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Thüringer Landessozialgericht 6. Senat L 6 KR 1609/15 Urteil Krankenversicherung - Krankengeld - Folgen der unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen är

Krankenversicherung - Krankengeld - Folgen der unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit Orientierungssatz Folgen der unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sind grundsätzlich vom Versicherten zu tragen. Die Ausschlussregelung des § 46 Abs 1 Nr 2 SGB 5 ist strikt zu handhaben. Ausnahmen hiervon hat das BSG nur in engen Grenzen anerkannt (vgl BSG vom 8.11.2005 - B 1 KR 30/04 R = BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1). Hat ein Versicherter (1.) alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um seine Ansprüche zu wahren, wurde er (2.) daran aber durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung gehindert (zB durch die Fehlbeurteilung der Arbeitsunfähigkeit des Vertragsarztes und des MDK), und macht er (3.) seine Rechte bei der Kasse unverzüglich (spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs 1 Nr 5 SGB 5) nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend, kann er sich auf den Mangel auch zu einem späteren Zeitpunkt berufen (vgl BSG vom 8.11.2005 - B 1 KR 30/04 R aaO). (Rn.18) Verfahrensgang vorgehend SG Nordhausen,

  1. September 2015, S 6 KR 2841/13, Urteil nachgehend BSG,
  2. März 2017, B 3 KR 39/16 B, Beschluss Tenor Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Nordhausen vom
  3. September 2015 wird zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Zwischen den Beteiligten ist die Zahlung von Krankengeld vom
  4. Juli bis
  5. September 2013 streitig. Randnummer 2 Der 1956 geborene Kläger war bei der Beklagten als Beschäftigter pflichtversichert. Am
  6. April 2013 kündigte die … GmbH das Arbeitsverhältnis zum
  7. April
  8. Ab diesem Tag bescheinigte Dr. M. ihm Arbeitsunfähigkeit (im Folgenden: AU) wegen einer arteriellen Verschlusskrankheit. Der Kläger bezog ab dem
  9. April 2013 Krankengeld. Mit Schreiben vom
  10. Mai 2013 wies die Beklagte ihn u.a. darauf hin, dass zur Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft eine lückenlose ärztliche Feststellung der AU erfolgen müsse. Am
  11. Mai 2013 bescheinigte Dr. W., ein Vertreter der erkrankten Dr. M., AU auch wegen Gonalgie bei Zustand nach PTA (= perkutane transluminale Angioplastie) und Stent links ab
  12. Juni
  13. Anlässlich der persönlichen Vorstellung des Klägers am
  14. Juli 2013 bescheinigte er AU wegen einer Kniearthrose rechts, befristet bis zum
  15. Juli
  16. Einen zukünftigen Tag eines weiteren Praxisbesuchs gab Dr. W. nicht an; die weitere Behandlungsbedürftigkeit verneinte er. Zuvor hatte die Beklagte den … Niedersachsen e.V. (MDK) mit einer Prüfung der Dauer der AU beauftragt. Dr. J. führte in ihrer Stellungnahme vom
  17. Juli 2013 aus, der Kläger könne bis zu mittelschwere Tätigkeiten unter Beachtung von Einschränkungen ausüben. Mit Bescheid vom
  18. Juli 2013 teilte die Beklagte ihm mit, aufgrund der sozialmedizinischen Beurteilung des MDK sei der letzte Tag seiner AU der
  19. Juli 2013, danach ende die Zahlung von Krankengeld. Aufgrund der persönlichen Vorstellung des Klägers am
  20. Juli 2013 bescheinigte Dr. W. aufgrund einer aktivierten Gonarthrose AU bis
  21. Juli
  22. Gegen die Beurteilung des Leistungsvermögens im Bescheid vom
  23. Juli 2013 wandte sich Dr. W. mit einer Stellungnahme vom
  24. August
  25. Randnummer 3 Mit Bescheid vom
  26. August 2013 teilte die Beklagte dem Kläger mit, aus ihrer Sicht sei eine weitere medizinische Sachaufklärung entbehrlich. Bei Annahme weiterer AU hätte er sich spätestens am
  27. Juli 2013 in der Arztpraxis vorstellen müssen, um das Fortbestehen der AU über den
  28. Juli 2013 hinaus feststellen und bescheinigen zu lassen. Da er sich jedoch erst am
  29. Juli 2013 bei Dr. M. (richtig: Dr. W.) vorgestellt habe, ende die allein aufgrund des ununterbrochenen Krankengeldbezuges erhalten gebliebene Mitgliedschaft am
  30. Juli 2013, sodass erst ab dem
  31. Juli 2013, dem Tag nach der ärztlichen Feststellung, dem Grunde nach ein neuer Krankengeldanspruch vorliegen würde. Dieser läge außerhalb seiner Mitgliedschaft. Im Widerspruchsverfahren trug der Kläger vor, dass es sich bei dem
  32. Juli 2013 um einen Samstag gehandelt habe, sodass er erst am Montag den
  33. Juli 2013 Dr. W. erneut habe aufsuchen können. Er sei durchgängig arbeitsunfähig gewesen. Nach einer Bescheinigung vom
  34. September 2013 des Dr. St., einem weiteren Vertreter der Dr. M., war er seit dem
  35. Juli 2013 dauerhaft arbeitsunfähig. Soweit vom
  36. bis
  37. Juli 2013 eine Lücke bestehe, habe es sich hierbei um einen Dokumentationsfehler gehandelt. Der Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom
  38. November 2013). Randnummer 4 Mit Urteil vom
  39. September 2015 hat das Sozialgericht (SG) die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, zuletzt habe das Bundessozialgericht (BSG) in seinem Urteil vom
  40. Dezember 2014 (Az.: B 1 KR 37/14 R) wiederholt bestätigt, dass das Krankengeld abschnittsweise gewährt werde und der Versicherte verpflichtet sei, die Fortdauer der AU grundsätzlich rechtzeitig vor Fristablauf erneut ärztlich feststellen zu lassen und seiner Krankenkasse zu melden, wolle er das Erlöschen oder das Ruhen des Leistungsanspruchs vermeiden. Die Gesetzesänderung des § 46 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) sei erst seit dem
  41. Juli 2015 in Kraft getreten und könne somit rückwirkend keinen Krankengeldanspruch des Klägers im Jahr 2013 begründen. Randnummer 5 Mit der Berufung macht der Kläger nunmehr geltend, er habe am
  42. und
  43. Juli 2013 niemanden in der Praxis erreicht. Deshalb habe er Dr. W. erst am
  44. Juli 2013 aufgesucht. Entgegen der von diesem ausgestellten Bescheinigung sei er auch am
  45. und
  46. Juli 2013 arbeitsunfähig gewesen. Ihm sei nicht zuzumuten gewesen, einen anderen Arzt aufzusuchen. Randnummer 6 Der Kläger beantragt sinngemäß, Randnummer 7 das Urteil des Sozialgerichts Nordhausen vom
  47. September 2015 sowie den Bescheid der Beklagten vom
  48. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
  49. November 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm vom
  50. Juli bis
  51. September 2013 Krankengeld in Höhe von 37,78 € netto täglich zu gewähren. Randnummer 8 Die Beklagte beantragt, Randnummer 9 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 10 Zur Begründung verweist sie auf die Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG endeten Krankengeldanspruch und Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V, wenn eine weitere Arbeitsunfähigkeitsfeststellung und Bescheinigung nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V nicht bis zum Ablauf der bisherigen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen erfolge. Ein Ausnahmefall liege hier nicht vor. Auf ein Organisationsverschulden des Arztes könne sich der Kläger nicht berufen. Er habe die Möglichkeit gehabt, die weitere AU bereits am Freitag, den
  52. Juli 2013 feststellen zu lassen. Randnummer 11 Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt. Randnummer 12 Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der Entscheidung gewesen ist. Entscheidungsgründe Randnummer 13 Der Senat konnte im Einverständnis mit den Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes <SGG>). Randnummer 14 Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom
  53. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
  54. November 2013 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Er hat ab dem
  55. Juli bis
  56. September 2013 keinen Anspruch auf Krankengeld in Höhe von 37,78 € netto. Die den Krankengeldanspruch vermittelnde, auf einem Leistungsbezug beruhende Pflichtmitgliedschaft des Klägers bei der Beklagten endete mit Ablauf des
  57. Juli
  58. Er kann einen Anspruch auf Krankengeld für die Zeit ab dem
  59. Juli 2013 auch nicht ganz oder teilweise auf § 19 Abs. 2 SGB V stützen. Randnummer 15 Nach § 44 Abs. 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom
  60. Juli 2009 (Bundesgesetzblatt I Seite 1990 ff), gültig ab
  61. August 2009 bis
  62. Juli 2015, haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4 SGB V, §§ 24, 40 Abs. 2 SGB V und § 41 SGB V) behandelt werden. Ob und in welchem Umfang sie Krankengeld beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestandes für Krankengeld vorliegt (vgl. BSG, Urteil vom
  63. Dezember 2014 - Az.: B 1 KR 25/14 R m.w.N., nach juris). Randnummer 16 Nach § 46 Satz 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom
  64. Juli 2009 (a.a.O.), gültig bis zum
  65. Juli 2015, der hier Anwendung findet, entsteht der Anspruch auf Krankengeld

(1)bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4 SGB, § 24 SGB V, § 40 Abs. 2 SGB V und § 41 SGB V) von ihrem Beginn an,
(2)im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt.Wird Krankengeld wegen ärztlich festgestellter AU begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag nach Feststellung der AU folgt. Das Gesetz bietet weder einen Anhalt für ein Verständnis des § 46 S 1 Nr. 2 SGB V als bloße Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der Krankengeldanspruch nach § 44 SGB V schon bei Eintritt der AU entsteht (vgl. BSG, Urteil vom
  1. Dezember 2014, a.a.O.). Die durch das Beschäftigungsverhältnis begründete Mitgliedschaft des Klägers endete nicht mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis endete (§ 190 Abs. 2 SGB V), sondern bestand über den
  2. April 2013 unter den Voraussetzungen des § 192 SGB V hinaus fort. Sie bleibt nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V u.a. erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld besteht. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krankengeldanspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld vorliegt. Die Mitgliedschaft blieb aufgrund des Bezuges von Krankengeld nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bis zum
  3. Juli 2013 erhalten. Der Anspruch auf Krankengeld entsteht nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V - wenn keine stationäre Behandlung bzw. Rehabilitationsmaßnahmen erfolgen -, nur aufgrund ärztlicher Feststellung (vgl. BSG, Urteil vom
  4. November 2005 - Az.: B 1 KR 30/04 R, nach juris). Für den Umfang des Versicherungsschutzes ist demgemäß auf den Tag abzustellen, der dem Tag nach Feststellung der AU folgt. Es reicht allerdings aus, dass Versicherte am letzten Tag des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krankengeld - hier des Versicherungsverhältnisses aufgrund der aufrecht erhaltenen Mitgliedschaft - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung des Ablaufs dieses Tages und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages einen Krankengeldanspruch entstehen zu lassen (vgl. BSG, Urteile vom
  5. Dezember 2014, a.a.O. und
  6. Mai 2012 - Az.: B 1 KR 19/11 R, m.w.N., nach juris). Bei fortdauernder AU aber abschnittsweiser Krankengeldbewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt gesondert zu prüfen. Für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs aus der Beschäftigtenversicherung ist es deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die AU vor Ablauf des Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (vgl. BSG, Urteil vom
  7. Dezember 2014, a.a.O.). Dies war hier nicht der Fall. Randnummer 17 Der Anspruch des Klägers auf Krankengeld endete aufgrund der bis zum
  8. Juli 2013 durch Dr. W. am
  9. Juli 2013 bescheinigten AU am
  10. Juli
  11. Er suchte an diesem Tag, einem Samstag, bzw. an einem vorausgehenden Tag vor Ablauf der Frist nicht seinen behandelnden oder einen anderen Arzt auf, um eine Arbeitsunfähigkeit über den
  12. Juli 2013 hinaus feststellen zu lassen. Damit wurde seine Mitgliedschaft nicht über den
  13. Juli 2013 hinaus aufrechterhalten. Am
  14. Juli 2013, als er sich erneut bei Dr. W. persönlich zur Feststellung der AU vorstellte, war er als Familienversicherter ohne Anspruch auf Krankengeld versichert (vgl. § 44 Abs. 2 Nr. 1 SGB V). Randnummer 18 Folgen der unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen ärztlichen Feststellung der AU sind grundsätzlich vom Versicherten zu tragen. Die Ausschlussregelung des § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V ist strikt zu handhaben. Ausnahmen hiervon hat das BSG nur in engen Grenzen anerkannt (vgl. BSG, Urteil vom
  15. November 2005 - Az.: B 1 KR 30/04 R, nach juris). Hat ein Versicherter (1.) alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um seine Ansprüche zu wahren, wurde er (2.) daran aber durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung gehindert (z.B. durch die Fehlbeurteilung der Arbeitsunfähigkeit des Vertragsarztes und des MDK), und macht er (3.) seine Rechte bei der Kasse unverzüglich (spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend, kann er sich auf den Mangel auch zu einem späteren Zeitpunkt berufen (vgl. BSG, Urteil vom
  16. November 2005, a.a.O.). Diese Voraussetzungen liegen im Falle des Klägers nicht vor. Er hat nicht alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit über den
  17. Juli 2013 hinaus zu erlangen. Ausgangspunkt der Verteilung von Obliegenheiten und Risiken zwischen dem Versicherten und dem Versicherungsträger ist, dass der kraft des Mitgliedschaftsverhältnisses hierzu berechtigte Versicherte einen zur Diagnostik und Behandlung befugten Arzt aufzusuchen und seine Beschwerden zu schildern hat, um die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld zu erreichen (vgl. BSG, Urteil vom
  18. November 2005, a.a.O.). Der Kläger hat am
  19. Juli 2013 bzw. vor Ablauf der Frist keinen Arzt persönlich aufgesucht. Anhaltspunkte dafür, dass er wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit an einer Wiedervorstellung beim Arzt gehindert war oder durch die Beklagte falsch beraten worden wäre, liegen nicht vor (vgl. BSG, Urteil vom
  20. Dezember 2014, a.a.O. m.w.N.). Andere Gründe - wie etwa der Wochentag - sind hier nicht zu berücksichtigen. Randnummer 19 Anhaltspunkte dafür, dass der Kläger aufgrund eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs so zu stellen wäre, als hätte er am
  21. Juli 2013 AU ärztlich feststellen lassen, liegen ebenfalls nicht vor. Eine Pflichtverletzung der Beklagten ist nicht ersichtlich. Sie hat ihn mit Schreiben vom
  22. Mai 2013 vielmehr ausdrücklich darauf hingewiesen, dass nur durch eine lückenlose ärztliche Bescheinigung der AU die mit dem Krankengeldanspruch ausgestattete Mitgliedschaft aufrecht erhalten bleibt. Randnummer 20 Ob bei den behandelnden Ärzten das vom Kläger geltend gemachte Organisationsverschulden vorlag, kann hier - obwohl insoweit keine Anhaltspunkte vorliegen - dahinstehen, da es jedenfalls keinen Anspruch gegen die Beklagte begründen würde. Randnummer 21 Der Kläger hat auch keinen Krankengeldanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V. Er war ab dem
  23. Juli 2013 nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 10 SGB V ohne Krankengeldanspruch versichert. Dieser neue Status ist gegenüber der Auffangregelung des § 19 Abs. 2 SGB V vorrangig und schließt in Bezug auf das Krankengeld weitere Ansprüche aus (vgl. BSG, Urteil vom
  24. November 2008 - Az.: B 1 KR 37/07 R, nach juris). Randnummer 22 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Randnummer 23 Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 Nr.1, 2 SGG). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://landesrecht.thueringen.de/perma?d=NJRE001296482

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