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Thüringer Landessozialgericht 6. Senat L 6 KR 1651/13 NZB Beschluss Krankenversicherung - Abrechnung einer notwendigen Mitaufnahme von Begleitpersonen

Krankenversicherung - Abrechnung einer notwendigen Mitaufnahme von Begleitpersonen bei Krankenhausbehandlungen - Prüfung durch den MDK Orientierungssatz Für die Abrechnung von Krankenhausleistungen ist des Krankenhausentgeltgesetz (juris: KHEntgG) maßgebend. Demnach wird gemäß § 2 Abs 2 S 2 Nr 3 KHEntgG auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson als Teil der allgemeinen Krankenhausleistung von der Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB 5 durch den MDK erfasst. Folglich ist auch die Aufwandspauschale des S 3 dieser Regelung anwendbar (vgl. BSG vom 19.09.2013 - B 3 KR 5/13 R = SozR 4-2500 § 275 Nr 10). (Rn.18) Verfahrensgang vorgehend SG Altenburg,

  1. September 2013, S 4 KR 2571/12, Urteil Tenor Die Nichtzulassungsbeschwerde der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Altenburg vom
  2. September 2013 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens. Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 300,00 € festgesetzt. Der Beschluss kann nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden. Gründe I. Randnummer 1 Zwischen den Beteiligten ist die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € nebst Zinsen streitig. Randnummer 2 Die Beklagte betreibt ein Krankenhaus, in dem ein Versicherter der Klägerin vom
  3. November bis
  4. Dezember 2009 stationär behandelt wurde. Mit Rechnung vom
  5. Dezember 2009 machte die Beklagte einen Betrag in Höhe von 5.572,58 € einschließlich 630,00 € für die Mitaufnahme einer Begleitperson vom
  6. November bis
  7. Dezember 2009 als tagesbezogenes Entgelt geltend. Mit Schreiben vom
  8. Dezember 2009 teilte die Klägerin der Beklagten mit, die medizinische Notwendigkeit der Aufnahme einer Begleitperson sei nicht erkennbar, deshalb habe sie den Rechnungsbetrag gekürzt. Sie beauftragte den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (BEV) mit der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson. Dieser forderte bei der Beklagten eine Stellungnahme an und bestätigte in der gutachterlichen Stellungnahme vom
  9. Mai 2010 die Notwendigkeit der Aufnahme der Begleitperson. Daraufhin erklärte die Klägerin gegenüber der Beklagten mit Schreiben vom
  10. Juni 2010, die abgerechnete DRG sei richtig. Im Januar 2012 mahnte die Beklagte die Zahlung des Betrages in Höhe von 630 € an und stellte der Klägerin am
  11. Februar 2012 eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 € in Rechnung. Die Klägerin zahlte beide Beträge. Der von der Klägerin begehrten Rückzahlung der Aufwandspauschale kam die Beklagte nicht nach. Randnummer 3 Im Klageverfahren beim Sozialgericht (SG) hat die Klägerin die Ansicht vertreten, die Aufwandspauschale sei irrtümlich gezahlt worden, weil es hierfür keine gesetzliche Grundlage gebe. Die gesetzliche Regelung des § 275 Abs. 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) beziehe sich ausschließlich auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V und sei daher auf die Prüfung der Notwendigkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson, auf die bei Vorliegen der Voraussetzungen nach § 11 Abs. 3 SGB V ein Anspruch bestehe, nicht anwendbar. Hierbei handele es sich lediglich um eine Nebenleistung der Krankenkassen, die in § 275 Abs. 1c SGB V und § 39 SGB V nicht erwähnt werde. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), zuletzt im Urteil vom
  12. November 2012 - Az.: B 3 KR 1/12 R, sei § 275 Abs. 1c SGB V ausschließlich dem Wortlaut nach auszulegen und lasse keinerlei Interpretationsspielraum zu. Auch § 2 Abs. 2 Nr. 3 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) könne insoweit nicht herangezogen werden, weil hier lediglich Entgeltleistungen aufgeführt seien, die die Krankenkassen gegebenenfalls an die Krankenhäuser zu zahlen haben und die bei den Einnahmen der Krankenhäuser berücksichtigt werden sollen. Die Beklagte hat die Ansicht vertreten, die Mitaufnahme einer Begleitperson nach § 11 Abs. 3 SGB V sei in der Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V enthalten und folglich sei § 275 Abs. 1c SGB V anwendbar. Randnummer 4 Mit Urteil vom
  13. September 2013 hat das SG die Klage abgewiesen. Randnummer 5 Gegen die Nichtzulassung der Berufung hat die Klägerin am
  14. Oktober 2013 Beschwerde eingelegt. Sie vertritt die Ansicht, die Berufung sei zuzulassen, weil die dieser Rechtssache zu Grunde liegende Streitigkeit grundsätzliche Bedeutung habe. Auch wenn die Mitaufnahme von Begleitpersonen nur einen kleinen Teil der Krankenhausfälle betreffe, sei seit geraumer Zeit ein Anstieg der Fallzahlen in diesem Bereich zu verzeichnen. Zudem stelle sich die Frage den Krankenkassen mit einer gewissen Regelmäßigkeit im Einzelfall. Sie habe sich Prüfanträgen in diesem Bereich bisher weitgehend enthalten, weil die Aufwandspauschale im Zweifel die Ausgaben für die gesamte Mitaufnahme übersteige. Randnummer 6 Die Klägerin beantragt, Randnummer 7 die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichtes Altenburg vom
  15. September 2013 zuzulassen. Randnummer 8 Die Beklagte beantragt, Randnummer 9 die Nichtzulassungsbeschwerde zurückzuweisen. Randnummer 10 Sie vertritt die Ansicht, der Rechtsstreit habe keine grundsätzliche Bedeutung; im Jahr 2013 seien von 53.000 Behandlungsfällen ca. 12.200 einer Einzelfallprüfung unterzogen worden. Hiervon seien 76 Behandlungsfälle daraufhin überprüft worden, ob die Mitaufnahme einer Begleitperson notwendig gewesen sei. Zudem sei die Sache nicht klärungsbedürftig, weil sich die Beantwortung der Rechtsfrage eindeutig aus dem Gesetz ergebe. Randnummer 11 Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird ergänzend auf den Inhalt der Beschwerdeakte sowie der beigezogenen Prozessakte des Sozialgerichts Altenburg (Az.: S 4 KR 2571/12) Bezug genommen, der Gegenstand der Entscheidung war. II. Randnummer 12 Die Nichtzulassungsbeschwerde, die auf den Berufungszulassungsgrund des § 144 Abs. 1 Nr. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) gestützt wird, ist unbegründet. Randnummer 13 Nach § 145 Abs. 1 SGG kann die Nichtzulassung der Berufung durch das SG durch Beschwerde angefochten werden. Nach § 144 Absatz 1 SGG bedarf die Berufung der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluss des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

(1)bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750,00 Euro nicht übersteigt. Die Berufung bedurfte hier der Zulassung durch das SG, weil die Beschwer der Klägerin 300 € beträgt. Das SG hat sie nicht zugelassen. Randnummer 14 Die Berufung war auch nicht nach § 144 Abs. 2 SGG auf die Beschwerde durch den Senat zuzulassen. Dies kommt nur in Betracht, wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (§ 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG), das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des gemeinsamen Senates der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht (§ 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG) oder ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann (§ 144 Abs. 2 Nr. 3 SGG). Randnummer 15 Der Begriff der grundsätzlichen Bedeutung ist wie in § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG auszulegen. Demnach hat eine Rechtssache über den Einzelfall hinaus nur dann eine grundsätzliche Bedeutung, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die aus Gründen der Rechtseinheit oder der Rechtsfortbildung im allgemeinen Interesse erforderlich (Klärungsbedürftigkeit) und deren Klärung durch das Berufungsgericht zu erwarten (Klärungsfähigkeit) ist (vgl. BSG, Beschluss vom
  1. April 2008 - Az.: B 11b AS 15/07 B m.w.N.). Ein Individualinteresse genügt nicht. Maßgebend ist nicht die richtige Einzelfallentscheidung; sie ist nur eine Folge der Klärung der grundsätzlichen Rechtsfrage (vgl. Senatsbeschluss vom
  2. Februar 2001 – Az.: L 6 KN 220/99 KR NZB). Randnummer 16 Die Klägerin macht insoweit geltend, die Prüfung der Notwendigkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson, löse keine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V aus, auch wenn sie zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe. Es fehlt hier an einer Klärungsbedürftigkeit, weil die Rechtsfrage bereits geklärt ist (vgl. BSG, Urteil vom
  3. September 2013 - Az.: B 3 KR 5/13 R, nach juris). Randnummer 17 Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen. Nach § 275 Abs. 1c SGB V ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung nach Absatz 1 Nummer 1 SGB V zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst im Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,- Euro zu entrichten. Randnummer 18 Nach dem Urteil des BSG vom
  4. September 2013 (a.a.O.) ist für die Abrechnung von Krankenhausleistungen, entgegen der Auffassung der Klägerin, das Krankenhausentgeltgesetz maßgebend. In § 2 KHEntgG - hier in der vom
  5. Juli 2003 bis
  6. Dezember 2011 gültigen Fassung - werden die allgemeinen Krankenhausleistungen definiert. Welche Entgelte hierfür abrechnungsfähig sind, ist in § 7 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 KHEntgG - hier in der vom
  7. März 2009 bis
  8. Dezember 2010 gültigen Fassung - geregelt. Bei der aus medizinischen Gründen notwendigen Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten handelt es sich um eine allgemeine Krankenhausleistung nach § 2 Abs. 2 Nr. 3 KHEntgG, die nach § 7 Abs. 1 KHEntgG abzurechnen ist. Das MDK-Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V betrifft dabei nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V die erbrachten Leistungen des Krankenhauses und deren ordnungsgemäße Abrechnung, bezieht sich also der Sache nach auf die leistungsvergütenden Entgelte, die in § 7 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 KHEntgG genannt sind. Hierzu gehören auch die Entgelte für die Mitaufnahme einer Begleitperson. Randnummer 19 Weitere Gründe, die eine Zulassung der Berufung rechtfertigen hat die Klägerin weder vorgetragen, noch sind solche ersichtlich. Randnummer 20 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. mit § 154 Abs. 1 VwGO. Randnummer 21 Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 47 Abs. 1 des Gerichtskostengesetzes (GKG), § 63 Abs. 2 GKG, § 52 Abs. 1 und Abs. 3 GKG. Randnummer 22 Der Beschluss kann nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden (§ 177 SGG). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://landesrecht.thueringen.de/perma?d=NJRE001185426

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