Thüringer Landessozialgericht 6. Senat L 6 KR 93/13 Urteil Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Verbindlichkeit einer Kostenübernahmeerklärun

Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Verbindlichkeit einer Kostenübernahmeerklärung Orientierungssatz Eine Kostenübernahmeerklärung schließt in der Regel die spätere Einwendung aus, ein Versicherungsverhältnis habe tatsächlich nicht bestanden, weil gerade dies außer Zweifel gestellt werden soll und von der Krankenkasse vor der Abgabe einer Kostenzusage zu klären ist. Insoweit ist sogar von einer ersetzenden Wirkung der Kostenzusage auszugehen, weil sie eine Zahlungsverpflichtung auch für Nichtversicherte begründet (vgl BSG vom 12.11.2003 - B 3 KR 1/03 R = SozR 4-2500 § 112 Nr 2). Verfahrensgang vorgehend SG Gotha,

1. November 2012, S 38 KR 7526/11, Gerichtsbescheid Tenor Auf die Berufung der Klägerin wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gotha vom
2. November 2012 abgeändert. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.604,72 € nebst Zinsen in Höhe des jeweiligen Basiszinssatzes seit dem
3. September 2011 zu zahlen. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens für beide Instanzen. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten um Krankenhausvergütung. Randnummer 2 Der 1956 geborene ledige H. L. (im Folgenden: H.L.) war bei der Beklagten ab dem
4. Juli 2008 versichert. Am
5. Januar 2011 erfolgte eine rückwirkende Abmeldung des H.L. bei der Beklagten zum
6. Dezember
7. Randnummer 3 In der Zeit vom
8. bis
9. Januar 2011 wurde H.L. bei der Klägerin, die ein nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus betreibt, stationär behandelt. Er gab gegenüber der Klägerin an, bei der Beklagten versichert zu sein. Aufgrund einer Aufnahmeanzeige vom
10. Januar 2011 erklärte die Beklagte gegenüber der Klägerin am
11. Januar 2011 per Datenträgeraustausch (DTA) eine nicht befristete Kostenübernahme für die stationäre Behandlung des H.L. Die Krankenversicherungskarte sei gültig bis Juni
12. Die Zahlung der zunächst am
13. Januar 2011 per DTA übermittelten Rechnung lehnte die Beklagte am
14. Februar 2011 ab; H.L. sei nicht bei ihr versichert. Die Inanspruchnahme des H.L. durch die Klägerin scheiterte daran, dass dieser ihr mitteilte, er sei bei der Beklagten versichert. Daraufhin wandte sich die Klägerin am
15. September 2011 an die Beklagte und übermittelte ihr erneut die Endabrechnung über 7.604,72 €. Die Beklagte lehnte die Zahlung der Rechnung mit der Begründung ab, H.L. sei während seines stationären Aufenthalts im Krankenhaus der Klägerin nicht mehr bei ihr versichert gewesen. Die nachfolgende Feststellung eines nicht bestehenden Versicherungsschutzes befreie sie von der Zahlungspflicht nach § 6 Abs. 5 des Vertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung (im Folgenden: KHBV), gültig seit dem
16. Januar
17. Randnummer 4 Am
18. November 2011 hat die Klägerin beim Sozialgericht (SG) Klage auf Zahlung von 7.604,72 € nebst Zinsen erhoben und vorgetragen, die Beklagte habe ihre Zahlungspflicht mit der vorbehaltlosen Kostenübernahmeerklärung dem Grunde nach anerkannt. Sie könne deshalb nun nicht nachträglich einwenden, der Versicherte sei im Laufe der stationären Behandlung nachträglich mit der Wirkung abgemeldet worden, dass von Beginn an kein Versicherungsverhältnis bestanden habe. Der Zweck der deklaratorischen Kostenübernahmeerklärung liege gerade darin, das Vorliegen bestimmter, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses begründender Voraussetzungen, nämlich insbesondere die Versicherteneigenschaft, zu klären. § 6 Abs. 5 KHBV betreffe ausschließlich fingierte Kostenübernahmeerklärungen. Die Beklagte ist dem entgegengetreten und hat weiter auf § 6 Abs. 7 KHBV Bezug genommen, wonach sie nicht leistungspflichtig sei, sofern kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz bestehe. Randnummer 5 Mit Gerichtsbescheid vom
19. November 2012 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, ein Anspruch des H.L. gegenüber der Beklagten auf Krankenhausbehandlung habe nicht bestanden. Die Weigerung des H.L. zur Zahlung der Krankenhausbehandlungskosten führe jedenfalls nicht zur Zahlungspflicht der Beklagten. Ein schuldbegründendes Schuldanerkenntnis liege nicht vor. Randnummer 6 Im Berufungsverfahren wiederholt und vertieft die Klägerin ihr erstinstanzliches Vorbringen. Es sei weder unstreitig, noch wegen der nach § 19 SGB V bestehenden Nachversicherungspflicht von einem Monat wahrscheinlich, dass das Versicherungsverhältnis des H.L. zum
20. Dezember 2010 geendet habe. Schließlich habe die Kostenübernahmeerklärung der Beklagten die Wirkung eines deklaratorischen Schuldanerkenntnisses. Sie verweist auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG). Randnummer 7 Die Klägerin beantragt, Randnummer 8 den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gotha
21. November 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 7.604,72 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit
22. September 2011 zu zahlen. Randnummer 9 Die Beklagte beantragt, Randnummer 10 die Berufung zurückzuweisen, Randnummer 11 Sie trägt vor, ihr sei nicht bekannt, wo H.L. seit dem
23. Januar 2011 versichert sei. Ein entsprechendes Anschreiben habe er nicht beantwortet. Daher greife auch der Hinweis der Klägerin auf § 19 Abs. 2 SGB V nicht, denn ein nachgehender Leistungsanspruch komme allenfalls dann in Betracht, wenn anderweitig keine Mitgliedschaft bestehe. Bei Abgabe der Kostenübernahmeerklärung sei ihr nicht bekannt gewesen, dass H.L. nicht mehr bei ihr versichert sei. Bezüglich des geltend gemachten Zinsanspruchs verweist sie auf die "Vorläufige Entgeltvereinbarung für Krankenhäuser im Freistaat Thüringen für das Jahr 2011 nach § 12 KHEntgG" vom
24. April 2012 (im Folgenden: Vorläufige Entgeltvereinbarung), nach dessen § 8 (Rechnungslegung und Zahlungsweise) Verzugszinsen unter den Voraussetzungen des § 286 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) in Höhe des Basiszinssatzes gemäß § 247 BGB berechnet werden können. Randnummer 12 Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozess- und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war. Entscheidungsgründe Randnummer 13 Die zulässige Berufung der Klägerin ist bezüglich der Vergütungsforderung begründet, bezüglich der Zinsen teilweise begründet. Randnummer 14 Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Zahlung in Höhe von 7.604,72 € nebst Zinsen in Höhe des Basiszinssatzes. Randnummer 15 Streitgegenstand ist der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Zahlung der Vergütung für die vollstationäre Behandlung des H.L. in Höhe von 7.604,72 €. Diesen Anspruch macht sie zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) geltend. Die Klage eines Krankenhausträgers - wie hier der Klägerin - auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, Urteil vom
25. Dezember 2008 - Az.: B 1 KN 3/08 KR R m.w.N., nach juris). Randnummer 16 Rechtsgrundlage des geltend gemachten und der Höhe nach unstreitigen Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. dem KHBV. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V), wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z.B. Urteil vom
26. Dezember 2013 - Az.: B 1 KR 57/12 R m.w.N., nach juris). Die Zahlungsverpflichtung setzt aber voraus, dass der Patient während der stationären Behandlung versichert war; dabei dürfen gesetzliche Krankenkassen Leistungen grundsätzlich nur an ihre Mitglieder und deren mitversicherte Familienangehörige erbringen (vgl. §§ 5, 9, 10 SGB V; Ausnahme: § 19 Abs. 2 und Abs. 3 SGB V). H.L. war bis zum
27. Dezember 2010 bei der Beklagten versichert. Es kann an dieser Stelle dahinstehen, ob er ab dem
28. Januar 2011 mangels anderweitigen Versicherungsschutzes einen nachgehenden Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V hatte, der die streitige Krankenhausbehandlung umfassen würde. Randnummer 17 Ein Vergütungsanspruch der Klägerin ergibt sich jedenfalls aus der Kostenübernahmeerklärung der Beklagten vom
29. Januar
30. Randnummer 18 Hierzu führt das BSG in seinem Urteil vom
31. November 2003 - Az.: B 3 KR 1/03 R aus: Randnummer 19 "Mit der vorbehaltlosen Kostenübernahmeerklärung erkennt die KK ihre Zahlungspflicht dem Grunde nach an. Die Erklärung ist allerdings, wie dargelegt, für die Entstehung der Zahlungspflicht nicht konstitutiv; diese entsteht bereits mit der Inanspruchnahme der Leistungen des Krankenhauses durch den Versicherten. Aus der Tatsache, dass die Partner des SVtr eine besondere Kostenübernahmeerklärung für erforderlich hielten, wird aber deutlich, daß sie ihr eine eigenständige Bedeutung beigemessen haben. Das Krankenhaus soll im Interesse einer zügigen Durchführung der Krankenhausbehandlung davon ausgehen können, daß die bei Abgabe der Kostenzusage feststellbaren Voraussetzungen der Eintrittspflicht der KK vorliegen, zu denen insbesondere die Versicherteneigenschaft des Patienten zählt. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird das Vorliegen bestimmter, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses begründender Tatbestandsvoraussetzungen vorab festgestellt. Die Kostenübernahmeerklärung hat damit die Wirkungen eines sog deklaratorischen Schuldanerkenntnisses im Zivilrecht. Angesichts der Tatsache, daß die KK nur eine gesetzlich begründete und vertraglich näher ausgeformte Pflicht erfüllen will, kann nicht davon ausgegangen werden, daß sie mit der Kostenübernahmeerklärung zusätzlich einen eigenständigen Verpflichtungsgrund begründet (anders Eicher/Estelmann, DOK 1992, 134, 141, die von einem abstrakten Schuldanerkenntnis ausgehen). Folge des Schuldanerkenntnisses ist im Verhältnis Krankenhaus - Krankenkasse vor allem, daß die Krankenkasse als Schuldnerin des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses mit solchen Einwendungen ausgeschlossen ist, die sie bei Abgabe kannte oder mit denen sie zumindest rechnen mußte (Palandt-Sprau, BGB,
32. Aufl 2000, § 781 RdNr 4). Die Kostenübernahmeerklärung schließt damit, wie auch den hierzu im SVtr getroffenen Vereinbarungen zu entnehmen ist, nicht auch solche Einwendungen aus, die im Zeitpunkt der Abgabe noch nicht bekannt sein konnten." Randnummer 20 Auf diese Entscheidung verweist das BSG in seinen Urteilen vom
33. November 2003 - Az.: B 3 KR 1/03 R und
34. November 2008 - Az.: B 3 KN 4/08 KR R. In dem erstgenannten Urteil führt das BSG weiter aus, die Kostenübernahmeerklärung schließe damit in der Regel auch die spätere Einwendung aus, ein Versicherungsverhältnis habe tatsächlich nicht bestanden, weil gerade dies außer Zweifel gestellt werden soll und von der Krankenkasse vor der Abgabe einer Kostenzusage zu klären ist. Insoweit ist sogar von einer ersetzenden Wirkung der Kostenzusage auszugehen, weil sie eine Zahlungsverpflichtung auch für Nichtversicherte begründet. In dem Urteil vom
35. November 2008 weist das BSG darauf hin, dass es dabei entscheidend auf den Inhalt einer Kostenzusage ankommt, die ihrerseits durch den jeweiligen Kostenübernahmeantrag eines Krankenhauses mitbestimmt wird. Randnummer 21 Hier hat die Klägerin Kostenübernahme für die stationäre Behandlung des H.L. ab dem
36. Januar 2011 beantragt; die Beklagte hat diese vorbehaltslos erklärt. Die Klärung des Versichertenstatus vor Abgabe einer Kostenübernahmeerklärung obliegt der Beklagten und kann auch letztendlich nur durch sie erfolgen. Der Senat schließt sich insoweit der Rechtsprechung des BSG an, dass der Kostenübernahmeerklärung insoweit eine ersetzende Wirkung zukommt und eine Zahlungsverpflichtung auch für Nichtversicherte begründet. Randnummer 22 Dem steht auch der KHBV nicht entgegen. Nach § 6 Abs. 1 KHBV hat, erteilt eine Krankenkasse eine Kostenübernahmeerklärung, diese die Wirkung eines deklaratorischen Schuldanerkenntnisses. Nach § 6 Abs. 5 KHBV gilt, sofern dem Krankenhaus keine Mitteilung über die Kostenübernahme vorliegt, diese spätestens nach Ablauf von sieben Arbeitstagen nach Aufnahme- oder Verlängerungsanzeige als erteilt. Die nachfolgende Feststellung eines nicht bestehenden Versicherungsschutzes befreit die Krankenkasse von der Zahlungsverpflichtung. § 6 Abs. 7 KHBV regelt für den Fall, dass kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz besteht oder Wahlleistungen in Anspruch genommen werden, die vom gesetzlichen Krankenversicherungsschutz nicht umfasst sind, dass nach Maßgabe der jeweils geltenden gesetzlichen Vorschriften keine Leistungspflicht eines öffentlich-rechtlichen Kostenträgers (z. B. Krankenkasse) besteht und der Patient dem Krankenhaus gegenüber Selbstzahler ist. Randnummer 23 § 6 Abs. 7 KHBV ist nicht einschlägig, weil keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass für H.L. am
37. Januar 2011 überhaupt kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz bestand. Er selbst hat gegenüber der Klägerin angegeben, bei der Beklagten versichert zu sein. Endete seine Pflichtversicherung am
38. Dezember 2010 und hatte er keinen Anspruch auf Familienversicherung nach § 10 Abs. 1 SGB V oder sonstigen gesetzlichen Versicherungsschutz - was nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V eigentlich nicht möglich ist -, bestand gegenüber der Beklagten jedenfalls ein nachgehender Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V. Die Regelung des § 6 Abs. 5 Satz 2 KHBV ist ebenfalls nicht einschlägig, weil sie, worauf die Klägerin zu Recht hinweist, lediglich die fingierte Kostenübernahmeerklärung nach § 6 Abs. 5 Satz 1 KHBV betrifft. Aus welchem Grund eine Kostenübernahme fingiert wird, wenn die Wirkung eines deklaratorischen Schuldanerkenntnisses bezüglich des Versichertenstatus ausgeschlossen wird, erschließt sich dem Senat nicht. Die Regelung des § 6 Abs. 5 Satz 2 KHBV steht in unmittelbarem Zusammenhang mit § 6 Abs. 5 Satz 1 KHBV; dies ergibt sich eindeutig aus dem Wortlaut wonach die "nachfolgende" Feststellung eines nicht bestehenden Versicherungsschutzes die Krankenkasse von der Zahlungsverpflichtung befreit. Randnummer 24 Der Zahlungsanspruch der Klägerin ist entsprechend der Vorläufigen Entgeltvereinbarung in Höhe des Basiszinssatzes seit dem
39. September 2011 zu verzinsen (vgl. auch BSG, Urteil vom
40. April 2007 - Az.: B 3 KR 10/06 R, nach juris). Randnummer 25 Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Randnummer 26 Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://landesrecht.thueringen.de/perma?d=NJRE001295655