Thüringer Landessozialgericht 6. Senat L 6 KR 780/10 Urteil Krankenversicherung - keine Erstattung der Kosten für intravitreale Injektionen mit dem Ar

Krankenversicherung - keine Erstattung der Kosten für intravitreale Injektionen mit dem Arzneimittel Avastin® - kein Off-Label-Use - keine grundrechtsorientierte Auslegung nach dem Beschluss des BVerfG vom 6.12.2005 - kein Seltenheitsfall Orientierungssatz Zu den Voraussetzungen für eine Kostenerstattung für intravitreale Injektionen mit dem Arzneimittel Avastin® zur Behandlung juxtapapillärer chorioidaler Neovaskularisationen (CNV) ohne altersbedingte Makuladegeneration (AMD) am rechten Auge (vgl BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 25/11 R = BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22 und BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 = BVerfGE 115, 25). (Rn.19) Verfahrensgang vorgehend SG Gotha,

1. Juni 2010, S 38 KR 687/08, Urteil Tenor Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom
2. Juni 2010 wird zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte die Kosten für insgesamt 4 intravitreale Injektionen (IVI) mit Avastin® in Höhe von 1.577,12 € zu erstatten hat. Randnummer 2 Bei der 1946 geborenen Klägerin wurde laut Arztbrief der Dr. R. (H. K. E. GmbH Klinik für Augenheilkunde) vom
3. August 2007 am rechten Auge die Verdachtsdiagnose auf juxtapapilläre chorioidale Neovaskularisationen (CNV) ohne altersbedingte Makuladegeneration (AMD) erhoben sowie u.a. ein deutliches subretinales Ödem bis unter die Fovea ziehend festgestellt. Randnummer 3 Am
4. August 2007 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine dreimalige IVI mit dem Wirkstoff Bevacizumab (Handelsname: Avastin®) in Höhe von 721,86 € unter Beifügung des Arztbriefes der Dr. R. vom
5. August 2007 und der Vereinbarung mit der H. K. E. GmbH über eine gewünschte Privatbehandlung "Injektion eines Medikamentes in den Glaskörper" als individuelle Gesundheitsleistung vom selben Tag. Bestätigt wurde das Vorliegen einer CNV ohne AMD. Die behandelnde Ärztin führte aus, erfolge keine Behandlung, drohe an dem betroffenen Auge der irreversible Verlust der zentralen Sehschärfe. Der korrigierte Visus betrage am rechten Auge 0,3, am linken Auge 1,
6. Eine Injektions-Therapie mit Anti-VEGF sei indiziert, eine therapeutische Alternative bestehe nicht. Randnummer 4 Die Beklagte holte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Thüringen e.V. (MDK) - Dr. W. - vom
7. September 2007 ein und lehnte mit Bescheid vom
8. September 2007 die Kostenübernahme ab. Randnummer 5 Am
9. September 2007 beantragte die Klägerin die Kostenübernahme für eine IVI mit dem Wirkstoff Ranibizumab (Handelsname: Lucentis®) bei extrafovealer CNV am rechten Auge in Höhe von 5.709,78 €. Die Beklagte holte ein weiteres Gutachten des MDK vom
10. September 2007 - Dr. W. - ein. Die Sachverständige kam zu dem Ergebnis, die medizinischen Voraussetzungen für die Injektion von Lucentis am rechten Auge lägen vor. Nach Hinweis der Beklagten, dass laut Bericht der H. K. E. GmbH vom
11. August 2007 bei der Klägerin keine AMD vorliege, führte Dr. W. in dem Gutachten des MDK vom
12. Oktober 2007 aus, bei den vorliegenden Läsionen sei eine Laserbehandlung therapeutischer Standard, d.h. die Klägerin sei aktuell nicht als austherapiert anzusehen. Randnummer 6 Mit Bescheid vom
13. Oktober 2007 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme von IVI mit Lucentis® ab. Hiergegen erhob die Klägerin am
14. November 2007 Widerspruch. Sie habe sich nunmehr am
15. Oktober 2007 im Rahmen einer Privatbehandlung das Medikament Avastin® injizieren lassen. Sie überreichte die Rechnung der Dr. G. vom
16. Oktober 2007 über 394,28 €. Weitere IVI mit Avastin® erfolgten im November 2007, Januar und Februar
17. Mit Widerspruchsbescheid vom
18. Januar 2008 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die IVI von Medikamenten werde privat außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung erbracht und sei damit den neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zuzuordnen. Diese dürften nur dann in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgerechnet werden, wenn sie in ihrer Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Die Abrechnung einer nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode sei grundsätzlich ausgeschlossen, solange sich der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) zur Notwendigkeit und zum therapeutischen Nutzen der Methode nicht geäußert habe. Eine Empfehlung des G-BA liege für die IVI mit Avastin® nicht vor. Zudem seien die Arzneimittel Avastin® und Lucentis® für die vorliegende Erkrankung nicht zugelassen. Avastin® sei von der Europäischen Zulassungsbehörde nur zur Behandlung bestimmter Formen von Krebs freigegeben worden. Lucentis® sei zur Anwendung bei der feuchten AMD zugelassen, diese Erkrankungsform des Auges bestehe bei ihr jedoch nicht. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seien die Krankenkassen grundsätzlich nicht leistungspflichtig, wenn Arzneimittel außerhalb des zugelassenen Anwendungsgebietes eingesetzt würden. Eine Kostenübernahme komme auch nicht ausnahmsweise in Betracht. Randnummer 7 Im Klageverfahren hat die Klägerin vorgetragen, sie sei erfolgreich mit dem Arzneimittel Avastin® behandelt worden und werde auch zukünftig hiermit behandelt. Praktiker seien sich darüber einig, dass dieses Arzneimittel auch für andere Erkrankungen geeignet sei. Ohne Behandlung hätte ihr eine erhebliche Sehbeeinträchtigung bis zur Blindheit gedroht. Die Beklagte hat darauf hingewiesen, dass Studien zur Wirksamkeit des Arzneimittels Avastin® bei der Behandlung von Netzhauterkrankungen nicht vorliegen und auch in Zukunft nicht erfolgten. Da der Bescheid vom
19. September 2007 keine unmittelbare Rechtsbehelfsbelehrung enthalten habe, gehe sie davon aus, dass sich der Klageantrag in zulässiger Weise auch auf die Kostenerstattung für Avastin® beziehe. Ein Anspruch bestehe allerdings auch nicht unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG zum Off-Label-Use. Auch unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten ergebe sich ein solcher Anspruch nicht, weil es sich bei einer juxtafovealen CNV als Netzhauterkrankung am Punkt des schärfsten Sehens nicht um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig zum Tode führende Erkrankung handele. Insoweit komme es nicht darauf an, ob es sich um eine neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) handele. Sie hat den Bericht der sozialmedizinischen Expertengruppe 6 "Arzneimittelversorgung" der MDK-Gemeinschaft "Inhibitoren der vaskulären endothelialen Wachstumsfaktoren bei der feuchten AMD unter besonderer Berücksichtigung von Bevacizumab (Avastin®) von November 2008 vorgelegt. Danach ist Avastin® in der Europäischen Union (EU) seit dem
20. Januar 2005 zur intravenösen Anwendung bei Tumorpatienten zugelassen. Eine Zulassung zur intravitrealen Injektion und zur Behandlung von Augenerkrankungen besteht nicht. Der Hersteller (R. P. AG) befürwortet eine intravitreale Injektion bei der Indikation AMD ausdrücklich nicht und lehnt eine Haftung hierfür ab. Es liegen zu dem Wirkstoff Bevacizumab (Avastin®) keine Phase-III-Studien, sondern lediglich vier kleine und mit Mängeln behaftete randomisierte und kontrollierte Studien sowie kasuistische Beschreibungen vor. Das Sozialgericht (SG) hat einen Befundbericht der Dr. G. vom
21. Mai 2008 (Diagnose: intraretinale Blutung im maculo-papillären Bündel <rechtes Auge>) und der Dr. G. (Diagnose: juxtapapilläre CNV mit Maculablutung und Exsudation bei AMD <rechtes Auge>) eingeholt und Dr. W. und Dr. G. in der mündlichen Verhandlung am
22. Juni 2010 als Zeuginnen vernommen. Bezüglich deren Aussagen wird auf die Sitzungsniederschrift vom
23. Juni 2010 Bezug genommen. Randnummer 8 Mit Urteil vom
24. Juni 2010 hat das SG die Klage abgewiesen. Randnummer 9 Im Berufungsverfahren vertritt die Klägerin die Ansicht, die Erkrankung an AMD, bei der es sich um eine schwere Erkrankung handele, sei unstreitig. Aufgrund der Ablehnung der IVI mit Lucentis® mit Bescheid vom
25. Oktober 2007 sei ihr keine andere Wahl geblieben, als die IVI mit Avastin® durchführen zu lassen. Randnummer 10 Die Klägerin beantragt sinngemäß, Randnummer 11 das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom
26. Juni 2010 und den Bescheid der Beklagten vom
27. September 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
28. Januar 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen ihr die entstandenen Kosten für die IVI mit Avastin® in Höhe von 1.577,12 € nebst 5 v.H. Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit der Klage zu erstatten. Randnummer 12 Die Beklagte beantragt, Randnummer 13 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 14 Sie verweist zur Begründung auf die Gründe des Widerspruchsbescheids vom
29. Januar 2008 und die Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils. Hätte bei der Klägerin eine feuchte AMD vorgelegen, hätte das zugelassene Arzneimittel Lucentis® eingesetzt werden können. Lediglich eine Kostenübernahme für die IVI als solche hätte beantragt werden müssen, da es hierfür keine Gebühren im Einheitlichen Bewertungsmaßstab-Ärzte (EBM-Ä) gebe. Dies sei nicht erfolgt, stattdessen sei eine privatärztliche Behandlung mit Avastin® vereinbart worden. Stehe die CNV und das dadurch bedingte Makulaödem im rechten Auge nicht mit einer AMD in Zusammenhang, seien weder das Arzneimittel Avastin® noch Lucentis® zur Behandlung zugelassen. Randnummer 15 Der Senat hat die Behandlungsunterlagen der K. E. GmbH Klinik für Augenheilkunde, einen Befundbericht der Dr. G. vom
30. Februar 2012 und eine Auskunft des Dr. B. vom
31. Februar 2012 beigezogen. Nach dem Arztbrief des Dr. W. - H. K. E. GmbH Klinik für Augenheilkunde - vom
32. Februar 2007 hat sich die Klägerin an diesem Tag wegen eines kleinen Schattens auf dem rechten Auge vorgestellt. Als Diagnosen werden Zysten in der Netzhaut, Netzhautblutung, Epiretinale Gliose sowie ein Verdacht auf ein Grönblad-Strandberg-Syndrom genannt. Dr. B. erklärte, bei der Klägerin liege ein Grönblad-Strandberg-Syndrom vor, er halte die von Dr. G. gestellte Diagnose für falsch. Theoretisch sei die Entstehung einer AMD bis Oktober 2007 möglich, dies sei aber unwahrscheinlich. Randnummer 16 Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf den Inhalt der Prozess- und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der geheimen Beratung war. Entscheidungsgründe Randnummer 17 Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Randnummer 18 Der Senat konnte im Einverständnis mit den Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 124 Abs. 2 SGG). Randnummer 19 Die Klägerin hat keinen Anspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V in der ab
33. April 2007 geltenden Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom
34. März 2007 (BGBl. I Seite 378) auf Erstattung der Kosten für die IVI mit Avastin® am rechten Auge in Höhe von 1.577,12 €. Randnummer 20 Da die Behandlung der Klägerin mit Avastin® erfolgt ist und sie die Kostenübernahme für diese Behandlung begehrt, war ihr Antrag im Berufungsverfahren nach dem Grundsatz der Meistbegünstigung dahingehend auszulegen, dass sie die Aufhebung des Bescheids vom
35. September 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
36. Januar 2008 begehrt (vgl. Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom
37. Juli 2009 - Az.: B 14 AS 75/08 R, nach juris). Mit Bescheid vom
38. Oktober 2007 wurde die Kostenübernahme für Lucentis® abgelehnt; dieses Arzneimittel hat die Klägerin nicht in Anspruch genommen. Randnummer 21 Nach § 13 Abs. 3 SGB V sind dem Versicherten Kosten zu erstatten, die dadurch entstehen, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann (Alternative 1) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Alternative 2) und sich der Versicherte deshalb die Leistung selbst beschafft. Randnummer 22 Wie sich aus § 13 Abs. 1 SGB V ergibt, tritt der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle des Anspruchs auf eine Sach- oder Dienstleistung; er besteht deshalb nur, soweit die selbst beschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sind. Mit der Durchbrechung des Sachleistungsgrundsatzes (§ 2 Abs. 2 SGB V) trägt § 13 Abs. 3 SGB V dem Umstand Rechnung, dass die gesetzlichen Krankenkassen eine umfassende medizinische Versorgung ihrer Mitglieder sicherstellen müssen (vgl. § 1 Abs. 1 Satz 1, § 27 Abs. 1 Satz 1, § 70 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und infolgedessen für ein Versagen des Beschaffungssystems - sei es im medizinischen Notfall (vgl. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V) oder infolge eines anderen unvorhergesehenen Mangels - einzustehen haben. Wortlaut und Zweck der Vorschrift lassen die Abweichung vom Sachleistungsprinzip nur in dem Umfang zu, in dem sie durch das Systemversagen verursacht ist (vgl. BSG in SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 10, 11 m.w.N). Hier fehlt es bereits an einem Naturalleistungsanspruch der Klägerin auf die IVI mit Avastin®. Randnummer 23 Nach § 27 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst neben der ärztlichen Behandlung u.a. auch die Versorgung mit Arzneimitteln (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V). Randnummer 24 Die Voraussetzungen für eine Versorgung der Klägerin mit dem Arzneimittel Avastin® lagen nicht vor. Eine Versorgung der Klägerin nach den allgemeinen Grundsätzen kommt schon deshalb nicht in Betracht, weil Avastin® mangels Arzneimittelzulassung für die Erkrankung der Klägerin nicht verordnungsfähig ist. Versicherte können Versorgung mit vertragsärztlich verordneten Fertigarzneimitteln zu Lasten der GKV grundsätzlich ungeachtet weiterer Einschränkungen (vgl. §§ 31, 34 SGB V) nur beanspruchen, wenn eine arzneimittelrechtliche Zulassung für das Indikationsgebiet besteht, in dem sie angewendet werden sollen. Fertigarzneimittel sind mangels Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V, § 12 Abs. 1 SGB V) dagegen nicht von der Leistungspflicht der GKV nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 3, § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V umfasst, wenn ihnen die erforderliche (§ 21 Abs. 1 Arzneimittelgesetz <AMG>) arzneimittelrechtliche Zulassung fehlt (vgl. BSG, Urteil vom
39. Juli 2012 - Az.: B 1 KR 25/11 R - Avastin , m.w.N., nach juris). Randnummer 25 So liegt es hier. Das begehrte Fertigarzneimittel Avastin® ist zulassungspflichtig. Es ist weder in Deutschland noch EU-weit als Arzneimittel für die Indikation CNV oder für ein Indikationsgebiet zugelassen, das die genannte Erkrankung mit umfasst. Dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig und ergibt sich auch aus dem, dem Bericht der Sozialmedizinischen Expertengruppe 6 "Arzneimittelversorgung" der MDK-Gemeinschaft anliegenden Schreiben der R. P. AG vom
40. Juli
41. Randnummer 26 Die Klägerin konnte eine Versorgung mit Avastin® auch im Rahmen eines Off-Label-Use zur Behandlung ihrer CNV mit deutlichem subretinalen Ödem auf Kosten der GKV weder nach § 35c SGB V noch nach allgemeinen Grundsätzen der Rechtsprechung beanspruchen. Die Klägerin hat die IVI mit Avastin® nicht im Rahmen einer klinischen Studie i.S.d. § 35c SGB V erhalten. Randnummer 27 Die nach den allgemeinen vom BSG entwickelten Grundsätzen erforderlichen Voraussetzungen sind ebenfalls nicht erfüllt. Ein Off-Label-Use kommt danach nur in Betracht, wenn es
42. um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, wenn
43. keine andere Therapie verfügbar ist und wenn
44. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann. Abzustellen ist dabei auf die im jeweiligen Zeitpunkt der Behandlung vorliegenden Erkenntnisse (vgl. BSG, Urteil vom
45. Juli 2012 a.a.O.). Randnummer 28 Hier fehlt es bereits an einer aufgrund der Datenlage begründeten Erfolgsaussicht. Hiervon ist nur dann auszugehen, wenn Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das betroffene Arzneimittel für die relevante Indikation zugelassen werden kann. Es müssen also Erkenntnisse in der Qualität einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III (gegenüber Standard oder Placebo) veröffentlicht sein und einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen. Nach dem Bericht der Sozialmedizinischen Expertengruppe 6 "Arzneimittelversorgung" der MDK-Gemeinschaft liegen solche abgeschlossenen, veröffentlichten Studien in der Qualität einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III mit Relevanz für die Erkrankung der Klägerin nicht vor. Randnummer 29 Die Klägerin konnte Avastin® auch nicht nach den Grundsätzen einer grundrechtsorientierten Leistungsauslegung zu Lasten der Beklagten verlangen. Nach den vom
46. Senat des BSG aufgestellten Grundsätzen, ist diese Rechtsfigur für Arzneimittel nur einschränkend anwendbar. Die Anwendung setzt voraus, dass Versicherte an einer Krankheit leiden, die mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung wertungsmäßig vergleichbar ist. Hierzu zählt etwa der Fall einer drohenden Erblindung, nicht aber eine Krankheit unterhalb dieser Schwelle. So kann selbst zum Beispiel eine hochgradige Beeinträchtigung der Sehfähigkeit nicht mit einer Erblindung auf eine Stufe gestellt werden (vgl. BSG, Urteil vom
47. Juli 2012 a.a.O., m.w.N.). An einer so weit gehenden Betroffenheit der Klägerin fehlt es. Eine wesentliche Visuseinschränkung bestand im Zeitraum der Durchführung der IVI alleine auf dem rechten Auge, während für das linke Auge im Bericht der H. K. E. GmbH Klinik für Augenheilkunde vom
48. August 2007 und im Antrag auf Kostenübernahme vom
49. September 2007 ein Visus von 1,0 bestätigt wurde. Dr. G. nannte in ihrem Befundbericht vom
50. Mai 2008 nur Diagnosen, das rechte Auge betreffend. Dr. G. nannte im Arztbrief vom
51. Juli 2008 für das linke Auge einen Visus von 0,
52. Soweit sie im Befundbericht vom
53. Februar 2012 für das linke Auge einen partiellen Visus von 0,7 angibt, ist dieser daher nicht nachvollziehbar. Sollte bei der Klägerin entsprechend den Befunden der Dr. G. eine CNV mit feuchter AMD vorgelegen haben, würde es darüber hinaus daran fehlen, dass keine andere Therapie zur Verfügung stand. Für diese Indikation ist das Arzneimittel Lucentis® zugelassen. Ein Kostenantrag hätte lediglich wegen der fehlenden Abrechnungsmöglichkeit der ärztlichen Leistung nach EBM-Ä gestellt werden müssen. Randnummer 30 Die Klägerin konnte Avastin® auch nach den Grundsätzen eines Seltenheitsfalles nicht beanspruchen Ein Seltenheitsfall liegt vor, wenn sich eine Krankheit oder/und ihre Behandlung einer systematischen Erforschung aufgrund ihrer Singularität entzieht und aus diesem Grund eine erweiterte Leistungspflicht der Krankenkasse in Betracht zu ziehen ist. Allein geringe Patientenzahlen stehen einer wissenschaftlichen Erforschung nicht entgegen, wenn etwa die Ähnlichkeit zu weit verbreiteten Erkrankungen eine wissenschaftliche Erforschung ermöglicht oder die Krankheitsursache oder Wirkmechanismen der bei ihr auftretenden Symptomatik wissenschaftlich geklärt sind, deren Kenntnis oder Verwirklichung eines der in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Ziele der Krankenbehandlung dienen kann (vgl. hierzu ebenfalls BSG, Urteil vom
54. Juli 2012 a.a.O.). Die Klägerin selbst trägt nicht vor, dass bei ihr eine seltene Erkrankung vorliegt. Die von Dr. G. diagnostizierte CNV bei feuchter AMD ist keine seltene Erkrankung in diesem Sinne. Zur Behandlung ist, wie bereits ausgeführt, u.a. Lucentis® zugelassen. Bei der von der H. K. E. GmbH Klinik für Augenheilkunde diagnostizierten CNV mit Makulaödem handelt es sich ebenfalls nicht um eine seltene Erkrankung, weil sich chorioidale Neovaskularisationen - eine pathologische Neubildung von Gefäßen bei degenerativen Erkrankungen z.B. der Makula - auch bei der feuchten (exsudativen) Makuladegeneration bilden. Ein Makulödem ist eine Schwellung der zentralen Netzhaut des menschlichen Auges in verschiedenen Ausprägungen (vgl. Pschyrembel,
55. Auflage 2002, Stichwort: Makulaödem). Soweit Dr. B. in seiner Auskunft vom
56. Februar 2012 mitteilt, bei der Klägerin liege ein Grönblad-Strandberg-Syndrom vor, ist dies aus den, den Anträgen auf Kostenübernahme beigefügten Unterlagen der damals behandelnden Ärzte der Klägerin nicht ersichtlich. Eine weitere Aufklärung ist insofern allerdings nicht erforderlich, weil Avastin® bei der Klägerin nicht zur Behandlung des Grönblad-Strandberg-Syndroms, sondern zur Behandlung der diagnostizierten Augenerkrankung verabreicht wurde, bei der es sich - läge das Syndrom vor - um ein Symptom handeln würde, bei dem es sich aber aus den bereits genannten Gründen keinesfalls um eine seltene Erkrankung im oben genannten Sinne handelt. Randnummer 31 Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 193 SGG. Randnummer 32 Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://landesrecht.thueringen.de/perma?d=NJRE001163830