der Klägerin auf Basis der Radiografie der Patella vom

1. April 2015 eine Dysplasie der Kniescheibe vom Typ Wiberg 3 festgestellt worden. Nach der Darstellung bei Ludolph/Schürmann/Gaidzik (a.a.O., S. 6) werden die Kniescheibentypen Wiberg 1 bis einschließlich 3 der Normalform zugerechnet, während nur der Typ Wiberg 4 als Dysplasie bezeichnet wird. Auch dort wird bestätigt, dass 10 % der Kniescheiben zum Typ Wiberg I und 65 % zum Typ 2 und 2/3 gehören. Ähnlich heißt es bei Schiltenwolf/Hollo (Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane,
2. Auflage, S. 756), dass der Wiberg-Typ 1-3 häufig anzutreffende „Normvarianten“ sind. Randnummer 57 Dr. H. hat weiter einen normalen Stand der Patella mit einem Quotienten nach Insall und Salvati von 1,09 (Normalbefund zwischen 0,8 - 1,04) festgestellt. Dies spricht zumindest nicht für eine stark ausgeprägte Krankheitsanlage. Insoweit überzeugt die Bildinterpretation von Dr. L. und damit auch seine Verneinung der Wesentlichkeit nicht. Randnummer 58 Nachvollziehbar wird als Kriterium im Rahmen der Zusammenhangsbegutachtung von Patellaluxationen weiter ausdrücklich das Fehlen einer vorangegangenen Luxation als Gesichtspunkt für einen Unfallzusammenhang aufgeführt (Schiltenwolf/Hollo, Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane,
3. Auflage, S. 755; siehe auch Schönberger/Mehrtens/Valentin, a.a.O., S. 604). Daraus folgt aber noch nicht, dass es auch notwendige Voraussetzung einer Unfallkausalität ist. Insoweit fehlt für die von Dr. K. (im Einklang mit Schönberger/Mehrtens/Valentin, a.a.O.) aufgestellte Vermutung, wonach im Regelfall nur die Verursachung des Erstschadens von Belang sei, ein rechtlicher Ansatz. Demgegenüber abgrenzend wird in der Fachliteratur ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Feststellung einer Disposition kein Freibrief zur Ablehnung der Kausalität sei (Ludolph/Schürmann/Gaidzik, a.a.O., S. 6, 27). Angesichts der vorangegangenen Luxationen und der Fehlform des Knieapparates auch nach der Einschätzung Dr. H.s steht zwar für den Senat das Vorliegen einer Schadensanlage fest, die auch naturwissenschaftlich mitursächlich geworden ist. Insoweit schließt sich der Senat den vorliegenden Gutachten an. Jedoch ist jeder Versicherte in dem Zustand einschließlich eventueller schwerer Vorschäden versichert, in dem er sich befindet (BSG, 30.
4. 2007 - B 2 U 8/06 R, juris; eingehend Becker, SGb 2012, 696). Randnummer 59 Es kann sogar mehrere rechtlich wesentliche Mitursachen geben, so dass stets eine Einzelfallprüfung notwendig ist. Dies verkennt der Sachverständige K., wenn er für eine Anerkennung verlangt, das vermeintlich schädigende Ereignis müsse eindeutig im Vordergrund gestanden haben. Sozialrechtlich ist allein relevant, ob auch das Unfallereignis wesentlich war. Ob eine konkurrierende Ursache es zugleich war, ist unerheblich. „Wesentlich“ ist nicht gleichzusetzen mit „gleichwertig“ oder „annähernd gleichwertig“. Auch eine nicht annähernd gleichwertige, sondern rechnerisch verhältnismäßig niedriger zu bewertende Ursache kann für den Erfolg rechtlich wesentlich sein, solange die andere(n) Ursache(n) keine überragende Bedeutung hat (haben) (BSG, 9.5.2006 - B 2 U 1/05 R,

§ 8Nr.

17, Rn. 16). Randnummer 60 Bei der Abwägung kann zudem der Schwere des Unfallereignisses eine Bedeutung zukommen (BSG, 9.5.2006 - B 2 U 1/05 R,

§ 8Nr.

17, Rn. 35). Hier handelt es sich nicht um das „Aufstehen vom Stuhl mit gleichzeitiger Drehbewegung in Gehrichtung, das Hochkommen aus der Hocke, ein spielerisches Anrempeln auf dem Schulhof, ein einfacher Richtungswechsel beim Gehen usw.“ (Schönberger/Mehrtens/ Valentin, a.a.O., S. 646), sondern um ein klassisches Unfallgeschehen mit Ausrutschen, bei dem stärkere Kräfte auf den Körper einwirken. Insbesondere ist dies kein alltäglich vorkommendes Ereignis. Randnummer 61 Der Senat hält das Unfallereignis für wesentlich; es stellt insbesondere keine sogenannte „Gelegenheitsursache“ oder einen bloßen Auslöser dar (vgl. zu dieser Terminologie BSG, 12.4.2005 - B 2 U 27/04 R,

§ 8Nr.

15 Rn. 11). Danach gilt: Für den Fall, dass die kausale Bedeutung einer äußeren Einwirkung mit derjenigen einer bereits vorhandenen krankhaften Anlage zu vergleichen und abzuwägen ist, ist darauf abzustellen, ob die Krankheitsanlage so stark oder so leicht ansprechbar war, dass die „Auslösung“ akuter Erscheinungen aus ihr nicht besonderer, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurfte, sondern dass jedes andere alltäglich vorkommende Ereignis zu derselben Zeit die Erscheinung ausgelöst hätte (BSG, 12.4. 2005 - B 2 U 27/04 R,

§ 8Nr.

15 Rn. 11). Dies ist hier nicht für gegeben. Die Klägerin hat 23 Jahre keine Patellaluxation gehabt; ein derart langer Zeitraum schließt es zumindest im vorliegenden Fall aus, dass jedes andere alltäglich vorkommende Ereignis zu derselben Zeit eine Patellaluxation ausgelöst hätte. Alltäglich vorkommende Ereignisse, die über Jahre nicht vorkommen, sind nicht denkbar (Urteil des Senats, 6.10.2016 - L 6 U 76/14 , Rn. 82 , juris). Randnummer 62 Nach dem Schutzzweck des Unfallversicherungsrechts (BSG, 6.10.2020 - B 2 U 10/19 R,

§ 73Nr. 2, Rn. 32; Becker, Med

Sach 2007, 92) sowie nach der Auffassung des praktischen Lebens (vgl. BSG, a.a.O., Rn. 33) liegt in dem Sturz hier eine wesentliche Ursache für die Patellaluxation. Randnummer 63 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Randnummer 64 Der Senat hat die Revision nicht zugelassen. Es handelt sich um eine Einzelfallentscheidung auf der Basis der zitierten höchstrichterlichen Rechtsprechung.