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VG Halle (Saale) 8. Kammer 8 A 39/25 HAL Urteil Zuzahlungen zu Anschlussheilbehandlung im Rahmen der Heilfürsorge § 3a Abs 1 Nr 1 BesVersRErgG ST, § 2

Zuzahlungen zu Anschlussheilbehandlung im Rahmen der Heilfürsorge Leitsatz

  1. § 40 Abs. 6 SGB V (juris: SGB 5) betrifft nur Fälle des stationären Krankenhausaufenthaltes (§ 39 Abs. 4 SGB V (juris: SGB 5)) und einer (weiteren) Anschlussrehabilitation nach § 32 Abs. 1 Satz 2 SGB VI (juris: SGB 6). (Rn.24)
  2. Für das Vorliegen einer Anschlussrehabilitation kommt es entscheidend darauf an, ob dieser ein stationärer Krankenhausaufenthalt vorausging, was nicht der Fall ist, wenn der stationäre Aufenthalt nicht vor, sondern nach der Rehabilitationsmaßnahme liegt. (Rn.25) Tatbestand Randnummer 1 Die Klage wird abgewiesen. Randnummer 2 Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Randnummer 3 Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet. Randnummer 4 Der Kläger ist Polizeivollzugsbeamter des Landes Sachsen-Anhalt und wendet sich gegen seine Heranziehung zu Zuzahlungen zu einer Anschlussheilbehandlung. Randnummer 5 Er befand sich vom
  3. bis
  4. Januar 2021 aufgrund eines Bandscheibenvorfalls stationär im Rehabilitationszentrum Graal Müritz, vom
  5. bis
  6. März 2021 stationär im Helios Klinikum Blankenhain und vom
  7. April bis
  8. Mai 2021 ambulant im Rehabilitationszentrum B-Stadt in Behandlung. Die ambulante Anschlussheilbehandlung im Rehabilitationszentrum B-Stadt konnte dem Arztbrief der Helios Klinik Blankenhain vom
  9. März 2021 zufolge ab der fünften Woche nach der Operation im Helios Klinikum Blankenhain erfolgen. Randnummer 6 Mit Bescheid vom
  10. Februar 2023 forderte die Beklagte vom Kläger Zuzahlungen für Heilmittel in Höhe von insgesamt 90,30 Euro sowie für eine Anschlussheilbehandlung im Rehabilitationszentrum B-Stadt für den Zeitraum vom
  11. April bis
  12. Mai 2021 (20 Tage) in Höhe von 190,- Euro, mithin die Zahlung eines Eigenanteils von insgesamt 280,30 Euro. Randnummer 7 Dagegen legte der Kläger am
  13. Februar 2023 Widerspruch ein, da er für die stationäre Behandlung im Rehabilitationszentrum Graal Müritz vom
  14. bis
  15. Januar 2021 bereits 220,- Euro zugezahlt habe. Nach dieser Behandlung habe er aufgrund einer Operation vom
  16. bis
  17. März 2021 stationär im Helios Klinikum Blankenhain gelegen, wo er 50,- Euro zugezahlt habe. Da er damit bereits insgesamt 270,- Euro Zuzahlungen getätigt habe, habe er im Rahmen der Anschlussheilbehandlung vom
  18. April bis
  19. Mai 2021 im Rehabilitationszentrum B-Stadt nur noch 10,- Euro zuzahlen müssen. Die Zuzahlungen für Heilmittel gemäß den Heilmittelverordnungen vom
  20. Juli 2020,
  21. August 2020 und
  22. Juli 2021 in Höhe von insgesamt 90,30 Euro habe er ausweislich der beigefügten Belege bereits gezahlt. Randnummer 8 Mit Widerspruchsbescheid vom
  23. März 2023, dem Kläger am
  24. April 2023 gegen Empfangsbekenntnis zugestellt, hob die Beklagte ihren Bescheid vom
  25. Februar 2023 hinsichtlich der Zuzahlungen für Heilmittel in Höhe von 90,30 Euro auf; den Widerspruch im Übrigen wies sie zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass bei der Zuzahlung für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen gemäß der Verordnung über Heilfürsorge für Polizeivollzugsbeamte des Landes Sachsen-Anhalt keine Anrechnung mit Zuzahlungen für stationäre Krankenhausaufenthalte oder Anschlussheilbehandlungen erfolge, sodass die bereits gezahlten 220,- Euro getrennt zu betrachten seien. Der fünftägige Krankenhausaufenthalt vom
  26. bis
  27. März 2021 werde auf die Anschlussheilbehandlung vom
  28. April bis
  29. Mai 2021 (20 Tage) angerechnet. Es sei also eine Zuzahlung für 25 Tage in Höhe von 250,- Euro fällig. Da der Kläger für den Krankenhausaufenthalt 50,- Euro Eigenanteil sowie weitere 10,- Euro für die Anschlussheilbehandlung gezahlt habe, müsse er noch 190,- Euro zuzahlen. Randnummer 9 Mit seiner am
  30. Mai 2023 beim erkennenden Gericht erhobenen Klage trägt der Kläger im Wesentlichen vor, für Anschlussheilbehandlungen könne nach § 40 Abs. 6 Satz 1 SGB V für längstens 28 Tage eine Zuzahlung gefordert werden und damit maximal in Höhe von 280,- Euro. Die Höchstgrenze der Zuzahlung von 28 Tagen innerhalb eines Jahres dürfe nicht überschritten werden. Da er bereits insgesamt 270,- Euro zugezahlt habe, könne die Beklagte lediglich weitere 10,- Euro in Rechnung stellen; die Übrigen 180,- Euro habe er aufgrund des Erreichens der Höchstgrenze nicht zu zahlen. Die stationäre Behandlung im Januar 2021 sei durchgeführt worden, um eine Operation zu vermeiden, die im März 2021 dann doch stationär mit anschließender Anschlussheilbehandlung habe durchgeführt werden müssen. Die streitbefangenen Behandlungen ständen alle im unmittelbaren Zusammenhang und seien als Anschlussheilbehandlung zu werten, weshalb eine Anrechnung erfolgen müsse. Es könne keinen Unterschied machen, ob als Behandlungsmethode zuerst die Rehabilitationsbehandlung oder der Krankenhausaufenthalt gewählt werde, da dies vom Zufall abhängig sei. Er werde dafür "sanktioniert", dass er sich zunächst für eine konservative Behandlungsmethode entschieden habe. Ausweislich des Arztbriefes vom
  31. März 2021 sei eine Anschlussheilbehandlung vor dem
  32. April 2021 nicht möglich gewesen, sodass die Voraussetzungen des § 40 Abs. 6 SGB V vorgelegen hätten und er nicht zur Zuzahlung weiterer 180,- Euro verpflichtet sei. Randnummer 10 Der Kläger beantragt, Randnummer 11 den Bescheid der Beklagten vom
  33. Februar 2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
  34. März 2023 aufzuheben, soweit in diesem eine weitere Zuzahlung zur Anschlussheilbehandlung in Höhe von 180,- Euro von ihm gefordert wird. Randnummer 12 Die Beklagte beantragt, Randnummer 13 die Klage abzuweisen. Randnummer 14 Sie macht im Wesentlichen geltend, bei der Zuzahlung für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen erfolge keine Anrechnung mit Zuzahlungen für stationäre Krankenhausaufenthalte und Anschlussheilbehandlungen. Die Zuzahlung für stationäre Rehabilitation (§ 40 Abs. 5 SGB V) und die Anschlussheilbehandlung seien stets separat zu betrachten. Auf die Höhe der zu leistenden Zuzahlung für eine Anschlussheilbehandlung sei jedoch die zuvor geleistete Zuzahlung im Krankenhaus (§ 39 Abs. 4 SGB V) innerhalb des gleichen Kalenderjahres anrechenbar (§ 40 Abs. 6 Satz 2 SGB V). Mithin erfolge bei der Zuzahlung für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen gemäß der Heilfürsorgebestimmung für Polizeivollzugsbeamte keine Anrechnung mit Zuzahlungen für stationäre Krankenhausaufenthalte und Anschlussheilbehandlungen, sodass die gezahlten 220,- Euro gesondert zu betrachten seien. Nach dem Vortrag des Klägers handele es sich bei seinem Klinikaufenthalt im Januar 2021 um eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme; eine solche stelle keine Anschlussheilbehandlung dar. Die Anrechnungstatbestände für Zuzahlungen nach § 40 Abs. 6 SGB V beträfen ausschließlich Fälle des stationären Krankenhausaufenthaltes nach § 39 Abs. 4 SGB V sowie einer Anschlussrehabilitation nach § 32 Abs. 1 Satz 2 SGB VI. Randnummer 15 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese Unterlagen sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen. Entscheidungsgründe Randnummer 16 Die zulässige Klage ist unbegründet. Randnummer 17 Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom
  35. Februar 2023 in Gestalt ihres Widerspruchsbescheides vom
  36. März 2023 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Randnummer 18 Rechtlicher Anknüpfungspunkt für die von der Beklagten gegenüber dem Kläger für die Anschlussheilbehandlung im Rehabilitationszentrum B-Stadt für den Zeitraum vom
  37. April bis
  38. Mai 2021 geforderten Zuzahlungen in der hier streitbefangenen Höhe ist § 3a Abs. 1 Nr. 1, Abs. 3 des Besoldungs- und Versorgungsrechtsergänzungsgesetzes des Landes Sachsen-Anhalt (BesVersEG LSA) vom
  39. Februar 2011 (GVBI. LSA S. 68, 101) in der Fassung des Gesetzes vom
  40. Dezember 2014 (GVBl. LSA S. 525, 526) i. V. m. § 21 der Verordnung über die Gewährung der Heilfürsorge im Land Sachsen-Anhalt (HFVO LSA) vom
  41. April 2012 (GVBI. LSA 2012, 135) in der Fassung des Gesetzes vom
  42. Juli 2020 (GVBl. LSA S. 372, 373). Randnummer 19 Der Kläger ist danach als Polizeivollzugsbeamter heilfürsorgeberechtigt und kann Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Sinne von § 21 HFVO LSA in Anspruch nehmen, wenn die Voraussetzungen des § 22 HFVO LSA erfüllt sind, wovon die Beteiligten bezüglich der streitbefangenen Rehabilitationsmaßnahmen übereinstimmend ausgehen. Randnummer 20 Gemäß § 24 Abs. 3 Satz 1 Alt. 1 HFVO LSA leisten Heilfürsorgeberechtigte, die eine Leistung nach § 21 HFVO LSA in Anspruch nehmen, bei Anschlussheilbehandlung eine Zuzahlung gemäß § 40 Abs. 5 und 6 SGB V. Nach § 40 Abs. 6 Satz 1 SGB V zahlen Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen, deren unmittelbarer Anschluss an eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist (Anschlussrehabilitation), den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag, das heißt je Kalendertag 10 Euro, für längstens 28 Tage je Kalenderjahr an die Einrichtung; als unmittelbar gilt der Anschluss auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich. Als solche zwingenden tatsächlichen Gründe kommen vor allem Kapazitätsgründe der Einrichtungen, aber auch in der Person des Rehabilitanden liegende, medizinische oder persönliche Gründe in Betracht. Da ein gewisser zeitlicher Zusammenhang notwendig ist, wird vertreten, dass die Grenze sechs Wochen beträgt; die Rehabilitationsmaßnahme muss nach wie vor medizinisch mit der Krankenhausbehandlung zusammenhängen (vgl. CN., in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Werkstand:
  43. EL September 2024, § 40 SGB V Rn. 65). Randnummer 21 Mithin gilt bei einer Anschlussrehabilitation nach § 40 Abs. 6 Satz 1 SGB V eine zeitlich befristete, auf 28 Tage je Kalenderjahr begrenzte Zuzahlung. Eine solche Anschlussrehabilitation liegt nur vor, wenn eine Rehabilitationsmaßnahme an eine Krankenhausbehandlung unmittelbar anschließt. Als unmittelbar gilt der Anschluss auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist – wie bereits aufgezeigt – aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich. Randnummer 22 Unter Zugrundelegung dessen handelt es sich bei der ambulanten Behandlung des Klägers im Rehabilitationszentrum B-Stadt vom
  44. April bis
  45. Mai 2021 um eine Anschlussrehabilitation. Diese fand zwar erst fast sechs Wochen nach der stationären Behandlung im Klinikum Blankenhain vom
  46. bis
  47. März 2021 statt. Die Einhaltung der 14-tägigen Frist des § 40 Abs. 6 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V war dem Kläger aber aus zwingenden medizinischen Gründen nicht möglich. Denn dem Arztbrief des Helios Klinikums Blankenhain vom
  48. März 2021 zufolge konnte die ambulante Anschlussheilbehandlung im Rehabilitationszentrum B-Stadt erst ab der fünften Woche nach der Operation im Helios Klinikum Blankenhain erfolgen. Randnummer 23 Die Zuzahlungen für die stationäre Behandlung im Rehabilitationszentrum Graal Müritz vom
  49. bis
  50. Januar 2021 können – entgegen der klägerischen Auffassung – nicht nach § 40 Abs. 6 SGB V angerechnet werden, da es sich bei dieser Behandlung nicht um eine Anschlussheilbehandlung handelt und insoweit auch kein sonstiger der vom Gesetzgeber abschließend geregelten Anrechnungstatbestände erfüllt ist. Randnummer 24 Dies ergibt sich bereits aus dem ausdrücklichen Wortlaut der Norm. Danach sind Anschlussrehabilitationen anzurechnen, die unmittelbar im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung erfolgen. Damit hat der Gesetzgeber in § 40 Abs. 6 Satz 1 und 2 SGB V zum Ausdruck gebracht, dass § 40 Abs. 6 SGB V nur Fälle des stationären Krankenhausaufenthaltes (§ 39 Abs. 4 SGB V) und einer (weiteren) Anschlussrehabilitation nach § 32 Abs. 1 Satz 2 SGB VI betrifft. Die Abschlussheilbehandlung sollte gerade wegen ihrer besonderen medizinischen Bedeutung von der Anhebung der Zuzahlung ausgenommen werden (vgl. BT-Drs. 13/4615, S. 10). Denn während Anschlussheilbehandlungen direkt auf die im Krankenhaus behandelte Erkrankung oder Operation abgestimmt sind und durch die Rehabilitation gefördert werden sollen, können Rehabilitationsmaßnahmen vor oder auch längere Zeit nach dem Krankenhausaufenthalt unterschiedliche Ursachen (wie Prävention) haben und sind nicht direkt an den spezifischen Krankenhausaufenthalt gebunden. Randnummer 25 Für das Vorliegen einer Anschlussrehabilitation kommt es damit entscheidend darauf an, ob dieser ein stationärer Krankenhausaufenthalt unmittelbar vorausging. Dies ist hier nicht der Fall, da der stationäre Aufenthalt des Klägers im Helios Klinikum Blankenhain vom
  51. bis
  52. März 2021 und somit nicht vor, sondern nach seinem stationären Aufenthalt im Rehabilitationszentrum Graal Müritz erfolgte. Randnummer 26 Es kommt auch keine Beschränkung der Zuzahlung nach § 40 Abs. 7 Satz 1 SGB V in Betracht, bei den nach dieser Vorschrift festgelegten Indikationen für die Erhebung der verminderten Zuzahlung die Zahlung nach § 24 Abs. 3 Satz 2 HFVO ebenfalls gemäß § 40 Abs. 6 SGB V erfolgt. Gemäß § 40 Abs. 7 Satz 1 SGB V legt der CG.nverband Bund der Krankenhassen unter Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft nach § 282 (Medizinischer Dienst der CG.nverbände der Krankenkasse) Indikationen fest, bei denen für eine medizinisch notwendige Leistung nach Absatz 2 die Zuzahlung nach Absatz 6 Satz 1 Anwendung findet, ohne dass es sich um Anschlussrehabilitation handelt. § 40 Abs. 7 SGB V enthält keinen Hinweis auf die Art der einzubeziehenden Fallgruppen, aber Indikationen für die Erhebung der verminderten Zuzahlung sind etwa gegeben bei Entwöhnungsbehandlungen wegen Alkohol-. Medikamenten- und Drogenabhängigkeit, Rehabilitationsmaßnahmen wegen psychischer Erkrankung (mit Ausnahme neurotischer und psychosomatischer Erkrankungen), geriatrischen und wegen der Schwere sowie Chronizität der Erkrankung vor Ablauf der Vier-Jahres-Frist dringend erforderlichen Maßnahmen sowie Rehabilitationsmaßnahmen im Anschluss an häusliche Krankenpflege und eine ambulante Operation, wenn die besonderen Voraussetzungen der Anschlussrehabilitation erfüllt sind (vgl. Zieglmeier, in: BeckOGK, SGB V, Stand:
  53. Februar 2025, § 40 Rn. 83 f.). Ein solcher Fall liegt hier ersichtlich nicht vor; der Bandscheibenvorfall des Klägers ist nicht vergleichbar mit den dargestellten Indikationen. Randnummer 27 Auch die Höhe der geforderten Zuzahlung ist nicht zu beanstanden. Die Beklagte kann vom Kläger die Zuzahlung in der streitbefangenen Höhe für die Anschlussheilbehandlung im Rehabilitationszentrum B-Stadt im Zeitraum vom
  54. April bis
  55. Mai 2021 fordern. Der Kläger hat für diese eine Zuzahlung in Höhe von 10,- Euro je Kalendertag zu leisten. Da die Anschlussheilbehandlung an 20 Tagen erfolgte, ergibt dies eine Zuzahlung von insgesamt 200,- Euro, wovon der Kläger bislang erst 10,- Euro geleistet hat. Randnummer 28 Die Zuzahlung übersteigt auch nicht die Grenze von 28 Kalendertagen je Kalenderjahr nach § 40 Abs. 6 Satz 1 SGB V. Anzurechnen ist die vom Kläger für den vorherigen stationären Krankenhausaufenthalt im Helios Klinikum Blankenhain vom
  56. bis
  57. März 2021 geleistete Zuzahlung von 50,- Euro. Damit ergibt sich für den klägerischen Aufenthalt im Helios Klinikum Blankenhain und die Anschlussheilbehandlung im Rehabilitationszentrum B-Stadt eine Zuzahlung von insgesamt 250,- Euro; dieser Betrag bleibt unterhalb des sich aus der Grenze von 28 Kalendertagen je Kalenderjahr ergebenden Betrages von 280,-Euro. Die für die stationäre Behandlung des Klägers im Rehabilitationszentrum Graal Müritz vom
  58. bis
  59. Januar 2021 (22 Tage) geleistete Zuzahlung ist – aus den zuvor dargelegten Gründen – nicht anzurechnen. Randnummer 29 Entgegen der von ihm vertretenen Auffassung wird der Kläger im Ergebnis dieser rechtlichen Würdigung auch nicht ungerechtfertigt sanktioniert, da die Anschlussheilbehandlungen – wie aufgezeigt – eine andere Zielrichtung verfolgen als vor oder erst längere Zeit nach einem Krankenhausaufenthalt durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen. Für alle anderen, nicht den vom Gesetzgeber vorgesehenen Anrechnungstatbeständen unterfallende Maßnahmenarten – wie die hier streitbefangene stationäre Behandlung des Klägers in Graal Müritz – gilt, dass die Dauer der Zuzahlungsverpflichtung unbeschränkt ist und die Zuzahlungen in diesen Fällen für jeden Tag der Maßnahme ohne Höchstgrenze zu leisten sind (vgl. Schnitzler, in: BeckOK Sozialrecht, Rolfs/Giesen/Meßling/Udsching,
  60. Edition, Stand:
  61. Dezember 2024, § 40 SGB V Rn. 55). Randnummer 30 Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Randnummer 31 Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO. Randnummer 32 Beschluss Randnummer 33 Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 180,- Euro festgesetzt. Randnummer 34 Gründe: Randnummer 35 Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs. 1 und 3 GKG.

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KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.