Obsah (4)

§ 109§ 39§ 12§ 301

Verfahrensgang nachgehend Landessozialgericht Sachsen-Anhalt 6. Senat, 17. Januar 2024, L 6 KR 114/17, Urteil nachgehend BSG, 8. Juli 2024, B 1 KR 25/24 B, Beschluss Tenor Die Klage wird abgewiesen. D

§ 109Nr 13, Rd

Nr 9 mwN; BSGE 104, 15 =

§ 109Nr 17, Rd

Nr 12) und begründet. Randnummer 23 Der Klägerin steht wegen der stationären Behandlung der Versicherten … der nicht der gesamte abgerechnete Betrag zu, da sie unzutreffend die HD K70.3 kodiert hat, zutreffend ist die HD R 18. Randnummer 24 Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 12 bis 14.02.2013 behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und zusätzlich iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 =

§ 109Nr 13, Rd

Nr 11; BSGE 104, 15 =

§ 109Nr 17, Rd

Nr 15; BSG

§ 109Nr 19 Rd

Nr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; alle mwN). Randnummer 25 Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (stRspr, vgl BSGE 99, 111 =

§ 39Nr 10, Rd

Nr 15 ff, 27 ff; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R -

§ 12Nr 4 Rd

Nr 17 ff, auch für BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - für BSGE und SozR vorgesehen, unter Berücksichtigung von Wortlaut, Regelungssystem und Zweck der Vergütung sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes). Randnummer 26 Dass bei der Versicherten Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorlag, ist zwischen den Beteiligten nicht streitig. Randnummer 27 Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern- wie jenem der Klägerin- nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V (idF durch Art 1 Nr 3 Fallpauschalengesetz vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz [2. FPÄndG] vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG (idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz [GKV-WSG] vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG

§ 109Nr 14 Rd

Nr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG (idF durch Art 19 Nr 3 GKV-WSG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den Fallpauschalenvereinbarungen (FPV) auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG (idF durch Art 19 Nr 3 GKV-WSG). Randnummer 28 Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 S 1 FPV 2008; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle die vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2013) sowie der von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffenen Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2013 (Vereinbarung zu den DKR Version 2013 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG; zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18). Randnummer 29 Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl allgemein bereits BSG

§ 109Nr 19 Rd

Nr 17 mwN; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 3 RdNr 17; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG

§ 301Nr 1 Rd

Nr 14; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R -

§ 301Nr 4 Rd

Nr 12). Randnummer 30 Nur dann kann eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck erfüllen. Da das DRGbasierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 =

§ 109Nr 21, Rd

Nr 18 mwN; BSG

§ 109Nr 11 Rd

Nr 18; BSG

§ 109Nr 19 Rd

Nr 18 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 14; BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2 S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1 S 6). Randnummer 31 Die Beteiligten streiten nicht darüber, dass die Klägerin die DRG H12A statt der DRG Z01B abrechnen durfte, wenn sie zulässig die Hauptdiagnose K70.3, die alkoholische Leberzirrhose kodieren durfte. Das Gericht hat daher von einer Überprüfung anhand von Eingaben in den Web-Grouper, das einzig allgemein zugängliche Kodier-Tool abgesehen. Randnummer 32 Die DKR D002f definiert - unverändert gegenüber DKR D002d- die Hauptdiagnose (HD) wie folgt: "Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.“ Randnummer 33 Maßgeblich ist für die Bestimmung der HD der Ressourcenverbrauch. Hingegen spielt die zeitliche Abfolge der stationären Behandlung zweier oder mehrerer im Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme stationär behandlungsbedürftiger Krankheiten mit unterschiedlichen Diagnosen keine Rolle. Das zweite wesentliche Definitionsmerkmal der Hauptdiagnose ist der Begriff "nach Analyse". Er verdeutlicht, dass es weder auf die subjektive oder objektiv erzielbare Einweisungs- oder Aufnahmediagnose ankommt, sondern allein auf die objektive expost-Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung. Es ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose ohne Belang, dass die Diagnose des einweisenden Arztes und des aufnehmenden Krankenhausarztes unter Berücksichtigung der ex ante vorhandenen Informationen objektiv lege artis erfolgte. Maßgeblich ist allein die objektiv zu treffende expost-Betrachtung (vgl BSGE 118, 225 =

§ 109Nr 45, Rd

Nr 19). Randnummer 34 Nach den o.g. Kodierrichtlinien ist es auch möglich, dass das Symptom einer Krankheit als Hauptdiagnose zu definieren ist. Das ist dann der Fall, wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrundeliegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, jedoch nur das Symptom behandelt wird. Dann ist das Symptom als Hauptdiagnose zu bewerten. In den Kodierrichtlinien findet sich insoweit das Beispiel

1. Dort heißt es: Randnummer 35 „Patient wird mit Aszites bei bekannter alkoholische Leberzirrhose stationär aufgenommen. Es wird nur der Aszites durch eine Punktion behandelt. Hauptdiagnose R18 Aszites, Nebendiagnose K70.3 alkoholische Leberzirrhose.“ Randnummer 36 Unter Anwendung dieser Regelung ergibt sich, dass die Kodierung der Klägerseite nicht zutreffend ist, da jedenfalls in dem Behandlungszeitraum
2. bis 14.02.2013 allein der Aszites behandelt wurde und die Grunderkrankung der Leberzirrhose keiner Behandlung erfuhr. Randnummer 37 Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund der Vereinbarung bei der Entlassung am 21.01.2013, weil man aufgrund der bisherigen Behandlung davon ausging, dass sich bei der Patientin offenbar wieder Aszites in erheblicher Menge bilden würde, was auch der Fall war. An die empfohlene Vorstellung im Klinikum …. glaubte wohl niemand im Krankenhaus. Randnummer 38 Aus der Behandlungsdokumentation ergibt sich auch keine weitere Behandlung der Grunderkrankung. Es ist insoweit nicht ausreichend, dass die häusliche Medikation weitergeführt wurde, weil dies –wie der SMD zutreffend ausführt- nicht zur Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit führen kann. Die Argumentation der Klägerseite, dass es sich bei der Fortführung der Medikation um eine therapeutische Maßnahme handelt ist zwar zutreffend, dies ist jedoch nur für die Nebendiagnosen-Defintion DKRD003 maßgeblich. Eine ND darf kodiert werden, wenn therapeutische Maßnahmen durchgeführt werden. Hier geht es aber um die HD und die Abgrenzung eines Symptoms als HD. Der Anwendungsbereich der Kodierung des Symptoms als Hauptdiagnose ist unabhängig davon, ob die nicht die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit verursachende Medikation der Grunderkrankung weitergeführt wird. Die Regelung der DKR dient klar dazu, die an sich schwere Grunderkrankung, die nicht mit den Mitteln des Krankenhauses behandelt werden muss, dann als nicht maßgeblich zu betrachten, wenn sie nicht behandelt wird, sondern ausschließlich das weniger "schwere" Symptom. Auch die marginale Änderung der Medikation mit dem Medikament "Torem" kann hier keine andere Betrachtung rechtfertigen, da im Entlassungsbericht die Änderung nicht einmal begründet wird, sondern nur in der Medikamentenliste mit "erhöht" benannt wird. Randnummer 39 Auch die Gabe des Humanalbumins im Rahmen des Ablassens des Aszites ist keine Behandlung der Grunderkrankung, sondern standartmäßiges Vorgehen bei dem Ablassen von Aszites gestaffelt nach der Menge. Randnummer 40 Dieser Krankenhausaufenthalt diente mithin allein dem Ablassen des Aszites. Randnummer 41 Die Frage der zutreffenden Kodierung des OPS-Schlüssels (OPS 8-153 oder OPS 8-148.0) für die „Aszitespunktion“ ist nach dem Inhalt der Akte nicht ersichtlich, dass diese für den vorliegenden Fall relevant ist. Zwar hat die Klägerseite im Termin der öffentlichen Sitzung erklärt, da der OPS verändere die DRG, wenn die von der Beklagten angenommene Hauptdiagnose R 18 zutreffend wäre. Es ist jedoch keine weitere Neukodierung unter Berücksichtigung des streitigen OPS erfolgt, so dass diese Frage hier nicht streitgegenständlich und damit vom Gericht nicht zu entscheiden ist. Randnummer 42 Daher war die vorgenommen Kodierung nicht zutreffend und die Verrechnung des Unterschiedsbetrages zwischen der von der Beklagten angenommen und der in der Rechnung enthaltenen DRG rechtmäßig. Randnummer 43 Die Klage war daher abzuweisen. Randnummer 44 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.