Thüringer Landessozialgericht 6. Senat L 6 KR 1686/10 Urteil Regress der Krankenkasse gegen einen Apotheker wegen überzahlter Vergütung eines verordne

Regress der Krankenkasse gegen einen Apotheker wegen überzahlter Vergütung eines verordneten Rezepturarzneimittels Orientierungssatz

1. Zulässige Klageform für die Geltendmachung eines Regressanspruchs der Krankenkasse gegen einen Apotheker ist die Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG, weil Apotheker und Krankenkasse bei einem Abrechnungsstreit in einem prozessualen Gleichordnungsverhältnis zueinander stehen, vgl. BSG, Urteil vom
2. September 2010 - B 1 KR 3/10 R. (Rn.21)
3. Rechtsgrundlage für die Vergütungsforderung des Apothekers ist die Arzneimittelverordnung. Diese differenziert zwischen Fertigarzneimitteln und Reparaturarzneimitteln. Die Preisberechnung für ein Rezepturarzneimittel erfolgt nach § 5 Abs. 1 AMPreisV; die Berechnung des Rezepturzuschlags ergibt sich aus § 5 Abs. 3 AMPreisV. Danach ist ein Rezepturzuschlag von 7.- €. für jede Anfertigung einer Fertigspritze ausgeschlossen. Denn der Rezepturzuschlag ist nicht auf die einzelne Verpackung der Grundmenge, sondern auf die verordnete Gesamtmenge des Rezepturarzneimittels, welches für die Abgabe aufgrund der vertragsärztlichen Verordnung hergestellt werden muss, zu zahlen. (Rn.25) Verfahrensgang vorgehend SG Altenburg,
4. Oktober 2010, S 5 KR 2950/06, Urteil Tenor Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Altenburg vom
5. Oktober 2010 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte zu Recht in mehreren Fällen bereits gezahlte Vergütungen für die an ihren Versicherten abgegebenen Oxybutynin-Fertigspritzen in Höhe von 6.896,42 € beanstandet und gegen unstreitige Vergütungsforderungen der Klägerin aus späteren Arzneimittelabgaben aufgerechnet hat (Retaxierung). Des Weiteren ist die Übernahme der Rechtsanwaltskosten in Höhe von 477,11 € streitig. Randnummer 2 Die Klägerin ist Inhaberin der "Carola-Apotheke" in T. und Mitglied des T. Apothekerverbandes e.V.. Der bei der Beklagten versicherte T. J.(im Folgenden: Versicherter) löste in den Jahren 2005 bis 2007 vertragsärztliche Rezepte, ausgestellt von Dr. St., tätig im H.-B.-Krankenhaus Z., in ihrer Apotheke ein. Diese beinhalteten die Verordnung von Oxybutynin-Lösungen 10 ml, abgefüllt in Fertigspritzen, in unterschiedlicher Anzahl. Randnummer 3 Oxybutynin gehört zur Gruppe der Anticholinergika, die als Antagonisten an dem System des Parasympathikus angreifen und die Wirkung von Acetylcholin hemmen (Parasympatholytikum). Oxybutyninhydrochlorid-Instillationslösungen dienen zur intravesikalen Applikation bei Blasensentleerungsstörung mit Detrusorhyperreflexie. Die Haltbarkeit der Fertigspritzen beträgt sechs Monate. Randnummer 4 Die Klägerin legte ihren Vergütungsberechnungen folgende Preise (in Euro) zu Grunde: Randnummer 5 Oxybutynin-HCI 0,2499 Isotonische NaCl-Lösung 0,0251 Salzsäure 7,25 % Ampulle 0,00797 sterile Einmalspritze 10 ml Luer 0,1636 steriler Stufenkonektor 0,94 Summe 1,40657 Gesetzlicher Zuschlag 90 % 2,67 Rezepturzuschlag 7,00 € 9,67 16% Umsatzsteuer 11,22 Randnummer 6 Die Beklagte zahlte zunächst die in Rechnung gestellten Beträge, beanstandete diese später und verrechnete ihre Forderungen im September 2006 und April 2007 gegen die Klägerin mit unstreitigen Forderungen. Im Einzelnen nahm sie folgende Taxbeanstandungen vor: Randnummer 7 Rezept vom: Spritzen: Rechnungsbetrag in €: Absetzungsbetrag in € 11.04.2005 110 1.233,89 - 775,59 26.04.2005 120 1.345,20 - 881,33 06.06.2005 360 4.039,20 - 2.647,42 15.08.2005 110 1.234,20 - 775,88 Randnummer 8 Mit Schreiben vom
6. März 2006 teilte die Beklagte der Klägerin mit, sie habe eine Retaxation in Höhe von 5.080,22 € für die Rezeptabrechnungen für das II. und III. Quartal 2005 vorgenommen. Hiergegen erhob die Klägerin Einspruch mit der Begründung, jede einzelne Dosis d.h. Fertigspritze müsse unter aseptischen Bedingungen befüllt, verschlossen und eingeschweißt werden. Für diese Arbeitsleistung sehe § 5 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) einen Betrag von 7,00 € vor, der aufgrund des Zeit- und Personalaufwandes auch gerechtfertigt sei. 30 Fertigspritzen müsse sie 30-mal füllen, schließen und einschweißen. Die Beklagte unterbreitete der Klägerin daraufhin den Vorschlag für eine Fertigspritze 4,29 € zu zahlen. Darin enthalten waren ein Zuschlag für die aseptische Zubereitung in Höhe von 7,- € und das Zuschmelzen von Ampullen in Höhe 21,00 € pro 30 Fertigspritzen. Randnummer 9 Mit weiterem Schreiben (datierend vom
7. März 2006) teilte die Beklagte der Klägerin mit, nach dem Einspruch vom
8. April 2006 beanstande sie noch 4.526,25 €. Am
9. Juni 2006 erklärte die Klägerin, vertreten durch ihren Prozessbevollmächtigten, sie wende sich auch gegen die Beanstandung von 4.526,25 €. Richtigerweise sei nach § 5 AMPreisV ein Rezepturzuschlag in Höhe von 7,00 € pro Fertigspritze zu erheben. Schon jetzt habe sie die durch die Inanspruchnahme des Prozessbevollmächtigten entstandenen Kosten in Höhe von 477,11 € zu tragen. Mit Schriftsatz vom
10. Juni 2006 erläuterte die Beklagte ihr nochmals die Taxbeanstandungen. Randnummer 10 Am
11. Oktober 2006 hat die Klägerin beim Sozialgericht (SG) Klage auf Zahlung von 5.003,36 € nebst Zinsen in Höhe von acht Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit
12. Oktober 2006 erhoben. Am
13. April 2008 hat sie die Klage wegen der Beanstandung mit Schreiben vom
14. Januar 2007 aufgrund im Dezember 2005 erfolgter Belieferung des Versicherten und Berechnung von 4.039,20 € und Retaxierung von 2.370,17 € um diesen Betrag nebst Zinsen seit dem
15. Mai 2007 erweitert. Die hergestellte Oxybutynin-Lösung diene zur Instillation in die Blase des Patienten mit Hilfe eines Katheters. Dabei sei jede Fertigspritze mit einem Adapter versehen, der das Anschließen an das Endstück des Blasenkatheters und den selbstständigen Katheterismus durch den Patienten ermögliche. Die sterilisierte Lösung werde unter sterilen Bedingungen jeweils in eine Fertigspritze abgefüllt, welche ebenfalls unter sterilen Bedingungen mit dem Adapter (Stufenkonektor) und einem Verschlusskonos versehen werde. Anschließend werde die so hergestellte Fertigspritze in eine sterile Tüte eingeschweißt. Für jede Zubereitung sei bei Abgabe nach § 5 Abs. 1 AMPreisV der Zuschlag in Höhe von 7,00 € zu erheben. Nur dann könne es einen einheitlichen Apothekenabgabepreis geben, welcher Ziel der AMPreisV sei. Wäre die Erhebung des Rezepturzuschlages davon abhängig, dass tatsächlich bestimmte Mengen hergestellt wurden, bliebe die Verpackungsarbeit unbezahlt, soweit sie über ein einmaliges Verpacken hinausgehe. Zum Herstellen gehöre nach § 4 Abs. 14 des Arzneimittelgesetzes (AMG) aber auch das Verpacken mit Kennzeichnung. Auch das Thüringer Landessozialgericht habe mit Beschluss vom
16. November 2008 (Az.: L 6 KR 1146/07 NZB) entschieden, dass sich unmittelbar aus der gesetzlichen Vorschrift ergebe, dass die Apotheken bei jeder Abgabe den zusätzlichen Betrag erheben könnten. Die Kosten des im Beanstandungsverfahren beauftragten Prozessbevollmächtigten habe die Beklagte als Folgeschaden zu tragen. Die Beklagte hat ausgeführt, die hier streitigen Verordnungen beinhalteten eine Rezeptur, die nach dem Deutschen Arzneimittelkodex "Neues Rezeptformularium (NRF/SR 90)" herzustellen sei. Die Verordnungen beträfe daher ein Rezepturarzneimittel im Sinne von § 5 AMPreisV. Der Rezepturzuschlag sei nicht auf die einzelne Verpackung der Grundmenge nach § 5 Abs. 3 Nr. 3
17. Fall AMPreisV, sondern auf die verordnete Gesamtmenge des Rezepturarzneimittels, welches für die Abgabe aufgrund der vertragsärztlichen Verordnung hergestellt werden müsse, zu zahlen. Dies bedeute, dass z.B. für die Verordnung vom
18. April 2005 von einer verordneten und abzugebenden Gesamtmenge der Instillationslösung als Rezepturarzneimittel von 1200 ml (4 × 30 × 10 ml) auszugehen sei. Die Bestimmung der Grundmenge richte sich bei einer herzustellenden Rezeptur mit Durchführung einer Sterilisation, Sterilinfiltration oder aseptischen Zubereitung nicht danach, in welche Gefäße und in welcher Anzahl die Rezeptur zur Abgabe aufgrund der konkreten Verordnung abgefüllt werden müsse, sondern danach, welche Menge der Rezeptur selbst verordnet und abzugeben sei. In Anbetracht des erhöhten Aufwandes der Klägerin bedingt dadurch, dass die Grundmenge der hergestellten Lösung in Einzeldosenbehältnisse abgefüllt werde, habe sie in Form einer Einzelfallentscheidung einen zusätzlichen Rezepturzuschlag in Höhe von 21,00 € gewährt. Die Kosten für die Verpackung würden im Übrigen vom Festzuschlag nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 AMPreisV umfasst. Bezüglich der Rechtsanwaltskosten sei eine Anspruchsgrundlage nicht ersichtlich. Zum Zeitpunkt seiner vorgerichtlichen Tätigkeit seien sämtliche Forderungen der Klägerin erfüllt gewesen, so dass sie sich zu diesem Zeitpunkt nicht in Zahlungsverzug befunden habe. Die Einschaltung eines Rechtsanwaltes im Rahmen des Beanstandungsverfahrens sei nicht erforderlich gewesen. Randnummer 11 Mit Urteil vom
19. Oktober 2010 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, soweit § 5 Abs. 1 AMPreisV regele, dass der Rezepturzuschlag "bei der Abgabe" der Zubereitung zu erheben ist, beziehe sich dies nur auf den Zeitpunkt der Erhebung. Die Berechnung des Rezepturzuschlags ergebe sich dagegen aus § 5 Abs. 3 AMPreisV. Die von der Klägerin vertretene Auffassung hätte zur Folge, dass die Preisberechnung von Arzneimitteln, Pillen, Tabletten oder Pastillen von der durch den Apotheker gewählten Packungsgröße abhängig sei. Soweit sich die Klägerin auf den Beschluss des Thüringer Landessozialgerichts vom
20. November 2008 (Az.: L 6 KR 1146/07 NZB) berufe, begründe § 5 AMPreisV keine Nachweispflichten wie § 7 AMPreisV. Randnummer 12 Im Berufungsverfahren hält die Klägerin an ihrer Ansicht fest. Randnummer 13 Die Klägerin beantragt sinngemäß, Randnummer 14 das Urteil des Sozialgerichts Altenburg vom
21. Oktober 2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 7.373,53 € nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 5.003,36 € seit
22. Oktober 2006 und aus 2.370,17 € seit
23. Mai 2007 zu zahlen. Randnummer 15 Die Beklagte beantragt, Randnummer 16 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 17 Sie verweist auf ihr erstinstanzliches Vorbringen und darauf, dass § 5 Abs. 3 AMPreisV den Rezepturzuschlag auf die Herstellung bzw. Anfertigung einer bestimmten und durch die Verordnung vorgegebenen Menge der Zubereitung aus einem Stoff oder mehreren Stoffen beziehe. Die Vergütung bestimme sich als Rezepturzuschlag nach der in der AMPreisV festgelegten Grundmengenstaffelung der Zubereitung. Speziell bei den gewichtsbezogenen Grundmengen sei unerheblich, ob und wie diese Grundmenge auf etwaige (Einzeldosis-) Behältnisse aufzuteilen sei oder nicht. Die Ansicht der Klägerin hätte dagegen zur Folge, dass die vorgesehene Erhöhung des Rezepturzuschlages für jede über die Grundmenge hinausgehende Menge insoweit keinen Anwendungsbereich hätte. Die Art der Abfüllung, z.B. als Einzelverpackung, würde die Grundmenge immer auf 1 setzen. Randnummer 18 Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozess- und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der Entscheidung gewesen ist. Entscheidungsgründe Randnummer 19 Der Senat konnte im Einverständnis mit den Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes <SGG>). Randnummer 20 Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das SG hat die Klage auf Zahlung von 7.373,53 € nebst Zinsen zu Recht abgewiesen. Randnummer 21 Zutreffend hat die Klägerin eine allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG erhoben, weil sie als Apothekerin und die gesetzliche Krankenkasse in einem Abrechnungsstreit in einem prozessualen Gleichordnungsverhältnis zueinanderstehen. Randnummer 22 Die Beklagte hat gegen die Klägerin einen öffentlich-rechtlichen (vgl. hierzu BSG, Urteil vom
24. September 2010 - Az.: B 1 KR 3/10 R m.w.N., nach juris), durch Aufrechnungen analog § 387 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) erfüllten Erstattungsanspruch in Höhe von 6.896,42 €, weil sie den von der Klägerin berechneten Rezepturzuschlag in Höhe von 7,00 € pro Fertigspritze für die von April 2005 bis Dezember 2005 erfolgte Belieferung des Versicherten mit Oxybutyninhydrochlorid-Instillationslösungen ohne hinreichenden Rechtsgrund zahlte. Es ist nichts ersichtlich, was der Wirksamkeit der Aufrechnung des Zahlungsanspruchs der Klägerin mit der aus dem Erstattungsanspruch folgenden Gegenforderung entgegensteht; auch die Klägerin zieht die Einhaltung der Verfahrensregelungen für Rechnungskorrekturen nicht in Zweifel. Randnummer 23 Die Rechte und Pflichten der Klägerin ergeben sich u.a. aus dem nach § 129 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) abzuschließenden Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung in der jeweils gültigen Fassung, der nach der gesetzgeberischen Vorgabe bestimmte Inhalte enthalten muss und nach § 129 Abs. 3 SGB V Rechtswirkungen für die Apotheken hat. Dies gilt nach § 129 Abs. 5 Satz 2 SGB V für die Verträge auf Landesebene entsprechend. Maßgebend sind also § 129 SGB V sowie die ergänzenden Vereinbarungen, der Rahmenvertrag auf Bundesebene nach § 129 Abs. 2 SGB V und der ALV auf Landesebene, geschlossen zwischen dem T. Apothekerverband e.V. und den Landesverbänden der Krankenkassen in T. vom
25. September 2003 Die Klägerin ist als Mitglied des T. Apothekerverbandes e.V . nach § 2 Abs. 2 ALV, die Beklagte als ein vertragsschließender Landesverband nach § 2 Abs. 1 ALV an diesen Landesvertrag gebunden. Randnummer 24 Die Rechnungslegung ist in Punkt 4.1 in Verbindung mit der Anlage 9, das Beanstandungsverfahren in Punkt 4.4 geregelt. Randnummer 25 Rechtsgrundlage für die Vergütungsforderungen der Klägerin ist die Arzneimittelpreisverordnung. Randnummer 26 Nach § 78 Abs. 1 Satz 1 des Arzneimittelgesetzes (AMG) wird das Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie u.a. ermächtigt, im Einvernehmen mit dem Bundesministerium durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrats