Thüringer Landessozialgericht 6. Senat L 6 KR 188/11 Urteil Krankenversicherung - Kostenübernahme für Fahrkosten bei ambulanter Behandlung - vorherige

Krankenversicherung - Kostenübernahme für Fahrkosten bei ambulanter Behandlung - vorherige Genehmigung - Rechtmäßigkeit der Konkretisierung der Ausnahmen durch die Krankentransportrichtlinie Orientierungssatz

1. Ein Genehmigungsantrag iS von § 60 Abs 1 S 3 SGB 5 muss nicht vor jeder einzelnen Fahrt gestellt werden. Es ist ausreichend, dass um Genehmigung für alle im Rahmen einer konkreten Behandlungsmaßnahme notwendigen Fahrten ersucht wird (vgl BSG vom 28.7.2008 - B 1 KR 27/07 R = SozR 4-2500 § 60 Nr 5). (Rn.22)
2. Die Konkretisierung der Ausnahmen nach § 60 Abs 1 S 3 SGB 5 durch die Krankentransportrichtlinie (juris: KrTRL 2004) ist gesetzeskonform. Der Gesetzgeber wollte die Fahrtkostenerstattung generell auf zwingende medizinische Gründe beschränken. Lediglich finanzielle Gründe sollten nicht mehr zu einer Übernahme der Fahrtkosten führen (vgl BSG vom 26.9.2006 - B 1 KR 20/05 R = SozR 4-2500 § 60 Nr 1). (Rn.27) Verfahrensgang vorgehend SG Nordhausen,
3. November 2010, S 19 KR 3826/09, Urteil Tenor Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Nordhausen vom
4. November 2010 wird zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Zwischen den Beteiligten ist die Kostenerstattung für Fahrten zu ambulanten manuellen Lymphdrainagen und weiteren medizinischen Behandlungen bzw. Arztterminen streitig. Randnummer 2 Die 1940 geborene und bei der Beklagten gesetzlich versicherte Klägerin unterzog sich 1991 einer Brustkrebsoperation. Seit ca. 1999 leidet sie an einem chronischen sekundären Lymphödem. Dieses wird mit einer komplexen physikalischen Entstauungstherapie auf ambulanter Basis behandelt. Daneben leidet sie an einer Herzerkrankung und Diabetes. Mit Schreiben vom
5. Oktober 2007 beantragte sie die Erstattung der Fahrtkosten zur Behandlung des Lymphödems am linken Arm im Zeitraum vom
6. Februar 2004 bis
7. August
8. Daraufhin erstattete die Beklagte ihr mit Bescheid vom
9. Oktober 2007 einen Gesamtbetrag in Höhe von 548,12 Euro. Hinsichtlich der Aufwendungen für Fahrten im Zusammenhang mit stationären Behandlungen in den Jahren 2004 und 2006 wurde ein Betrag in Höhe von 41,72 Euro erstattet. Für Fahrten zur Physiotherapie im Zusammenhang mit der Lymphdrainage erkannte die Beklagte die Voraussetzungen des § 8 der Krankentransportrichtlinie an und erstattete einen Betrag in Höhe von 506,40 Euro. Randnummer 3 Am
10. März 2009 beantragte die Klägerin die Erstattung weiterer Fahrtkosten zur Physiotherapie im Zusammenhang mit der ambulanten Lymphdrainage bzw. zu sonstigen Arztterminen und medizinischen Behandlungen für den Zeitraum ab dem
11. September
12. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom
13. Mai 2009 ab und wies den hiergegen eingelegten Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom
14. August 2009 zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die Voraussetzungen der Krankentransportrichtlinie für eine Übernahme der Fahrtkosten nicht vorlägen. Keine ihrer vielfältigen Erkrankungen erfordere eine regelmäßige, dauerhafte ambulante Behandlung im Sinne eines vorgegebenen Therapieschemas mit der erforderlichen hohen Behandlungsfrequenz. Randnummer 4 Hiergegen hat die Klägerin am
15. September 2009 Klage erhoben. Mit Urteil vom
16. November 2010 hat das Sozialgericht (SG) diese abgewiesen. Nach Maßgabe der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten könnten Fahrten zur ambulanten Behandlung von der Krankenkasse übernommen werden, wenn der Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt werde, welches eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweise und diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten in einer Weise beeinträchtige, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich sei. Absicht des Gesetz- und Verordnungsgebers sei es gewesen, ab
17. Januar 2004 Fahrtkosten in der ambulanten Behandlung grundsätzlich nicht mehr zu erstatten, sondern nur noch in besonderen Ausnahmefällen. Ein derartiger Ausnahmefall liege nicht vor. Am Ende einer jeden physikalischen Behandlung des Lymphödems stehe eine Besserung des Allgemeinbefindens. Daher sei eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben nicht unerlässlich. Letzteres wäre nur der Fall, wenn die Entstauungstherapie den Patienten derart beanspruchen oder schwächen würde, dass dieser hernach in seiner Leistungsfähigkeit deutlich reduziert wäre. Derartiges sei nur bei Behandlungen wie z.B. einer Chemotherapie, nicht aber bei einer Lymphdrainage zu erkennen. Ein Anspruch auf Fahrkostenübernahme nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. § 115b SGB V bestehe ebenfalls nicht. Maßnahmen der Lymphdrainage würden grundsätzlich nur ambulant erbracht. Randnummer 5 Gegen das ihr am
18. Januar 2011 zugestellte Urteil hat die Klägerin am
19. Januar 2011 Berufung eingelegt. Aufgrund ihres Krankheitsbildes sei sie gehalten, regelmäßig manuelle Lymphdrainagen durchführen zu lassen um schwerste gesundheitliche Komplikationen zu vermeiden. Nach jeder manuellen Lymphdrainage sei sie so geschwächt, dass ihr Ehemann sie wieder abholen müsse. Bereits mit Bescheid vom
20. Oktober 2007 habe die Beklagte die Notwendigkeit der Übernahme der Fahrtkosten zur manuellen Lymphdrainage anerkannt und einen Betrag von 506,40 Euro erstattet. Zu beachten sei auch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wonach je länger die Behandlung insgesamt dauere, umso größer der Abstand zwischen den einzelnen Fahrten sein könne. Vor dem Hintergrund des Bescheides vom
21. Oktober 2007 sei es nicht verständlich, für die Übernahme der Fahrtkosten eine erneute Genehmigung zu verlangen. Bis zur
22. Behandlungseinheit seien die Fahrtkosten übernommen worden und danach nicht mehr. Randnummer 6 Die Klägerin beantragt, Randnummer 7 das Urteil des Sozialgerichts Nordhausen vom
23. November 2010 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom
24. Mai 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
25. August 2009 zu verurteilen, an sie Fahrtkosten in Höhe von 1.065,00 Euro zu zahlen. Randnummer 8 Die Beklagte beantragt, Randnummer 9 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 10 Es bestehe kein Anspruch auf Kostenerstattung für Fahrten zu ambulanten Behandlungen. Ein solcher ergebe sich zunächst nicht aus dem Bescheid vom
26. Oktober
27. Dieser habe ausschließlich eine Kostenerstattung für Fahrtkosten im Zusammenhang mit Behandlungen aus den Vorjahren angeordnet. Eine Regelung für die Zukunft sei gerade nicht erfolgt. Ebenfalls habe der Bescheid keine Fahrten zu ambulanten Behandlungen gemäß § 8 Abs. 1 Satz 2 der Krankentransportrichtlinie genehmigt. Bei diesem Bescheid handele es sich daher auch nicht um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Auch ansonsten seien die Vorgaben der Krankentransportrichtlinie nicht erfüllt. Randnummer 11 Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte, die Gegenstand der Beratung gewesen sind, Bezug genommen. Entscheidungsgründe Randnummer 12 Im Einverständnis der Beteiligten konnte der Senat gemäß § 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden. Randnummer 13 Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§ 151 SGG). Randnummer 14 Sie bedurfte vorliegend keiner Zulassung, da die Klägerin die Erstattung von Fahrtkosten in Höhe von 1.065,00 Euro begehrt. Denn nach § 144 Abs. 1 SGG in der ab dem
28. April 2008 gültigen Fassung bedarf die Berufung der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluss des Landessozialgerichts nur, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750,00 Euro nicht übersteigt. Randnummer 15 Die Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Die Klägerin hat keinen Anspruch nach § 60 SGB V (in der ab dem
29. Januar 2004 geltenden Fassung von Art. 1 Nr. 37 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom
30. November 2003 GMG BGBl. I Seite 2190) auf Erstattung der geltend gemachten Fahrtkosten. Randnummer 16 Im Rahmen des § 60 SGB V, der Ansprüche auf Fahrtkosten abschließend regelt, kommt als Anspruchsgrundlage für die Klägerin allein § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Betracht, dessen Voraussetzungen hier indes nicht vorliegen. Danach übernimmt die Krankenkasse Fahrtkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen. Diese hat der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V festgelegt. Nach § 8 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V (Krankentransportrichtlinien) in der Fassung vom
31. Januar 2004, geändert am
32. Dezember 2004, können in besonderen Ausnahmefällen auch Fahrten zu ambulanten Behandlungen außer den in § 7 Abs. 2 Ziffer b und c geregelten Fällen bei zwingender medizinischer Notwendigkeit von der Krankenkasse übernommen und vom Vertragsarzt verordnet werden. Sie bedürfen der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse (Abs. 1). Randnummer 17 Voraussetzungen für eine Verordnung und eine Genehmigung sind, Randnummer 18 - dass der Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist, und Randnummer 19 - dass diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf dem Patienten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Randnummer 20 Diese Voraussetzungen sind in den in Anlage 2 dieser Richtlinie genannten Ausnahmefällen in der Regel erfüllt. Diese Liste ist nicht abschließend. Randnummer 21 Daneben kann die Fahrt zur ambulanten Behandlung für Versicherte verordnet und genehmigt werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen "aG", "BI" oder "H" oder ein Einstufungsbescheid nach SGB XI in die Pflegestufe 2 oder 3 bei der Verordnung vorlegen. Die Krankenkasse genehmigt auf ärztliche Verordnung Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten, die keinen Nachweis nach Satz 1 besitzen, wenn diese von einer der Kriterien von Satz 1 vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität betroffen sind und einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen (Abs. 3). Randnummer 22 Die Klägerin erfüllt die Voraussetzungen des § 8 Abs. 2 KrTransp-RL für die Übernahme der Fahrtkosten nicht. Es fehlt hier bereits an der nach § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V vorgeschriebenen vorherigen Genehmigung der Beklagten. Zwar muss ein Genehmigungsantrag nicht vor jeder einzelnen Fahrt gestellt werden. Es ist ausreichend, dass um Genehmigung für alle im Rahmen einer konkreten Behandlungsmaßnahme notwendigen Fahrten ersucht wird (vgl. BSG, Urteil vom
33. Juli 2008 - Az.: B 1 KR 27/07 R, zitiert nach Juris Rn. 22). Dies bedeutet, dass vor jeder neuen Behandlungseinheit, ein Genehmigungsantrag bei der Beklagten zu stellen war. Abzustellen ist dabei auf die jeweilige Verordnung. Ein derartiger Genehmigungsantrag ist für die am
34. September 2007 beginnende
35. Verordnungseinheit und auch die folgenden Einheiten nicht vorhanden. Randnummer 23 Eine vorherige Genehmigung war zunächst nicht wegen des Bescheides der Beklagten vom
36. Oktober 2007 entbehrlich. Mit ihm hat die Beklagte Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen in Höhe von 506,40 Euro nur für bis zum
37. Juni 2007 durchgeführte Fahrten zur manuellen Lymphdrainage (
38. Verordnung) anerkannt und ihre Erstattung veranlasst. Dass dort dauerhaft eine Genehmigung im Sinne von § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V hinsichtlich der Fahrten zur Physiotherapie erteilt werden sollte, lässt sich dem Bescheid nicht entnehmen. Hinsichtlich der Übernahme der Fahrtkosten zur Physiotherapie zählt der Bescheid vom
39. Oktober 2007 zunächst die Voraussetzungen nach § 8 KrTransp-RL für eine Übernahme der Fahrtkosten auf. Ausdrücklich wird ausgeführt, dass alle vier genannten Kriterien, wie vorgegebenes Therapieschema, hohe Behandlungsfrequenz, längerer Zeitraum und Vermeidung von Schäden an Leib und Leben erfüllt sein müssen, damit eine Krankenbeförderung verordnet und genehmigt werden kann. Im Anschluss daran heißt es: "Das Vorliegen dieser Voraussetzungen haben wir bei den Fahrten zur Physiotherapie feststellen können". Damit wird hinreichend zum Ausdruck gebracht, dass die Beklagte in ihrem Bescheid vom
40. Oktober 2007 nur vom Vorliegen der Voraussetzungen für einen Anspruch auf Erstattung der Fahrtkosten für die Vergangenheit und zwar bis zur
41. Verordnung manueller Lymphdrainagen ausgeht. Eine Regelung für die Zukunft lässt sich ihm jedoch nicht entnehmen. Anders konnten die Klägerin bzw. ihr Prozessbevollmächtigter, an welchen dieser Bescheid gerichtet war, den Inhalt des Bescheides bei verständiger Würdigung nach den Umständen des Einzelfalles entsprechend dem Rechtsgedanken der §§ 133 und 157 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) nicht verstehen. Bei der Ermittlung des Erklärungswertes sind alle dem Empfänger bekannten oder erkennbaren Umstände heranzuziehen. Abgesehen vom Wortlaut des Schreibens, das eindeutig zum Ausdruck bringt, dass der Bescheid davon ausgeht, dass die Voraussetzungen für die Vergangenheit erfüllt sind, sind ebenfalls die diesem Bescheid zugrunde liegenden Antragsunterlagen zu berücksichtigen. Grundlage für den Bescheid vom
42. Oktober 2007 war der Antrag der Klägerin vom
43. Oktober 2007, bei der Beklagten am
44. Oktober 2007 eingegangen, auf Erstattung von Fahrtkosten in den Jahren 2004 bis
45. Mit diesem Antrag wurde eine Aufstellung der Klägerin für Fahrten per Pkw und öffentlichen Verkehrsmitteln zur Behandlung des Lymphödems am linken Arm eingereicht. Es wurde um Bearbeitung bis zum
46. Oktober 2007 gebeten. Da alle aufgelisteten Fahrten in der Vergangenheit bereits durchgeführt worden waren, würde die Annahme, dass hiermit zugleich um eine vorherige Genehmigung weiterer Fahrten ersucht werde, ersichtlich keinen Sinn machen. Ebenso lässt sich dem Antrag auf Übernahme der Fahrtkosten kein Hinweis darauf entnehmen, dass zumindest für die zukünftig erforderlich werdenden Fahrten um eine vorherige Genehmigung ersucht wird. Aufgrund der Fassung des Antrages und des Wortlauts des Bescheides vom
47. Oktober 2007 konnten die Klägerin und ihr damaliger und jetziger Prozessbevollmächtigter den Bescheid vom
48. Oktober 2007 nur dahin gehend verstehen, dass für die Vergangenheit Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen in Höhe von 506,40 Euro erstattet werden, weil die Beklagte vom Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen ausging. Für die Zukunft ist die Beklagte jedoch deshalb nicht gehindert, das Vorliegen dieser Voraussetzungen erneut zu prüfen. Randnummer 24 Aus den gleichen Gründen scheidet es auch aus, den Bescheid vom
49. Oktober 2007 dahin gehend zu verstehen, dass sich die Beklagte gegenüber der Klägerin dauerhaft zur Kostenübernahme für die privaten Pkw-Fahrten zur ambulanten Lymphdrainage verpflichten wollte. Der Verfügungssatz des Bescheides ist vielmehr so zu verstehen, dass hinsichtlich der Fahrtkosten zur Physiotherapie für die Durchführung der manuellen Lymphdrainage Kosten von 506,40 Euro für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erstattet werden. Denn es werden konkrete mit dem Antrag vom
50. Oktober 2007 geltend gemachte Fahrtkosten anerkannt. Bereits der Leistungsantrag der Klägerin war nicht auf unbestimmte Zeit gerichtet, sondern auf einen bestimmten Zeitraum, der sich unschwer der Auflistung der geltend gemachten Fahrten in der Vergangenheit entnehmen lässt. Vor dem Hintergrund des eingereichten Antrages war deutlich, dass sich der Leistungsumfang auf Fahrten in der Vergangenheit beschränkt. An keiner Stelle wird in dem Bescheid mitgeteilt, dass die Kosten auch in Zukunft übernommen werden. Nach seinem objektiven Sinngehalt bei verständiger Würdigung aller Umstände des Einzelfalles handelt es sich mithin nicht um einen ohne zeitliche Begrenzung für eine unbestimmte Vielzahl von Bedarfslagen erteilten Bescheid, einen sogenannten Verwaltungsakt mit Dauerwirkung. Daher war die Beklagte nicht gehindert, nach Eingang des erneuten Kostenübernahmeantrags für die Fahrtkosten am
51. März 2009 eine abschlägige Prüfung in der Sache vorzunehmen. Randnummer 25 Angesichts des Fehlens der vorherigen Genehmigung kommt es auf das Vorliegen der weiteren Voraussetzungen von § 8 KrTransp-RL nicht mehr an. Der Senat weist nur ergänzend darauf hin, dass hinsichtlich der geltend gemachten Fahrten zu Arztterminen bei den verschiedenen die Klägerin behandelnden Ärzten, u.a. Hausarzt, Internist und teilweise auch Zahnarzt, die Voraussetzungen des § 8 KrTransp-RL ersichtlich nicht vorliegen. Nach der Krankentransportrichtlinie kommt eine Erstattung der Fahrtkosten zu normalen Arztterminen nicht in Frage. Randnummer 26 Die Voraussetzung für eine Genehmigung der Fahrten nach § 8 Abs. 3 KrTransp-RL sind ebenfalls nicht gegeben, weil die Klägerin keinen Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeichen "aG", "BI" oder "H" oder einen Einstufungsbescheid in die Pflegestufe II oder III nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch vorlegen kann. Dass eine vergleichbare Beeinträchtigung der Mobilität in ihrem Fall nicht vorliegt, ist nicht ersichtlich. Randnummer 27 Die Konkretisierung der Ausnahmen nach § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V durch die Krankentransportrichtlinie ist gesetzeskonform. Der Gesetzgeber wollte die Fahrtkostenerstattung generell auf zwingende medizinische Gründe beschränken. Lediglich finanzielle Gründe sollten nicht mehr zu einer Übernahme der Fahrtkosten führen (vgl. BSG, Urteil vom
52. September 2006 Az. B 1 KR 20/05 R SozR 4-2500 § 60 SGB V). Randnummer 28 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Randnummer 29 Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://landesrecht.thueringen.de/perma?d=NJRE001118448