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SG Magdeburg 34. Kammer S 34 KR 1296/18 Urteil Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Fälligkeit - Vollständigkeit der Datenübermittlung nach §

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Fälligkeit - Vollständigkeit der Datenübermittlung nach § 301 SGB 5 - Anforderungen an die medizinische Begründung - Ingangsetzung der Prüffrist nach § 275 Abs 1c SGB 5 - keine Verpflichtung zur Vorlage der vollständigen Patientenunterlagen Leitsatz

  1. Die Vergütung einer Krankenhausleistung wird erst dann fällig, wenn die Daten nach § 301 SGB V vollständig von dem Krankenhaus übermittelt worden sind. Hierzu gehört die medizinische Begründung nach § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V, wenn eine vollstationäre Behandlung in den Fällen erfolgt ist, in denen regelhaft eine ambulante Behandlung ausreichend ist, um den Grund der Aufnahme festzustellen (vgl BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R = NZS 2015, 578). (Rn.42)
  2. An den Inhalt der medizinischen Begründung im Sinne von § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V sind keine hohen Anforderungen zu stellen. Sie muss zutreffend und richtig sein. Insofern kommt der medizinischen Begründung eine reine Ordnungsfunktion zu. Die Mitteilung eines Kriteriums nach AOP-Katalog kann im Einzelfall ausreichen. (Rn.50)
  3. Lässt die beklagte Krankenkasse gegenüber der Klägerin erkennen, dass die Daten vollständig sind und zweifelt sie aufgrund derer an der Erforderlichkeit der stationären Behandlung im Sinne von § 39 SGB V (primäre Fehlbelegung), hat sie im Prüfverfahren das "Ob" der vollständigen Datenübermittlung hin zum "Wie" des Behandlungsfalles überschritten, so dass die Prüffrist nach § 275 Abs 1c SGB V in Gang gesetzt wird. (Rn.53)
  4. Dem Gericht war die Prüfung der vorgetragenen primären Fehlbelegung nur anhand der bereits vorgelegten Unterlagen möglich (vgl BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R = SozR 4-2500 § 275 Nr 39). Zur Vorlage der vollständigen Patientenunterlagen im Klageverfahren war die Klägerin nicht verpflichtet. (Rn.58) Tenor Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 1.230,71 Euro nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem
  5. April 2014 zu zahlen. Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte. Der Streitwert wird auf 1.230,71 Euro festgesetzt. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung. Randnummer 2 Die Klägerin ist ein bei der Beklagten nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (Gesetzliche Krankenversicherung – SGB V) zugelassenes Krankenhaus. In der Zeit vom
  6. bis zum
  7. März 2014 behandelte sie den bei der beklagten Krankenkasse versicherten, 1969 geborenen U. (nachfolgend: Versicherter) vollstationär wegen der Behandlung von Hämorrhoiden. Randnummer 3 Für ihre Leistungen forderte die Klägerin von der Beklagten mit Rechnung vom
  8. März 2014 eine Vergütung unter der DRG (Diagnosis Related Group-Vergütungssystem) G26Z [Andere Eingriffe am Anus] in Höhe von insgesamt 1.250,17 Euro abzüglich einer Selbstbeteiligung des Versicherten in Höhe von 20,00 Euro. Dabei kodierte die Klägerin unter anderem die Prozedur nach dem Operations- und Prozeduren-Schlüssel (OPS) 5-493.6 [Operative Behandlung von Hämorrhoiden: Exzision mit plastischer Rekonstruktion (z.B. nach Fansler, Arnold, Parks]. Die Rechnungsdaten übermittelte die Klägerin der Beklagten auf elektronischem Wege per sog. Datenaustausch (DTA), unter anderem auch den kodierten OPS. Randnummer 4 Die Beklagte beglich die Rechnung nicht. Sie wandte sich mit Schreiben vom
  9. März 2014 an die Klägerin: Randnummer 5 „… Bei der Überprüfung der von Ihnen übermittelten Daten gemäß § 301 SGB V haben wir folgendes festgestellt: Randnummer 6 Der OPS 5-493.6 kann sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden (Kategorie 2). Gründe, die eine stationäre Aufnahme begründen, wurden von Ihnen nicht übermittelt. Randnummer 7 In Anwendung der BSG-Urteile […] wurden wir nicht ordnungsgemäß bzw. vollständig über den Anlass und Verlauf der stationären Behandlung im Sinne von § 301 SGB V informiert, so dass die 6-Wochen-Frist (
  10. Stufe der Sachverhaltserhebung) nicht in Gang gesetzt wird. Für die Fälligkeit der Krankenhausrechnung bedarf es einer zusätzlichen Begründung zum Grund der Aufnahme. Randnummer 8 Sollten Tatbestände vorliegen, die eine stationäre Aufnahme in diesem Einzelfall begründen, bitten wir im Sinne einer vom Gesetzgeber angestrebten zeitnahen Fallabwicklung, diese uns bis zum 10.04.2014 einzureichen bzw. zu übermitteln. […] Randnummer 9 Somit kann eine Rechnungsbegleichung derzeit nicht erfolgen…“. Randnummer 10 Hierauf teilte die Klägerin der Beklagten mit Schreiben vom
  11. April 2014 mit, die stationäre Behandlung sei aufgrund von Infektions- und Nachblutungsgefahr medizinisch begründet gewesen. Randnummer 11 Sodann wandte sich die Beklagte mit Schreiben vom
  12. April 2014 erneut an die Klägerin: Randnummer 12 „…Mit Eingang Ihrer med. Begründung vom 14.04.2014 teilen Sie uns mit, dass die stationäre Behandlung aufgrund von Infektions- und Nachblutungsgefahr medizinisch begründet ist. Randnummer 13 Wir weisen ausdrücklich nochmals darauf hin, dass der OPS 5-493.6 sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden kann (Kategorie 2). Randnummer 14 Die angeforderte Begründung enthält unzureichende Angaben, die eine ausnahmsweise stationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht begründen und nach Abgleich mit den übermittelten Daten gemäß § 301 SGB V unplausibel sind. Randnummer 15 Die Voraussetzungen für eine stationäre Aufnahme sind aufgrund der übermittelten Daten gemäß § 301 SGB v nicht erfüllt. Randnummer 16 Eine Abrechnung kann unter ambulanten Bedingungen erfolgen…“. Randnummer 17 Die Beklagte leitete kein Prüfverfahren ein. Sie beglich die Rechnung bis zur gerichtlichen Entscheidung nicht. Randnummer 18 Die Klägerin hat am
  13. November 2018 Klage vor dem Sozialgericht Magdeburg erhoben. Randnummer 19 Sie ist der Auffassung, dass sie Anspruch auf Zahlung der mit Klage geltend gemachten Vergütung habe. Die Beklagte habe eine Zahlungsverpflichtung, weil die stationäre Behandlung des Versicherten erforderlich gewesen sei. Zwischen den Beteiligten sei unstreitig, dass die aus den unstreitigen Behandlungsfällen resultierenden Vergütungsforderungen der Klägerin auf Grundlage jeweils medizinisch erforderlicher Krankenhausbehandlung beruhe, so dass die Beklagte zum vollständigen Ausgleich der in Rechnung gestellten Beträge verpflichtet gewesen sei. Sie habe per elektronischem Datenaustausch eine medizinische Begründung durch Benennung des G-AEP-Kriteriums B2 [Operation, Intervention oder spezielle diagnostische Maßnahme innerhalb der nächsten 24 Stunden, die die besonderen Mittel und Einrichtungen eines Krankenhauses erfordert] sowie einer Infektions- und Nachblutungsgefahr mitgeteilt. Diese Mitteilung sei ausreichend im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Die Beklagte habe nach Eingang der medizinischen Begründung den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Begutachtung des Behandlungsfalls nach § 275 SGB V beauftragen müssen. Da sie dies jedoch unterließ, sei sie nunmehr mit medizinischen Einwendungen gegen die Abrechnung der Klägerin ausgeschlossen. Randnummer 20 Die Klägerin beantragt, Randnummer 21 die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 1.230,17 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von acht Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem
  14. April 2014 zu zahlen. Randnummer 22 Die Beklagte beantragt, Randnummer 23 die Klage abzuweisen. Randnummer 24 Der Vergütungsanspruch sei nicht fällig geworden, da die Klägerin keine ordnungsgemäße Abrechnung vorgelegt habe. Die Klägerin habe eine medizinische Begründung bei Rechnungstellung mitteilen müssen. Erforderlich sei eine medizinische Begründung immer dann, wenn regelhaft ambulante Behandlungen ausreichend sind. Hier habe die Klägerin eine dem Grunde nach ambulante Leistung als stationäre Leistung erbracht. Randnummer 25 Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten zum Sachverhalt wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten, die sämtlich Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen sind, Bezug genommen. Die Patientenunterlagen zum streitgegenständlichen Behandlungsfall des Versicherten haben nicht vorgelegen. Entscheidungsgründe Randnummer 26 Das Gericht hat ohne mündliche Verhandlung entscheiden können, da die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis gegeben haben, § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). I. Randnummer 27 Die zulässige Klage ist begründet.
  15. Randnummer 28 Die Klägerin hat ihren Vergütungsanspruch zulässig im Wege der Leistungsklage, § 54 Abs. 5 SGG im Gleichordnungsverhältnis geltend gemacht (ständige Rechtsprechung, vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom
  16. Dezember 2013 – B 1 KR 57/12 R; Urteil vom
  17. Dezember 2008 – B 1 KN 1/07 KR R, BSGE 102, 172; Urteil vom
  18. Juni 2009 – B 1 KR 24/08 R, BSGE 104, 15). Die Klägerin ist als Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses klagebefugt. Die Klage ist rechtzeitig erhoben worden, da der Anspruch zum Zeitpunkt der Klageerhebung noch nicht verjährt war § 45 Abs. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (Allgemeiner Teil – SGB I).
  19. Randnummer 29 Die Klägerin hat einen Anspruch auf die Vergütung ihrer Leistung in Höhe der Klageforderung. Randnummer 30 a) Die Anspruchsgrundlage für die Vergütung der erbrachten Leistung ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in Verbindung mit § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der Anlage 1 Teil a Fallpauschalenkatalog der jeweils anwendbaren G-DRG-Version sowie dem einschlägigen Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V für das Land Sachsen-Anhalt. Randnummer 31 Die Vergütung für die Krankenhausbehandlung von Versicherten bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Dieser Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen [FPV]) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung vereinbaren nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelten oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG. Randnummer 32 b) Die Voraussetzungen für eine Vergütung der in Rechnung gestellten Leistungen liegen vor. Randnummer 33 aa) Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und sie im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (st. Rspr. vgl. BSG, Urteil vom
  20. Juni 2018 – B 1 KR 26/17 R; BSG, Urteil vom
  21. Juni 2015 – B 1 KR 26/14 R; Urteil vom
  22. April 2016 – B 1 KR 34/15 R; Urteil vom
  23. Juni 2018 – B 1 KR 32/17 R; Urteil vom
  24. September 2018 – B 1 KR 36/17 R). Randnummer 34 Mit diesem Grundsatz steht in Einklang, dass auch für die Vergütung der Leistungen die Vorlage einer Verordnung nicht zwingend ist. Der Vergütungsanspruch setzt voraus, dass die die Behandlung im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich gewesen ist. Randnummer 35 bb) Mit weiteren medizinischen Einwendungen, die Leistung hätte nicht vollstationär, sondern ambulant durchgeführt werden müssen (primäre Fehlbelegung), ist die Beklagte jedoch ausgeschlossen. Randnummer 36

(1)Für den in Streit stehenden Behandlungszeitraum vom
  1. bis zum
  2. März 2014 haben die Beteiligten keine Regelungen zur Durchführung einer Prüfung (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) getroffen. Die PrüfvV
(2014)gilt erst für Behandlungsfälle ab dem
  1. Januar
  2. Die Rechtsprechung des BSG hat eine gestufte Sachverhaltserhebung anhand von § 275 SGB V entwickelt (dreistufiges Prüfschema). Zwischenzeitlich ist es mit dem neuen System quartalsbezogener Prüfquoten überholt (Siechert/Seifert in Becker/Kingreen, SGB V,
  3. Auflage 2020, § 275, Rn. 8). Randnummer 37 Auf den hier zu entscheidenden Fall findet dieses Prüfschema noch Anwendung. Randnummer 38
(2)Im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MD bestanden nach alter Rechtslage Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (vgl. BSG, Urteil vom
  1. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R; Urteil vom
  2. Mai 2012 – B 3 KR 12/11 R; Urteil vom
  3. November 2012 – B 1 KR 14/12 R; Seifert in Becker/Kingreen, SGB V,
  4. Auflage 2017 [Vorauflage], § 275, Rn. 8, 21 ff; Gerlach in Hauck/Noftz,
  5. Ergänzungslieferung 2021, § 275, Rn. 53 ff.): Auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V zu machen, und zwar zutreffend und vollständig. Randnummer 39 Erschließen sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den Mitarbeitern bzw. Mitarbeiterinnen der Krankenkasse aufgrund der gebotenen Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst, ist auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V einzuleiten. Danach ist bei dem MD eine gutachterliche Stellungnahme einzuholen, wenn die vom Krankenhaus erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung, insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung, nicht ausreichen. Dazu hat die Krankenkasse dem MD gemäß § 276 Abs. 1 Satz 1 SGB V alle in ihrem Verfügungsbereich befindlichen und zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen. Randnummer 40 Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung - wenn sich also unter Auswertung der auf der ersten und zweiten Stufe verfügbaren Sozialdaten kein abschließendes Ergebnis finden lässt – nach § 276 Abs. 2 Satz 1, Halbsatz 2 SGB V dem MD auch über die Daten nach § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. MD-Prüfungen nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V, die sich auf von den Krankenhäusern zur Verfügung gestellte Sozialdaten der Versicherten stützen sollen, betreffen nur diese dritte Stufe (BSG, Urteil vom
  6. November 2012 – B 1 KR 14/12 R; zur Möglichkeit der gezielten Abrechnungsprüfung durch den MD(K) wegen Auffälligkeiten vgl. BSG, Urteil vom
  7. November 2012 – B 1 KR 24/11 R). Randnummer 41
(3)Nach Auffassung der Kammer hat die Beklagte die erste Stufe bereits überschritten. Randnummer 42 (
  1. a)Der Vergütungsanspruch der Klägerin ist fällig, da die Klägerin die Informationen zu der in Rechnung gestellten Vergütung ordnungsgemäß nach § 301 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2015 geltenden Fassung übermittelt hat. Randnummer 43 Voraussetzung für die Fälligkeit des Anspruchs auf Vergütung ist mithin eine ordnungsgemäße, ggf. ordnungsgemäß korrigierte, Abrechnung (vgl. BSG, Urteil vom 13. November 2012 – B 1 KR 14/12 R; Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 34/20 R). Diese liegt nur vor, wenn die betreffenden Daten nach § 301 SGB V rechtmäßig übermittelt worden sind oder nach Korrektur der Rechnung noch haben übermittelt werden dürfen (vgl. BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 34/20 R; Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R). Randnummer 44 Nur bei ordnungsgemäßer Datenübermittlung, unter anderem nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 – 9 SGB V a.F., wird die Prüffrist nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V auf der oben beschriebenen zweiten Stufe in Gang gesetzt. Nur dann kann sich die Klägerin wirksam auf die Folgen eines Fristablaufs nach § 275 Abs. 1c SGB V berufen. Randnummer 45 Nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 9 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2015 geltenden Fassung sind die Krankenhäuser verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern unter anderem zu übermitteln: die Angaben nach § 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10 SGB V sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten (Nr. 1), das Institutionskennzeichen des Krankenhauses und der Krankenkasse (Nr. 2), den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinischen Begründung (Nr. 3), bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle (Nr. 4). Randnummer 46 (
  2. b)Die Klägerin hat insbesondere die nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V von der Beklagten abgeforderte medizinische Begründung mit Schreiben vom 14. April 2014 wirksam vorgelegt. Randnummer 47 Zu der nach § 301 SGB V gebotenen Information gehört die medizinische Begründung in den Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlungen ausreichend sind. Ohne eine Angabe, weswegen ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den „Grund der Aufnahme“ im Sinne von § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V (BSG, Urteil vom 21. April 2015 – B 1 KR 10/15 R). Randnummer 48 Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt es nicht darauf an, ob die medizinische Begründung bereits bei Rechnungslegung übermittelt worden ist. Zum einen sind Korrekturen der Vergütungsforderung in den vor Inkrafttreten des MDK-Reformgesetzes (Gesetz vom 14. Dezember 2019, BGBl. I, 2789 mit Wirkung vom 1. Januar 2020) nachträglich möglich. Zudem sieht Wortlaut des § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V vor, eine medizinische Begründung „auf Verlangen der Krankenkasse“ vorzulegen. Dies bezieht sich zwar zunächst auf die Überschreitung der Behandlungsdauer. Der Wortlaut lässt den Umkehrschluss nicht zu, bei allen anderen in Nummer 3 genannten Informationen, z. B. „Grund der Aufnahme“, müsse das Krankenhaus die medizinische Begründung bereits bei Rechnungslegung vorlegen (offen gelassen BSG, Urteil vom 21. April 2015 – B 1 KR 10/15 R). Randnummer 49 Zum anderen geht die Beklagte in ihrem Schreiben an die Klägerin vom 28. April 2014 selbst davon aus, dass die Rechnungsdaten nunmehr vollständig vorliegen. Schließlich rügt die Beklagte in diesem Schreiben nicht mehr die Unvollständigkeit der Daten nach § 301 SGB V. Sie kann sich nunmehr im Klageverfahren nicht darauf berufen, die Datenübermittlung sei nicht vollständig gewesen. Randnummer 50 (
  3. c)Schließlich gibt § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V nicht den Umfang und Inhalt der medizinischen Begründung vor. Vielmehr geht es darum, dass die Klägerin überhaupt eine medizinische Begründung vorgelegt hat, was hier der Fall ist (Schreiben der Klägerin vom 14. April 2014). An den Umfang der medizinischen Begründung, sofern die Frage der Vollständigkeit der Informationen nach § 301 SGB V zu beantworten ist, sind keine hohen Anforderungen zu stellen. Randnummer 51 Die rechtmäßig übermittelten Daten müssen zutreffend sein; unzutreffende Daten können grundsätzlich keinen Vergütungsanspruch begründen. Soweit der nicht mehr veränderbare Teil des Datensatzes unzutreffende Daten enthält, kann das Krankenhaus hierauf regelmäßig keinen durchsetzbaren Vergütungsanspruch stützen. Unzutreffende, nicht mehr änderbare Daten fallen als Berechnungselemente grundsätzlich ersatzlos weg. Dies gilt allerdings nicht, wenn es "nur" um quantitative Angaben geht (z.B. Dauer der Beatmungsstunden, Geburtsgewicht, OPS-Kodes mit quantitativen Unterscheidungen), also nicht ein Aliud, sondern ein Minus oder ein Maius zutreffend hätte kodiert werden müssen. Die medizinische Begründung muss sich auf den konkreten Behandlungsfall beziehen und aus ihr muss sich der Grund der Aufnahme ergeben. Die Mitteilung des B 2-Kriteriums nach der Anlage AOP-Kataloges nach § 115 b Abs. 1 SGB V sowie die Benennung der Risiken (Infektions- und Nachblutungsgefahr) genügen in dem hier zu entscheidenden Behandlungsfall den Anforderungen an die medizinische Begründung nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V und lassen hier auf den Grund der Aufnahme schließen. Weitere - möglicherweise erforderliche - medizinische Begründungen sind der zweiten Stufe des oben beschriebenen Prüfungsschemas zuzuordnen. Randnummer 52 (
  4. d)Insofern kommt der medizinischen Begründung wie auch allen anderen in § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V genannten Daten eine bloße Ordnungsfunktion zu (so für die ärztliche Verordnung: BSG, Urteil vom 16. Juni 2018 – B 1 KR 26/17 R; offengelassen für die Übermittelung der ärztlichen Verhandlung: BSG, Urteil vom 18. Juni 2018 B 1 KR 26/17 R und Übermittlung der Hauptdiagnose: BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 34/20 R). Als Ordnungsfunktion entfaltet die Übermittlung der medizinischen Begründung (auf Anfrage) ihre verfahrensrechtliche Wirkung. Randnummer 53 (
  5. e)Sieht sich die beklagte Krankenkasse aufgrund des Inhalts der medizinischen Begründung veranlasst, an dem Vorliegen der Voraussetzungen des § 39 SGB V für den konkreten Einzelfall zu zweifeln, ist dies keine Frage der Vollständigkeit der Informationen nach § 301 SGB V mehr. Sobald die Krankenkasse in ihrer Einschätzung auf der ersten Stufe über die Prüfung des „Ob“ auf die Frage des „Wie“ wechselt, liegt eine inhaltliche Prüfung vor, die nicht mehr nur die Frage der rechtmäßigen und vollständigen Vorlage der Daten nach § 301 SGB V betrifft, sondern vielmehr in einer inhaltlichen Fragestellung die Richtigkeit der zur Vergütung gestellten Leistung auf der zweiten Stufe beschreibt (vgl. Sozialgericht Magdeburg, Urteil vom 25. April 2022 – S 34 KR 619/15 ). Damit war ab der letzten Datenübermittlung am 14. April 2014 innerhalb der Sechs-Wochen-Frist ein Prüfverfahren durch die Beklagte einzuleiten. Randnummer 54
(4)Die von der Beklagten vorgetragene primäre Fehlbelegung ist nicht mehr durchsetzbar. Führt die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung (nicht fristgerecht) durch, ist sie mit einem (weiteren) Bestreiten ausgeschlossen. Das beklagte Krankenhaus trägt die objektive Beweislast für die Erforderlichkeit der Krankenkasse nur im Rahmen einer fristgerecht eingeleiteten Abrechnungsprüfung (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom
  1. März 2021 – L 11 KR 2846/19; Anm. Bockholdt, NZS 2021, 606). Randnummer 55 cc) Die Beklagte hat ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V nicht eingeleitet. Die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung kann nur noch auf Basis der bisher übermittelten Unterlagen entschieden werden (BSG, Beschluss vom
  2. Juni 2021 – B 1 KR 25/20 B; Urteil vom
  3. Juni 2022 – B 1 KR 19/21 R, Vorinstanz: Landessozialgericht [LSG] Baden-Württemberg, Urteil vom
  4. März 2021 – L 11 KR 2846/19). Randnummer 56
(1)Der ungenutzte Ablauf der Sechs-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1c SGB V bewirkt zunächst keinen Einwendungsausschluss, wenn das Prüfungsverfahren nicht eingeleitet worden war (BSG, Beschluss vom
  1. Juni 2021 – B 1 KR 25/20 B; Urteil vom
  2. November 2012 – B 1 KR 27/11 R; Urteil vom
  3. April 2016 – B 1 KR 33/15 R). Randnummer 57 Bei Behandlungsfällen, die vor dem
  4. Januar 2016 begonnen hatten – wie hier –, hat das BSG bis zu einer Gesetzesänderung zwischen sogenannten Auffälligkeitsprüfungen einerseits und Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit andererseits unterschieden (hierzu auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom
  5. März 2021 – L 11 KR 2846/19). Danach gelte bei Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit die Vorschrift des § 275 Abs. 1c SGB V nicht (BSG, Urteil vom
  6. Juli 2014 – B 1 KR 29/13; BSG, Urteil vom
  7. Oktober 2016 – B 1 KR 18/16 R). Dies wurde in der Literatur und auch von den erstinstanzlichen Gerichten sehr kritisch bewertet (vgl. Gerlach in Hauck/Noftz,
  8. Ergänzungslieferung 2021, § 275, Rn. 40). Dies kann hier offenbleiben, da die Beklagte eine Auffälligkeitsprüfung nicht bestritten hat. Vielmehr rügt sie inhaltlich die Notwendigkeit der stationären Behandlung im Sinne des § 39 SGB V (primäre Fehlbelegung). Randnummer 58
(2)Gleichwohl dringt die Klägerin mit der Verweigerung der Vorlage der Patientenunterlagen im Sinne einer Präklusion durch. Die Einwendungen der Beklagten, die stationäre Behandlung sei nicht erforderlich im Sinne von § 39 SGB V gewesen, mithin die medizinischen Voraussetzungen nach § 39 SGB V, kann das Gericht jedoch nur noch anhand der vorliegenden Unterlagen überprüfen (vgl. BSG, Beschluss vom
  1. Juni 2021 – B 1 KR 25/20 B; Urteil vom
  2. Juni 2022 – B 1 KR 19/21 R). Randnummer 59 Die Klägerin hat weder der Beklagten noch dem Gericht die Patientenunterlagen vorgelegt. Eine Verpflichtung bestand nach Fristablauf der Sechs-Wochen-Frist im Sinne von § 275 Abs. 1c SGB V nicht mehr. Randnummer 60
(3)Nach den hier vorgelegten Unterlagen, bleibt der Vortrag der Beklagten im Hinblick auf die primäre Fehlbelegung unschlüssig. Unterlagen für ein wirksames Bestreiten liegen nicht vor. Das Gericht konnte anhand der vorliegenden Unterlagen über die stationäre Behandlung des Versicherten davon ausgehen, dass die operative Behandlung von Hämorrhoiden als vollstationäre Leistung erforderlich im Sinne von § 39 SGB V war. Die Prozedur nach OPS 5-493.6 kann grundsätzlich auch ambulant durchgeführt werden. Randnummer 61 Zur Abgrenzung ambulanter und stationärer Leistungen haben der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. und die Kassenärztliche Bundesvereinigung auf Grundlage von § 115 b Abs. 1 SGB V einen Vertrag über „ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus“ (AOP-Vertrag) geschlossen. In einem zu § 3 Abs. 3 AOP-Vertrag erstellten Katalog, sind Kriterien für eine stationäre Aufnahme benannt. Hierbei handelt es sich um eine nicht abschließende Positivliste (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22. Oktober 2020 – L 16 KR 216/20; Greiser/Rielage, SGb 2022, 78
(80)). Eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit kann sich aus der Schwere der Erkrankung, der Intensität der Behandlung oder auch aus sozialen Faktoren ergeben. Selbst wenn ein Kriterium des Kataloges zu § 3 Abs. 3 AOP-Vertrages vorliegt, ist eine vollstationäre Behandlung nicht zwingend (Präambel zum Katalog der sog. G-AEP-Kriterien). Allerdings hat die Beklagte nur unschlüssig vorgetragen. Das Gericht geht nach dem Vortrag der Klägerin im Klageverfahren und aus dem beigezogenen Verwaltungsvorgang davon aus, dass das B 2 Kriterium [Operation, Intervention oder spezielle diagnostische Maßnahme innerhalb der nächsten 24 Stunden, die die besonderen Mittel und Einrichtungen eines Krankenhauses erfordert] im streitgegenständlichen Behandlungsfall erfüllt ist. Randnummer 62 Zudem ist nach dem Vortrag der Klägerin zumindest nachvollziehbar – und nicht von der Beklagten widerlegt, dass aufgrund der möglichen Komplikationen (hier Infektions- und Nachblutungsgefahr) eine stationäre Behandlung vertretbar erforderlich gewesen war.
  1. Randnummer 63 Die Klage ist auch im Hinblick auf den geltend gemachten Zinsanspruch begründet. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 291 und § 288 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Für die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen zu den Krankenhäusern gelten die Zinsvorschriften des BGB entsprechend, soweit nicht in Verträgen etwas Anderes geregelt ist (st. Rspr; vgl. BSG, Urteil vom
  2. November 2019 – B 1 KR 6/19 R). Der Zinsanspruch folgt hier aus der zwischen den Beteiligten geschlossenen, einschlägigen Behandlungs- und Entgeltvereinbarung. Die Beklagte ist mit der Zahlung der Vergütung in Höhe der Klageforderung spätestens seit dem
  3. April 2014 in Verzug. II. Randnummer 64 Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung und folgt der Entscheidung in der Hauptsache. III. Randnummer 65 Die Streitwertentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG). Die geltend gemachten Zinsen sind als Nebenforderung nach § 43 Abs. 1 GKG nicht streitwerterhöhend zu berücksichtigen (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom
  4. Juni 2021 – L 6 KR 47/17 ).

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