Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Zahlung unter Vorbehalt - Erfüllungswirkung Orientierungssatz Erfüllung iSd § 362

tritt auch dann ein, wenn die Krankenkasse die Rechnung des Krankenhauses unter Vorbehalt bezahlt. (Rn.39) Verfahrensgang anhängig BSG, kein Datum verfügbar, B 1 KR 14/25 R Tenor Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Der Streitwert wird festgesetzt auf 4.229,17 € bis zum 13.01.2025 und auf 2.605,22 € nach diesem Zeitpunkt. Die Sprungrevision wird zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Klägerin begehrt mit der am 06.12.2022 erhobenen Klage die Begleichung einer Restforderung aus der Behandlung des bei der Beklagten versicherten Patienten …, geb. am …19… im Zeitraum vom 20.11.2018 bis 23.11.

1. Randnummer 2 Die Klägerin rechnete am 28.11.2018 (Rechnung Nr. 40674844) die Kosten des Randnummer 3 stationären Aufenthaltes mit einem Rechnungsbetrag in Höhe von insgesamt 5.224,53 € der Beklagten ab. Randnummer 4 Die Beklagte wies den Rechnungsbetrag zunächst in voller Höhe an (Zahlungseingang bei der Klägerin am 17.12.2018) und beauftragte gleichzeitig den MDK Sachsen-Anhalt mit der Begutachtung des Behandlungsfalls Randnummer 5 Nach sozialmedizinischer Stellungnahme des MDK vom 15.03.2019 machte die Beklagte am 24.04.2019 einen Erstattungsbetrag in Höhe von 4.229,17 € geltend und verrechnete am 17.06.2019 den Betrag mit der unstreitigen Forderung aus dem Behandlungsfall …, der sich vom 10.05.2019 bis 14.05.2019 im Hause der Klägerin zur vollstationären Krankenhausbehandlung befunden hatte. Randnummer 6 Im Rahmen des Klageverfahrens holte die Beklagte eine weitere Stellungnahme des MD(K) ein, nunmehr bestätigte der MD in einem Gutachten vom 29.12.2023 die medizinische Notwendigkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung für den Zeitraum vom 20.11.2018 bis 22.11.
2. Randnummer 7 Die Klägerin erstellte daraufhin eine Berechnung des Anspruchs für die unstreitige Verweildauer in Höhe von 3.600,58 € und reduzierte die Klageforderung auf den nunmehr noch offenen Betrag von 2.606,22 € und nahm die Klage im Übrigen zurück. Randnummer 8 Sie meint, der Zahlungsanspruch folge aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. KHEntgG i.V.m. der Budget- und Entgeltvereinbarung der Parteien für das Jahr
3. Randnummer 9 Entgegen der Darstellung der Beklagten sei dieser Anspruch und die Klageforderung auch nicht verjährt. Es komme nicht auf den Behandlungsfall aus dem Jahr 2019 an gegen den aufgerechnet worden sei an, sondern auf den hier streitgegenständlichen Behandlungsfall aus dem Jahr 2018, der gerade nicht durch Zahlung erfüllt worden sei. Es sei bei Veranlassung der ursprünglichen Zahlung durch die Beklagte nicht beabsichtigt gewesen, eine endgültige Erfüllung der ursprünglichen Forderung vorzunehmen. Die Beklagte habe am 18.12.2018 ausdrücklich eine vorbehaltliche Zahlung der Beklagten vornehmen wollen, was aus dem Zusatz „RECHT unter Vorbehalt“ ersichtlich sei. Diese Zahlung bewirke keine Erfüllung nach § 69 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 362

. Der Anspruch der Klägerin aus dem Behandlungsfall 2018 sei demnach nicht erloschen, so dass der Zahlungsanspruch aus der hier streitgegenständlichen Rechnung weiterhin der 4-jährigen Verjährungsfrist unterlegen habe. Randnummer 10 Insoweit verweise sie auf die Entscheidung des BGH vom 15. März 2012, Az. IX ZR 35/11 zu Rn 7: Randnummer 11 „Eine Leistung unter dem Vorbehalt der Rückforderung hat keine Erfüllungswirkung (§ 362

). Der Gläubiger muss also damit rechnen, dass er das Geleistete zurückgewähren muss; er kann nicht nach seinem Belieben mit dem Gegenstand der Leistung verfahren.“ Randnummer 12 Auch das BSG habe im Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R Rn 48 und im Urteil vom Randnummer 13 09.04.2019 – B 1 KR 3/18 R Rn 31 explizit ausgeführt: „Ein Vorbehalt lässt die Schuldtilgung in der Schwebe und steht einer Erfüllung i.S. von § 362

entgegen“. Randnummer 14 Mit der ausdrücklichen Vorbehaltserklärung vom 18.12.2018 habe die Beklagte über die vertragliche Zahlungsverpflichtung hinweg ausdrücklich zu erkennen gegeben, dass sie sich eine Rückforderung nach dem Ergebnis des MD-Verfahrens vorbehalte. Sie habe damit deutlich gemacht, dass sie trotz Zahlung noch nicht erfüllen und einen Beweislastwechsel vermeiden wolle. Genau hierauf habe sich die Beklagte vor dem hiesigen Sozialgericht immer dann bezogen, wenn es auf eben diese Beweislastverteilung angekommen sei und eine „vorbehaltslose oder vorbehaltliche Zahlung“ in Frage gestanden habe. Randnummer 15 Die Klägerin verweist weiter darauf, dass es für die übliche Rückforderung nach einem negativen MD-Gutachten keiner Vorbehaltserklärung bedurft hätte, denn auch in der vorbehaltlosen Zahlung könne weder ein Verzicht auf die Geltendmachung von Rückzahlungsansprüchen noch ein dessen Verwirkung auslösender Umstand gesehen werden. Zahle eine Krankenkasse vorbehaltlos auf eine Krankenhaus-Rechnung, könne sie lediglich dann mit der Rückforderung ausgeschlossen sein, wenn sie (positiv) gewusst habe, nicht zur Leistung nicht verpflichtet gewesen zu sein (Rechtsgedanke des § 814

; Wahl in: jurisPK-SGB V, a.a.O. Rn. 194 m.w.N.). Davon könne nicht ausgegangen werden, da sie aus diesem Grund gerade das Prüfverfahren eingeleitet habe (Entscheidung des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 31. August 2022 – L 11 KR 556/20 –, Rn. 89, juris). Randnummer 16 Die ausdrückliche Erklärung „RECHT unter Vorbehalt“ habe daher den Sinn gehabt, die Randnummer 17 Beweislastumkehr für sich zu beanspruchen, denn auch ein konkludenter Vorbehalt durch Zahlung und Einleitung des MD-Prüfverfahrens hätte die Beklagte zur Rückforderung nach dem Ergebnis des MD berechtigt. Dass die Beklagte hier ausdrücklich eine vorbehaltliche Zahlung erklärt habe, müsse deshalb damit im Zusammenhang stehen, dass sie gerade keine Erfüllungswirkung nach § 69 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 362

erreichen und sich die Vorteile der Beweislastumkehr sichern wollte. Randnummer 18 Insofern müsse konsequenterweise davon ausgegangen werden, dass die Forderung aus dem Behandlungsjahr 2018 nicht erfüllt worden sei, so dass die 4-jährige Verjährung zur Anwendung komme. Randnummer 19 Der geltend gemachte Zinsanspruch in Höhe von 5 % ergebe sich aus § 7 der Budget- und Entgeltvereinbarung der Parteien. Danach bestehe der Zinsanspruch seit dem ersten Tag nach der Verrechnung, d.h. vorliegend seit dem 18.06.2019. Randnummer 20 Die Klägerin beantragt, Randnummer 21 die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2.605,22 € € nebst Randnummer 22 Zinsen hieraus in Höhe von 5 % seit dem 18.06.2019 zu zahlen. Randnummer 23 Die Beklagte beantragt, Randnummer 24 die Klage abzuweisen. Randnummer 25 Sie verweist darauf, dass zwar nunmehr die medizinische Notwendigkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung für den Zeitraum vom 20.11.2018 bis 22.11.2018 bestätigt sei, der im Rahmen der Klage geltend gemachte Anspruch sei jedoch verjährt. Randnummer 26 Die Beklagte mache die Einrede der Verjährung geltend. Randnummer 27 Zutreffend entstehe der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichts mit vollständiger Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (vgl.hierzu BSG vom 17.12.2013, AZ: B 1 KR 71/12 R). Randnummer 28 Der Versicherte … sei vom 20.11.2018 bis 23.11.2018 vollstationär behandelt und die Rechnung vom 28.11.2018 von der Beklagten unter dem 17.12.2018 beglichen worden. Damit sei der Anspruch der Klägerin für den Behandlungsfall … durch Erfüllung nach § 362

erloschen. Randnummer 29 Streitgegenständlich sei demnach der aufgerechnete Behandlungsfall …, der vom 10.05.2019 bis 14.05.2019 im Hause der Klägerin behandelt wurde. Randnummer 30 Der Anspruch aus dem Behandlungsfall … verjähre allerdings nach § 109 V SGB V n.F. in 2 Jahren. Die Verjährungsfrist habe mit Ablauf des Jahres 2019 begonnen und endete folglich mit Ablauf des Jahres

1. Die Klage sei erst am 06.12.2022 erhoben worden und habe daher den Eintritt der Verjährung nicht mehr hemmen können. Randnummer 31 Auch das SG Halle (Aktenzeichen S 27 KR 548/20) und das LSG NRW L 5 KR 4/18 sowie der in der Entscheidung des SG Halle zitierten Aufsatz von Filges NZS 2021, 584 ff), legten nachvollziehbar dar, dass die Zahlung unter Vorbehalt gängige Praxis sei, weil die Kassen umgehend nach formal ordnungsgemäßer Rechnungsstellung zahlen müssten. Dies gelte gerade dann, wenn die Krankenkasse die Anspruchsvoraussetzungen noch nicht vollständig überprüft habe. So sei der Fall auch hier gewesen. Filges führe weiter aus, durch Annahme der Leistung unterwerfe sich das Krankenhaus dem Vorbehalt und dies führe zu einer Vereinbarung über die Beweislast. Der Vergütungsanspruch erlösche jedoch. Der BGH vertrete insoweit die Theorie der realen Leistungsbewirkung. Habe der Schuldner das Geld erhalten, trete Erfüllung ein. Filges führe auch zur Rechtsprechung des BSG aus. Demnach habe sich der
2. Senat bisher zwar nicht explizit zum Streitgegenstand nach einer Aufrechnung geäußert, aber mehrfach über entsprechende Sachverhalte entschieden. Dabei habe er ohne nähere Begründung jeweils die unstrittige Gegenforderung der Aufrechnung als Streitgenstand zu Grunde gelegt, auch wenn eine Zahlung unter Vorbehalt erfolgte. Weiterhin führe Filges aus, dass aus objektiver Empfängersicht in der Situation des Krankenhauses davon auszugehen sei, dass die Krankenkasse den Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers iSd § 362 Abs 1

auch erfüllen wolle. Denn die im kompensatorischen Beschleunigungsgebot zum Ausdruck kommende Verpflichtung sei gerade auf zügige Zahlung der Vergütung, also auf Erfüllung der Forderung gerichtet und nicht auf die Zurverfügungstellung eines zinslosen Darlehens. Randnummer 32 Nach alledem verbleibe es dabei, dass der Anspruch … durch Zahlung erfüllt und streitgegenständlich der aufgerechnete Fall sei. Randnummer 33 Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakten der Beklagten ergänzend verwiesen. Diese sind Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen. Entscheidungsgründe Randnummer 34 Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da sich die Beteiligten ausdrücklich damit einverstanden erklärt haben. Randnummer 35 Die Klage ist zulässig, aber auch in dem reduzierten Umfang unbegründet, da die Beklagte sich zutreffend auf die Verjährung der Forderung nach Ablauf der zweijährigen Verjährungsfrist des 109 Abs. 5 Satz 1 SGB V beruft. Randnummer 36 Die Klägerin kann zulässig einen Anspruch auf Vergütung für eine stationäre Behandlung im Rahmen einer Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) geltend machen. Es bedarf im Falle der Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse keines Vorverfahrens und auch keiner Beachtung einer Klagefrist, da die Beteiligten in einem Gleichordnungsverhältnis zueinander insoweit stehen (vgl. BSG, Urteil vom

1. Dezember 2008 – B 1 KN 3/08 KR R; juris.de). Randnummer 37 Anspruchsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit § 7 Satz 1 und § 9 Abs. 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG). Hinzu tritt die Anlage 1 Teil a) Fallpauschalen-Katalog der G-DRG-Version
2. Randnummer 38 Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser im Sinne des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird. Randnummer 39 Dieser Vergütungsanspruch ist aber durch die Zahlung der Beklagten auf die Forderung der Klägerin im Jahr 2018 erloschen, auch wenn die Beklagte ausdrücklich einen Vorbehalt bei Zahlung erklärt hat, der hier keine Besonderheit des konkreten Falls war, sondern standartmäßig bei allen Zahlungen der Beklagten an die Klägerin aufgrund von noch nicht geprüften Abrechnungen von stationären Behandlungen mit DRG-Abrechnungen erfolgt. Randnummer 40 Zivilrechtlich ist bei einer Leistung unter Vorbehalt zu unterscheiden: Will der Schuldner nur dem Verständnis seiner Leistung als Anerkenntnis (§ 212 Abs. 1 Nr. 1

) entgegentreten und die Wirkung des § 814

ausschließen, sich also die Möglichkeit offenhalten, das Geleistete nach § 812

zurückzufordern, so stellt dies die Ordnungsmäßigkeit der Erfüllung der Verbindlichkeit im Sinne des § 326

nicht in Frage. Ein Anerkenntnis würde eine Rückforderung ausschließen (§ 814

), der Gläubiger kann nur die Leistung, nicht aber ein Anerkenntnis verlangen. Ein „einfacher“ Vorbehalt stellt die Erfüllung nicht in Frage (BGH NJW 2007, 1269, 1270 Rn 19; MüKoBGB/Fetzer, 9. Aufl. 2022,

§ 362Rn. 8; Beck

OK

/Dennhardt, 68. Ed. 1.11.2023,

§ 362Rn.

49). Randnummer 41 Ein Vorbehalt kann aber auch so erklärt werden, dass von der Zahlung keinerlei Rechtswirkungen ausgehen sollen. Leistet der Schuldner in der Weise unter Vorbehalt, dass den Leistungsempfänger in einem späteren Rückforderungsstreit die Beweislast für das Bestehen des Anspruchs treffen soll, lässt dieser Vorbehalt die Schuldtilgung in der Schwebe und schließt die Erfüllung nach § 362

aus (BGH, Urteil vom 14. Oktober 2021 -VII ZR 242/ 20 Rn. 19 BeckOK

/Dennhardt, 68. Ed. 1.11.2023,

§ 362Rn.

48). Ein solcher Fall ist dann anzunehmen, wenn ein Beklagter während eines Rechtsstreits zahlt, jedoch den Rechtsstreit unvermindert fortsetzt (BGHZ 139, 357), etwa, weil es sich lediglich um eine Zahlung zur Abwendung der Zwangsvollstreckung handelt (BeckOK

/Dennhardt, 68. Ed. 1.11.2023,

§ 362Rn.

48) oder er sich zur Vermeidung eines „empfindlichen Übels“ zur Zahlung gezwungen sieht (BGH, NJW 2003, 2014, 2017), (vgl SG Potsdam vom 09.01.2024, S 7 KR 498/19, Rn 63 ff). Randnummer 42 Grundsätzlich ist im Krankenhausvergütungsrecht eine ausdrückliche Erklärung eines Vorbehalts der Krankenkasse nicht erforderlich, da die Zahlung innerhalb der vorgegebenen Zahlungsfristen letztlich immer konkludent unter dem Vorbehalt der Rechnungsprüfung steht, ein Vorbehalt ihr immanent ist und ein Erstattungsanspruch der Krankenkasse selbst auf eine vorbehaltlos, aber zu Unrecht gezahlte Vergütung besteht (BSG, Urteil vom

1. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20R -, juris Rn 34; BSG, Urteil vom
2. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R -, juris Rn 34), es sei denn, dass die Krankenkasse positiv gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (BSG, Urteil vom
3. April 2019 - B 1 KR 3/18 R -, juris Rn 31 mwN). Randnummer 43 Auf der Grundlage des kompensatorischen Beschleunigungsgebotes (vgl. BSG, Urteil vom
4. Oktober 2016 - B1 KR 6/16) muss die Krankenkasse zahlen, auch wenn das vorgesehene Prüfverfahren noch nicht abgeschlossen ist. Das Regel-Ausnahmeverhältnis des Zivilrechts wird quasi umgekehrt (Filges, NZS 2021, 584, 587). Randnummer 44 So hat das BSG etwa auch im vertragszahnärztlichen Bereich Abschlagszahlungen als vorzeitige Erfüllung gewertet, obwohl ein endgültiger Honoraranspruch zu diesem Zeitpunkt noch gar nicht bestand (BSG, Urteil vom
5. Dezember 2014 - B 6 KA 45/13 -, juris Rn 34). Nach dem Gesamtzusammenhang der Regelungen ist der Vorbehalt vielmehr als Zahlung unter einer aufschiebenden Bedingung zu qualifizieren. Nimmt das Krankenhaus die unter Vorbehalt erbrachte Zahlung entgegen (und erklärt damit die konkludente Annahme der Leistung) unterwirft es sich dem Vorbehalt. Der Vorbehalt verhindert nicht die Erfüllung des Vergütungsanspruchs, der durch Erfüllung erlischt (Filges, NZS 2021, 584, 588). Randnummer 45 Die Beklagte hat gegen einen Anspruch der Klägerin aufgrund einer Behandlung aus dem Jahr 2019 im April 2019 aufgerechnet. Nach § 109 Abs. 5 S. 1 SGB V verjähren Ansprüche auf Vergütung der Krankenhäuser seit der Gesetzesänderung im Jahr 2018 in zwei Jahren, nach dem die Ansprüche entstanden sind. Ein im Jahr 2019 entstandener Vergütungsanspruch der Beklagten gegenüber der Klägerin verjährte damit mit Ablauf des
6. Januar
7. Da die Klage erst im Dezember 2022 am Sozialgericht Halle erhoben wurde, war der Anspruch auch verjährt. Randnummer 46 Die Verjährung ist auch nicht durch ein Verhandeln gemäß § 203

gehemmt worden. Der Begriff „Verhandlungen“ ist zwar weit zu fassen, (vgl. BGH NJW-RR 2010, 976 f.; BGH NJW 2020, 3653, 3655 Rn. 28). Das Verhandeln muss aber den Anspruch oder anspruchsbegründende Umstände betreffen. Verhandlung ist daher jeder ernsthafte Meinungsaustausch über den Anspruch und seine tatsächlichen Grundlagen (BGH NJW 2020, 3653, 3655 Rn. 28) zwischen den Beteiligten. Hier haben die Beklagte und die Klägerin aber nicht über die unstreitige nunmehr verjährte Forderung verhandelt, sondern es wurde kommuniziert über die ursprüngliche Forderung und einen Erstattungsanspruch. Randnummer 47 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Randnummer 48 Die Kammer hat gemäß §§ 160 Abs. 2 Nr. 1und 2, 161 SGG die Sprungrevision zugelassen, weil sie der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung beigemessen hat, weil noch weitere Fälle anhängig sind, die genau diese Rechtsfrage betreffen und eine Klärung durch das Bundessozialgericht sinnvoll erscheint, da beide Seiten auf ihrem Standpunkt beharren. Randnummer 49 Das Gericht weicht auch von den von der Klägerseite zitierten Entscheidungen des BSG (Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R Rn 48 und Urteil vom 09.04.2019 – B 1 KR 3/18 R Rn 31) ab, da es trotz Vorbehalt von einer Erfüllung i.S. von § 362

ausgeht. Randnummer 50 Der Streitwert wird auf die streitigen Beträge für die Krankenhausbehandlung festgesetzt (§ 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz).