Angaben ihres behandelnden Arztes Dr. K. an einem Lymphödem des linken Beines bei Zustand
Hysterektomie 2008 aufgrund eines Myometriumsarkoms, einem ischiolumbalen Schmerzsyndrom, einer Funktionsstörung des kraniozervikalen Übergangs, einer Sympathikus-Überaktivierung, einer Störung des Vitamin B 12 Metabolismus, migränoiden Spannungskopfschmerzen, einem Energiemangelsyndrom, einer Blockierung des linken Iliosakralgelenkes und einem Pseudoradikulärsyndrom L5/S
1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) sei und ein Notfall nicht vorliege, scheide ein Anspruch auf Kostenübernahme sowohl für die von ihm durchgeführten Behandlungen, als auch für die von ihm veranlassten Leistungen aus. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus § 13 Abs. 2 SGB V. Hiernach könnten alle Versicherten seit dem 1. Januar 2004 zwar anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Arztes bedürfe aber der vorherigen Zustimmung der Krankenkasse. Die Versicherte habe jedoch nicht die Kostenerstattung anstelle der Sach- oder Dienstleistung gewählt, sodass bereits aus diesem Grunde eine Kostenerstattung für die Inanspruchnahme des Dr. K. ausscheide. Auch eine Erstattung der Kosten für die auf privater Basis erfolgte Panoramaschichtaufnahme der Kiefer durch den MKG-Chirurgen Dr. P. in S. scheitere daran, dass die Kostenerstattung anstelle der Sach- oder Dienstleistungen von der Versicherten nicht gewählt worden sei. Der Anspruch auf Kostenerstattung der außerschulmedizinischen Behandlungen mittels Neuraltherapie, Chirotherapie, Ostheopatie, Muskelfunktionstherapie, Akupunktur und orthomolekulare Medizin sei darüber hinaus auch schon deshalb ausgeschlossen, weil diese Behandlungen nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung seien, es sich mithin um neue Behandlungsmethoden
1, 92 SGB V handele. Die Versorgung mit apothekenpflichtigen, nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln (Vitamin B Komplex, Vitamin B 12 Depot Injektopas) und den Nahrungsergänzungsmitteln BioFol 100C, Prodivalit44B 12 Sublingual, Pro Sirtusan und Pro EM san zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung sei nicht möglich, da diese
den Arzneimittelrichtlinien ab 1. Januar 2004 von der Versorgung
Eine Verordnung dieser Arzneimittel sei
1 Satz 2 SGB V ausnahmsweise dann zulässig, wenn die Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten.
1 Satz 2 SGB V lege der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in den Richtlinien
1 Satz 2 Nr. 6 SGB V fest, welche Arzneimittel ausnahmsweise verordnet werden dürften. Aufgrund dieser Ermächtigung habe der GBA Arzneimittel-Richtlinien beschlossen, in deren geltender Fassung im Abschnitt "Verordnungsausschlüsse in der Arzneimittelversorgung durch Gesetz und zugelassene Ausnahmen" unter § 12 Abs. 3 und 4 geregelt sei, wann eine Krankheit schwerwiegend und wann ein Arzneimittel als Therapiestandard anzusehen sei.
5 der Arzneimittel-Richtlinien seien schwerwiegende Erkrankungen und Standardtherapeutika zu deren Behandlung in Anlage 1 aufgeführt. § 12 Abs. 1 bis 10 der Arzneimittel-Richtlinie i. V. m. der Anlage 1 zum Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie regelten abschließend, unter welchen Voraussetzungen nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig seien. Darüber hinaus könnten keine weiteren, nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden. Gemäß Ziffer 44 der Anlage 1 der Arzneimittel-Richtlinie seien wasserlösliche Vitamine und Folsäuren nur bei
gewiesenem schwerwiegenden Vitaminmangel, der durch entsprechende Ernährung nicht behoben werden könne, als Ausnahme zum gesetzlich vorgesehenen Verordnungsausschluss
1 Satz 2 SGB V zugelassen. Da ein derartiger Ausnahmetatbestand nicht vorliege, komme auch aus diesem Grunde eine Kostenübernahme für die Arzneimittel Vitamin B Komplex und Vitamin B 12 Depot Injektopas nicht in Betracht. Die Präparate BioFol 100C, Prodivalit44, B 12 Sublingual, Pro Sirtusan und Pro EM san seien weder apotheken- noch verschreibungspflichtig. Es handele sich nicht einmal um Arzneimittel, sondern um Nahrungsmittel bzw. Nahrungsergänzungsmittel.
sowie § 18 der Arzneimittel-Richtlinie seien Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel, sogenannte Krankenkost und diätetische Lebensmittel einschließlich Produkte für Säuglinge oder Kleinkinder von der Versorgung
Dies gelte nicht für Aminosäurenmischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sondennahrung, soweit sie
den Bestimmungen dieser Richtlinie in medizinisch notwendigen Fällen ausnahmsweise verordnungsfähig seien. Die in den Arzneimittel-Richtlinien zugelassenen Ausnahmen lägen jedoch nicht vor, sodass die genannten Präparate von der Versorgung
Randnummer 7 Hiergegen hat die Versicherte am
der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichtes verstoße die Leistungsverweigerung der Krankenkasse unter Berufung darauf, eine bestimmte neue ärztliche Behandlungsmethode sei im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen, weil der zuständige GBA diese noch nicht anerkannt oder sie sich zumindest in der Praxis und in der medizinischen Fachdiskussion noch nicht durchgesetzt habe, gegen Artikel 2 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 des Grundgesetzes (GG) i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip, wenn eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliege, für die eine allgemein anerkannte dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung stehe und bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf vorliege. Diese Voraussetzungen seien bei ihr erfüllt. Randnummer 8 Dem ist die Beklagte entgegengetreten und hat ergänzend vorgetragen, dass sich ein Kostenerstattungsanspruch auch nicht aus der Nikolaus-Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG, Beschluss vom 6. Dezember 2005 - Az.: 1 BvR 347/98,
juris) herleiten lasse. Ein Rezidiv der Grunderkrankung der Klägerin sei erst während ihres Krankenhausaufenthalts im Mai 2011 diagnostiziert worden. Die hier streitigen Maßnahmen seien zu diesem Zeitpunkt bereits durchgeführt gewesen. Sie hätten mit der Behandlung des Sarkoms nichts zu tun gehabt. Randnummer 9 Das SG hat die auf die Erstattung der Kosten für die Behandlung bei Dr. K. einschließlich von ihm veranlasster Blutuntersuchung sowie für die Panoramaschichtaufnahme der Kiefer durch den MKH-Chirurgen Dr. P. (vgl. Protokoll der mündlichen Verhandlung) gerichtete Klage mit Gerichtsbescheid vom
den von der Versicherten vorgelegten Rechnungen betrugen die Kosten der hier streitigen Behandlungen insgesamt 3.145,27 €. Randnummer 20 Die Berufung ist jedoch unbegründet; das angefochtene Urteil und die Bescheide der Beklagten sind im Ergebnis nicht zu beanstanden. Randnummer 21 Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte gemäß § 13 Abs. 3 SGB V auf Erstattung der Kosten für die von der Versicherten selbstbeschafften ambulanten Behandlungen durch Dr. K. einschließlich der von ihm veranlassten Blutuntersuchungen und Panoramaschichtaufnahme der Kiefer sowie der von ihm verordneten apothekenpflichtigen, nicht verschreibungspflichtigen Arznei- und Nahrungsergänzungsmittel in Höhe von 3.145,27 €. Randnummer 22 Aufwendungen für eine selbstbeschaffte Leistung darf die Krankenkasse
1 SGB V an Stelle der geschuldeten Sach- oder Dienstleistung ausnahmsweise erstatten, soweit das SGB V oder das Neunte Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) es vorsehen. Einzig hier in Betracht kommende Ausnahme ist die Bestimmung des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, wonach dem Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung zu erstatten sind, wenn sie dadurch entstanden sind, dass die Krankenkasse die unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Voraussetzung 1) oder die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Voraussetzung 2). Der Kostenerstattungsanspruch reicht dabei jedoch nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkasse allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts <BSG>, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 18. Mai 2004 - Az.: B 1 KR 21/02 R). Randnummer 23 Die Beklagte war
1 Satz 1 Nr. 4, 27 Abs. 1 SGB V zur ärztlichen Behandlung der Versicherten einschließlich der Versorgung mit den für eine Krankenbehandlung notwendigen Arzneimitteln verpflichtet. Der Behandlungs- und Versorgungsanspruch eines Versicherten unterliegt allerdings den sich aus § 2 Abs. 1 SGB V und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst folglich nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Randnummer 24 Ein Sachleistungsanspruch und damit auch eine Kostenerstattung ist ausgeschlossen, wenn – wie hier – ein Arzt in Anspruch genommen wird, der nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist (BSG, Urteile vom 27. Juni 2007 – Az.: B 6 KA 37/06 R, vom 24. September 1996 – Az.: 1 RK 33/95 sowie vom 10. Mai 1995 - 1 RK 14/94, alle
juris). Dies ergibt sich insbesondere aus § 76 Abs. 1 SGB V, wonach die Versicherten (nur) unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, den medizinischen Versorgungszentren, den ermächtigten Ärzten, den ermächtigten oder
SGB V an der ambulanten Versorgung teilnehmenden Einrichtungen, den Zahnkliniken der Krankenkassen, den Eigeneinrichtungen der Krankenkassen
2 Satz 2 SGB V, den
3 SGB V vertraglich zur ärztlichen Behandlung verpflichteten Ärzten und Zahnärzten, den zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäusern sowie den Einrichtungen
9 SGB V frei wählen können. Auch aus einer
1 Satz 2 SGB V ausnahmsweise grundsätzlich möglichen Notfallbehandlung durch einen Nichtvertragsarzt folgt hier nichts anderes, da ein Notfall im Sinn von § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V grundsätzlich keinen Kostenerstattungsanspruch zu begründen vermag (vgl. BSG, Urteil vom 8. September 2015 - Az.: B 1 KR 14/14 R,
juris). Entgegen der Auffassung des Klägers lag bei der Versicherten im Übrigen hinsichtlich der hier allein streitigen Behandlung durch Dr. K. erkennbar auch kein Notfall im Sinn von § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V vor. Mit der Beklagten und dem SG kann sich auch der Senat nicht der mit der Berufung vertretenen Auffassung, die Behandlung bei Dr. K. sei im Zusammenhang mit der Krebserkrankung eine Notfallbehandlung gewesen, anschließen. Vielmehr bestand
Überzeugung des Senats nur insofern ein Zusammenhang zwischen der Behandlung durch Dr. K. und der Krebserkrankung der Versicherten, als die Behandlung
den durch Dr. K. mitgeteilten Diagnosen diverse Gesundheitsstörungen "bei Zustand
Hysterektomie aufgrund eines Myometriumsarkoms" zum Gegenstand hatte, jedoch nicht unmittelbar die Behandlung des Sarkoms, das
der 2008 durchgeführten Hysterektomie zunächst keine Behandlungsbedürftigkeit mehr zeigte. Erst im Mai 2011 wurde bei der Versicherten ein Rezidiv des Sarkoms diagnostiziert. Zu diesem Zeitpunkt war aber die Behandlung durch Dr. K. nahezu abgeschlossen. Dass insbesondere die Behandlung des Stoffwechsels zu einer Stärkung des allgemeinen Gesundheitszustands der Versicherten und damit letztlich zu einem besseren Erfolg der Behandlung des Sarkoms habe führen sollen, hat nicht zur Folge, dass insoweit eine Notfallbehandlung vorgelegen hat. Ein Notfall liegt nämlich nur dann vor, wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen so dringlich ist, dass es bereits an der Zeit für die Auswahl eines zugelassenen Therapeuten und dessen Behandlung - sei es durch dessen Aufsuchen oder Herbeirufen - fehlt, wenn also ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf sofort befriedigt werden muss (vgl. BSG, Urteil vom
vollziehbar darauf hingewiesen, dass alternativ eine Behandlung durch Fachärzte mit Kassenzulassung möglich sei. Dass der Versicherten, wie im Widerspruch vom
oder allgemein von den Krankenkassen als Sachleistungen zu erbringen sind oder nur deswegen nicht erbracht werden können, weil ein Systemversagen die Erfüllung der Leistungsansprüche Versicherter im Wege der Sachleistung gerade ausschließt (vgl. BSG, Urteil vom 8. September 2015 - Az.: B 1 KR 14/14 R, a.a.O.). Randnummer 27 Die vom Nichtvertragsarzt Dr. K. durchgeführte Behandlung der Versicherten in Form der Neuraltherapie, der Chirotherapie, der Muskelfunktionstherapie, der Osteopathie und der orthomolekularen Medizin war aber unter jedem Gesichtspunkt vom Leistungskatalog der GKV ausgeschlossen.
den insoweit von der Versicherten und dem Kläger unwidersprochenen Ausführungen des MDK im Gutachten vom 5. April 2011 handelt es sich dabei um neue Behandlungsmethoden, für die es an einer positiven Entscheidung des GBA bislang mangelt. Im Bereich der ambulanten Behandlung dürfen
1 SGB V neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden jedoch grundsätzlich nur
Empfehlung des GBA zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Randnummer 28 Auch ein Ausnahmefall, in dem trotz fehlender Empfehlung des GBA eine neuartige Therapie
der gesetzlichen Konzeption beansprucht werden kann, liegt nicht vor. Weder handelt es sich bei den, der Behandlung durch Dr. K. zugrundeliegenden Erkrankungen der Versicherten um einen sogenannten Seltenheitsfall, der sich systematischer Forschung entzieht, noch sind die Voraussetzungen eines sogenannten Systemversagens erfüllt. Danach kann ungeachtet des in § 135 Abs. 1 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausnahmsweise dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. In solchen Fällen ist die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben. (vgl. BSG, Urteil vom 27. März 2007 - Az.: B 1 KR 25/06 R m.w.N.,
juris). Anhaltspunkte dafür, dass die antragsberechtigten Stellen oder der GBA sich aus sachfremden oder willkürlichen Erwägungen mit der Materie nicht oder nur zögerlich befasst haben, sind weder vorgetragen noch ersichtlich. Fehlt einer neuartigen Methode die allgemeine wissenschaftliche Anerkennung, ist in Würdigung der gesetzlichen Anforderungen an Qualität und Wirksamkeit der Leistungen
1 Satz 3 SGB V kein Raum für die Annahme, es liege ein Systemversagen vor (vgl. BSG, Urteil vom 27. März 2007, a.a.O., m.w.N.).
der verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung (vgl. BVerfG, Beschluss vom
juris) angeschlossen hat, ist dem Gesetzgeber von Verfassungs wegen die Schaffung eines Prüfverfahrens zur Sicherung der Qualität der Leistungserbringung, im Interesse einer Gleichbehandlung der Versicherten und zum Zweck der Ausrichtung der Leistungen am Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit auch nicht verwehrt. Randnummer 29 Jedoch kann, da die Anwendung der dortigen Maßstäbe in der extremen Situationen einer krankheitsbedingten Lebensgefahr mit dem Grundgesetz unvereinbar ist (so BVerfG, Beschluss vom
den Ausführungen des Dr. K. in dessen diversen Befundberichten diente seine Behandlung - wie bereits mehrfach erwähnt - nicht der Behandlung des Krebses und konnte deshalb auch nicht in das onkologische Gesamtkonzept eingebettet sein. Eventuelle mittelbare Auswirkungen auf die Krebsbehandlung genügen jedenfalls nicht für die Annahme einer lebensbedrohlichen Erkrankung im Sinne der Rechtsprechung des BVerfG und des BSG. Randnummer 34 Zum anderen gab es für die Behandlung der durch Dr. K. bei der Versicherten diagnostizierten Erkrankungen schulmedizinische Alternativen. Wie der MDK in dem bereits zitierten Gutachten vom
Auffassung der Berufung durch die durchgeführte Kombinationstherapie eine erhebliche Kostenentlastung der Versichertengemeinschaft erfolgt sei. Für derartige Behandlungen hat die Krankenkasse selbst dann nicht einzustehen, wenn hierdurch keine höheren Kosten als im Rahmen des gesetzlichen Leistungssystems entstanden sein sollten (vgl. BSG, Urteil vom 26. Juli 2004 Az.: 1 KR 30/04 B,
juris). Randnummer 36 Mithin hat die Beklagte die Behandlung der Versicherten durch Dr. K. unter Hinweis auf die Möglichkeit der Behandlung durch Fachärzte mit Kassenzulassung auch nicht zu Unrecht im Sinne der Voraussetzung 2 des § 13 Abs. 1 Satz 1 SGB V abgelehnt. Entsprechendes gilt für die auf Veranlassung von Dr. K. erfolgte Behandlung durch Dr. P. (Panoramaschichtaufnahme der Kiefer). Randnummer 37 Hinsichtlich der Kostenerstattung für die von der Versicherten selbstbeschafften Arznei- sowie Nahrungsergänzungsmittel kann zunächst dahinstehen, ob diese untrennbarer Teil der durch Dr. K. durchgeführten neuen Behandlungsmethoden waren und deshalb deren rechtliches Schicksal teilen, mithin eine Kostenerstattung bereits aus diesem Grunde ausscheidet. Jedenfalls aber bestand kein Anspruch der Versicherten gegen die Beklagte gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 i.V.m. § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V auf Versorgung mit den streitgegenständlichen Präparaten. Insoweit wird zur Vermeidung unnötiger Wiederholungen gemäß § 153 Abs. 1 i.V.m. § 136 Abs. 3 SGG auf die Gründe des angefochtenen Widerspruchsbescheids der Beklagten vom 22. Juni 2011. Die Frage, ob hier ausnahmsweise Anlass für eine Übertragung der Grundsätze einer grundrechtsorientierten Auslegung bestehen könnte (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 6. März 2012 - Az.: B 1 KR 24/10 R,
juris), kann dahinstehen, da die Erkrankungen der Versicherten, zu deren Behandlung Dr. K. die streitgegenständlichen nichtverschreibungspflichtigen Arznei- und Nahrungsergänzungsmittel verordnete, wie oben ausgeführt weder lebensbedrohlich noch dem wertungsmäßig gleichzustellen waren. Randnummer 38 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Randnummer 39 Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs.2 Nr.1, 2 SGG). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://landesrecht.thueringen.de/perma?d=NJRE001299382
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