Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - Aufschlagszahlung - § 275c Abs 3 SGB 5 - zeitlicher Anwendungsbereich Leitsatz Krankenhäuser haben Aufschlagszahlungen nach § 275c Abs 3 SGB V

§ 275c Abs.

4 SGB V sowie BT-Drs. 19/18967, S. 70 zu Nr. 17 lit. a) – ab. Damit bestand bereits im Jahr 2021 – auch unabhängig von möglichen Aufschlagszahlungen – ein Anreiz bzw. nicht unerhebliches Eigeninteresse der Krankenhäuser und damit auch der Antragstellerin, die Qualität ihrer Abrechnungen zu verbessern. Randnummer 31 Außerdem weist die Antragsgegnerin zutreffend darauf hin, dass Krankenhäuser schon immer verpflichtet waren, rechtskonform zu kodieren. Diese waren – spätestens seit der Einführung der Abrechnung mittels Fallpauschalen (vgl. § 17 b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz) gehalten, die durchgeführten Maßnahmen, Befunde und Diagnosen, umfassend zu dokumentieren (vgl. zu den Mitteilungspflichten der Krankenhäuser gegenüber den Krankenkassen auch § 301 SGB V bzw. zu den Prüfrechten der Krankenkassen § 275 SGB V). Damit hatten sie auch im Jahr 2021 sämtliche Einflussmöglichkeiten, um insbesondere die Voraussetzungen der von ihnen zu kodierenden Diagnosen und Prozeduren umfassend zu dokumentieren, zumal die Anreizfunktion nach der ursprünglichen Gesetzesfassung bereits 2020 galt. Randnummer 32 Damit steht die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts einer Auslegung, Strafzahlungen auch für fehlerhafte Abrechnungen für Behandlungsfälle vor dem 1. Januar 2022 zu erheben, nicht grundsätzlich entgegen (

BSG – Urteil vom 22 Juni 2010 – B 1 KR 29/09 R – Rn. 7 – juris). Im Rahmen der Klärung des zeitlichen Anwendungsbereiches zur Einführung der Aufwandspauschale ab dem 1. April 2007 i.H.v. 100 € (

§ 275Abs.

1c S. 3 SGB V a.F.) kam es entscheidend darauf an, dass die Krankenkassen als potentielle Schuldnerinnen eine Aufwandspauschale zumindest die Möglichkeit haben müssen, den Behandlungsfall in Kenntnis des wirtschaftlichen Risikos gegebenenfalls bereits von Beginn der Behandlung an zu begleiten, sodass es dort auf den Beginn der Behandlung (ab dem

1. April 2007) ankam. Genau diese Einflussmöglichkeiten im Sinne einer umfassenden Dokumentation aller relevanten Tatsachen des jeweiligen Behandlungsfalles haben die Krankenhäuser aber seit jeher. Randnummer 33 Soweit in der Gesetzesbegründung ferner ausgeführt wird, dass mit der Änderung der Vorschrift durch das Zweite Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemiologischen Lage von nationaler Tragweite potenzielle Strafzahlungen um ein Jahr auf das Jahr 2022 verschoben würden (vgl. BT-Drs. 19/18967, S. 70 zu Nr. 17 lit. c), spricht auch dies nicht zwingend für die Anwendbarkeit des § 275 c Abs. 3 SGB V lediglich auf Behandlungsfälle mit Aufnahme in das Krankenhaus ab dem
2. Januar
3. Dies würde voraussetzen, dass nach der ursprünglichen bis dahin geltenden Gesetzesfassung keine Strafzahlungen zu leisten gewesen wären. Hierfür enthalten die Materialien allerdings keine Hinweise. Vielmehr deutet die ursprüngliche Gesetzesfassung des § 275c Abs. 3 S. 1 und 2 SGB V darauf hin, dass Strafzahlungen i.H.v. mindestens 300 € bereits unmittelbar mit Inkrafttreten der Norm zum
4. Januar 2020 zu leisten gewesen wären. Die Vorschrift lautete – soweit hier relevant – ursprünglich: Randnummer 34 Im Jahr 2020 haben die Krankenhäuser neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag i.H.v. 10 Prozent dieses Differenzbetrages, mindestens jedoch i.H.v. 300 € an die Krankenkassen zu zahlen. Ab dem Jahr 2021 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnung unterhalb von 60 % neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Auftrag beträgt […] jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des aufgrund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf. (Hervorhebung durch das Gericht) Randnummer 35 Insofern ist es auch konsequent wenn es im Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und der SPD für das Gesetz zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer Gesundheitseinrichtungen (COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz) vom
5. März 2020 heißt, dass in den Jahren 2020 und 2021 von jährlichen Mindereinnahmen in Höhe von jährlich 370 Millionen Euro auszugehen sei. In der Gesetzesbegründung heißt es: Randnummer 36 „[…] Aus der Streichung des Aufschlags auf beanstandete Abrechnungen für die Jahre 2020 und 2021 resultieren jährliche Mindereinnahmen für die gesetzlichen Krankenkassen in Höhe von rund 370 Millionen Euro. Obwohl den Jahren 2020 und 2021 jeweils unterschiedliche gesetzliche Regelungen zu Prüfquoten und Aufschlägen sowie unterschiedliche Annahmen zugrunde liegen, ist von Mindereinnahmen in gleicher Größenordnung auszugehen.“ (BT-Drs. 19/18112, S. 5) Randnummer 37 Ausschlaggebend dafür, lediglich Behandlungsfälle, die ab dem
6. Januar 2022 beginnen, in den Anwendungsbereich des § 275 c Abs. 3 SGB V einzubeziehen, ist der in der Gesetzesbegründung zum COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz zum Ausdruck kommende Wille des Gesetzgebers (BT-Drs. 19/18112). Ziel der hierdurch eingeführten Streichung der Aufschlagszahlungen für die Jahre 2020 und 2021 war es, den hohen Belastungen von Krankenhäusern infolge der Corona-Pandemie Rechnung zu tragen und sie auch im Bereich der Abrechnungsprüfungen zu entlasten. Zu diesem Zweck wurde einerseits auf die Erhebung von Aufschlägen in den Jahren 2021 und 2021 verzichtet und werden Aufschläge erst ab dem Jahr 2022 vorgesehen. Dabei stellt der Gesetzgeber selbst eine Verbindung zur Änderung des § 115 b Abs. 1 S. 1 SGB V und damit zur Erweiterung der Möglichkeiten der Krankenhäuser, Operationen ambulant im Krankenhaus zu erbringen, her. Er erwartete, dass die Krankenhäuser spätestens ab dem Jahr 2022 in signifikant höherem Umfang ambulante Leistungen erbringen würden, sodass sich Wirtschaftlichkeitsprüfungen wegen einer primären Fehlbelegung vielfach erübrigen würden. Neben der Anreizfunktion, regelkonform abzurechnen, beabsichtigte der Gesetzgeber mit seiner Neuregelung der Aufschlagszahlungen gleichzeitig auch, dass (ab dem Jahr 2022 bestehende) Potenzial ambulanter Leistungserbringung im Krankenhaus zu unterstützen. Wörtlich heißt es in der Gesetzesbegründung: Randnummer 38 „Zu Buchstabe b Randnummer 39 Zu Doppelbuchstabe aa Randnummer 40 Der im Jahr 2020 auf beanstandete Abrechnungen zu zahlende Aufschlag in Höhe von 10 Prozent, mindestens jedoch in Höhe von 300 Euro, wird gestrichen. Hierdurch wird dem Umstand Rechnung getragen, dass in Folge der durch das Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) verursachten Pandemie in Krankenhäusern hohe Belastungen einerseits und Liquiditätsengpässe andererseits zu erwarten sind. Um auch im Bereich der Abrechnungsprüfungen eine Entlastung für die Krankenhäuser zu schaffen, wird auf die Erhebung von Aufschlägen in den Jahren 2020 und 2021 verzichtet. Dennoch sind die Krankenhäuser dazu angehalten, regelkonform abzurechnen. Randnummer 41 Zu Doppelbuchstabe bb Randnummer 42 Ein Aufschlag auf durch den Medizinischen Dienst beanstandete Abrechnungen wird für die Krankenhäuser erst ab dem Jahr 2022 vorgesehen. Diese Änderung ist auf Grund der unter Doppelbuchstabe aa benannten Gründe erforderlich. Zudem wird der Katalog nach § 115b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis zum
7. Juni 2021 erweitert, so dass spätestens ab dem Jahr 2022 erwartet werden kann, dass Krankenhäuser mehr Leistungen aus dem Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen ambulant statt stationär erbringen. Um die Förderung ambulanten Potenzials zu unterstützen und einen finanzwirksamen Anreiz für eine regelkonforme Abrechnung zu setzen, wird ein Aufschlag auf jede in Folge einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst beanstandete Abrechnung ab dem Jahr 2022 erhoben.“ (BT-Drs. 19/18112 zu Nr. 8 – § 275 c – zu Buchstabe b – Doppelbuchstabe aa sowie Doppelbuchstabe bb, Seite 36) (Hervorhebung durch das Gericht) Randnummer 43 Dieser gesetzgeberische Wille kommt erst dann wirksam zur Geltung, wenn die Aufschlagszahlungen allein für jene Behandlungsfälle beansprucht werden können, welche frühestens am
8. Januar 2022 beginnen. Einerseits konnten die Krankenhäuser das Potenzial für weitere ambulante Leistungen im Krankenhaus [

zur gesetzgeberischen Intention einer möglichst umfassenden Ambulantisierung bislang stationär erbrachter Leistungen durch Neufassung des AOP-Kataloges: BT-Drs. 19/13397, zu Nr. 7 (§ 115 b), Seite 56 f.] erst mit Beginn des Jahres 2022 (vollständig) ausschöpfen. Andererseits läge kein Verzicht auf, sondern faktisch lediglich eine Stundung von Aufschlagszahlungen vor, würden Behandlungsfälle bis zum 31. Dezember 2021 dem zeitlichen Anwendungsbereich des § 275 c Abs. 3 SGB V unterfallen. Außerdem wäre dann – jedenfalls für die Behandlungsfälle aus 2021 – ohne Berücksichtigung des haushalterischen Jährlichkeitsprinzips (

hierzu § 67 SGB IV) – nicht von Mindereinnahmen i.H.v. 370 Millionen Euro auszugehen. Die Einnahmen würden dann letztlich – zeitversetzt – im Jahr 2022 erzielt werden können. Randnummer 44 Eine Auslegung, wie sie die Antragsgegnerin vornimmt, würde damit den gesetzgeberischen Willen einer Entlastung der Krankenhäuser konterkarieren. Dies könnte im Einzelfall dazu führen, dass Krankenhäuser sich im Jahr 2022 in absoluten Zahlen sogar mit höheren Aufschlagszahlungen konfrontiert sähen, als bei der ursprünglichen Gesetzesfassung. Die Krankenkassen könnten – folgte man der Auslegung der Antragsgegnerin bzw. des BMG in den Schreiben vom 13. Oktober und 24. November 2021 angesichts der Dauer der Prüfverfahren (

hierzu §§ 6 ff. Prüfverfahrensvereinbarung sowie Zusatzvereinbarungen im Rahmen der Corona-Pandemie) – Aufschlagszahlungen im Jahr 2022 für Behandlungsfälle aus drei Jahren (2020-2022) geltend machen (

hierzu auch Makoski, NZS 2022, S. 767, 769). Randnummer 45 Schon aus diesem Grund ist – unabhängig von der fehlenden rechtlichen Bindungswirkung von (Rund-) Schreiben des BMG (

hierzu BSG – Urteil vom 16. Juli 2020 – B 1 KR 22/19 R – juris) bei der Auslegung von Gesetzen durch die Gerichte – der Auffassung der Antragsgegnerin bzw. des BMG (

hierzu Schreiben des BMG vom

1. Oktober und
2. November 2021 an die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V.) nicht überzeugend. Randnummer 46 Letztlich ist auch noch zu berücksichtigen, dass allein das Aufnahmedatum (mit Ausnahme von geplanten stationären Aufenthalten) der einzige Zeitpunkt ist, welchen weder die Krankenhäuser noch die Krankenkassen beeinflussen können (so auch SG Berlin, a.a.O. sowie Makoski, a.a.O.) Randnummer 47 1Damit ist der angefochtene Verwaltungsakt bei summarischer Prüfung als rechtswidrig anzusehen und die aufschiebende Wirkung der Klage anzuordnen gewesen. Randnummer 48 Die Kostenentscheidung folgt aus einer entsprechenden Anwendung von § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Streitwertentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 1 und 3, § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz. Randnummer 49 Dieser Beschluss ist gemäß § 172 Abs. 3 Nr. 2 b SGG unanfechtbar, da bei einer Beschwer von 300 € die Berufung in der Hauptsache nicht kraft Gesetzes statthaft wäre –

§ 144Abs.

1 S. 1 Nr. 1 SGG.