Thüringer Landessozialgericht 6. Senat L 6 KR 650/15 Urteil Krankenversicherung - Anspruch auf Krankengeld - Arbeitsloser - Beurteilung von Arbeitsunf

Krankenversicherung - Anspruch auf Krankengeld - Arbeitsloser - Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit - zumutbare Beschäftigung iSd § 121 SGB 3 idF bis 31.3.2012 - abschnittsweise Krankengeldbewilligung - Erforderlichkeit einer erneuten ärztlichen Feststellung vor jedem Bewilligungsabschnitt Orientierungssatz

1. Entscheidend für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit Arbeitsloser sind im Grundsatz alle Arbeiten, die dem Versicherten arbeitslosenversicherungsrechtlich zumutbar sind. Die Zumutbarkeit ist insoweit auch krankenversicherungsrechtlich an § 121 SGB 3 idF bis 31.3.2012 zu messen (vgl BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 21/05 R = BSGE 96, 182 = SozR 4-2500 § 44 Nr 9, RdNr 17). (Rn.19)
2. Bei fortlaufender Arbeitsunfähigkeit aber abschnittsweiser Krankengeldbewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt gesondert zu prüfen. Für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs aus der Krankenversicherung der Arbeitslosen ist es deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf des Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (vgl BSG vom 16.12.2014 - B 1 KR 25/14 R). (Rn.25) Verfahrensgang vorgehend SG Altenburg,
3. April 2015, S 13 KR 3549/12, Gerichtsbescheid Tenor Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Altenburg vom
4. April 2015 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt 1/10 der notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Zwischen den Beteiligten ist zuletzt noch streitig, ob der Kläger über den
5. Dezember 2011 hinaus Anspruch auf Zahlung von Krankengeld hat. Randnummer 2 Der 1963 geborene Kläger war bei der Beklagten seit dem
6. Juni 2010 als Arbeitsloser pflichtversichert und ab dem
7. Juni 2011 aufgrund der Diagnosen ICD-10-GM Version 2011 (im Folgenden: ICD-10) M23.99 (Binnenschädigung des Kniegelenkes, nicht näher bezeichnetes Band oder nicht näher bezeichneter Meniskus) und G56.0 (Karpaltunnelsyndrom) arbeitsunfähig erkrankt. Ab dem
8. Juli 2011 bezog er Krankengeld. Am
9. November 2011 beantragte er bei der … die Gewährung einer Rente wegen Erwerbsminderung. Am
10. Dezember 2011 bescheinigte der Arzt M. Arbeitsunfähigkeit vom
11. bis
12. Dezember 2011 wegen der Diagnosen ICD-10 H66.4 (Eitrige Otitis media, nicht näher bezeichnet) und H66.0 (Akute eitrige Otitis media). Randnummer 3 Die Beklagte holte ein Gutachten des M. D. der Krankenversicherung Th. (MDK) vom
13. Dezember 2011 (Tag der Untersuchung:
14. Dezember 2011) ein, wonach bei dem Kläger bekannte Funktionseinschränkungen des linken Sprunggelenkes mit Einschränkungen des Treppensteigens und regelmäßiger Einnahme von Schmerzmedikamenten bestehen. Die aktuelle Arbeitsunfähigkeit sei wegen weiterhin bestehender Kniegelenksbeschwerden links angegeben. Vorausgegangen sei die Arthroskopie im Februar
15. Jetzt sei eine erneute Innenmeniskusentfernung und Knorpelglättung erfolgt. Seitdem trage er die Kniegelenksorthese weiter und zusätzlich eine Bandage. Die Gehfähigkeit mit orthopädischen Schuhen, Orthese und Bandage sei ausreichend über 500 Meter. Es bestehe ab sofort ein Leistungsvermögen für täglich mindestens sechs Stunden leichte Arbeit. Bereits mit Schreiben vom
16. Dezember 2011 hatte die Beklagte dem Kläger mitgeteilt, dass sie mit dem
17. Dezember 2011 die Zahlung des Krankengeldes einstellen werde. Seit dem
18. Dezember 2016 ist der Kläger nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V bei der Beklagten versichert. Randnummer 4 Gegen die Einstellung der Zahlung von Krankengeld erhob der Kläger am
19. Dezember 2011 Widerspruch mit der Begründung, er habe noch weitere gesundheitliche Probleme, die demnächst abgeklärt werden müssten. Er überreichte einen Arztbrief des Dr. Sch. vom
20. Dezember 2011 sowie einen Auszahlschein, ausgestellt von Dr. Sch. am
21. Dezember 2011, der ihm Arbeitsunfähigkeit vom
22. Dezember 2011 bis voraussichtlich
23. Januar 2012 bescheinigte. Die Beklagte holte ein weiteres Gutachten des MDK vom
24. Dezember 2011 ein, wonach sich keine neuen medizinischen Gesichtspunkte ergeben, die eine abweichende Entscheidung begründen würden. Der Kläger überreichte eine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des Arztes M. für die Zeit bis zum
25. Dezember
26. Am
27. Januar 2012 bescheinigte die Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. Th. Arbeitsunfähigkeit seit dem
28. Januar bis
29. Januar 2012 wegen ICD-10 M54.5 (Kreuzschmerz), sowie am
30. Januar 2012 Arbeitsunfähigkeit bis zum
31. Januar 2012 wegen der Diagnosen ICD-10 M54.5, M23.33 (Sonstige Meniskusschädigungen) und M23.99 (Binnenschaden des Kniegelenks, nicht näher bezeichnet). Zur Begründung seines Widerspruchs führte der Kläger weiter aus, der MDK habe ihn nicht ordnungsgemäß untersucht. Die Knieerkrankung habe durch eine zweifache Arthroskopie nicht stabilisiert werden können. Im Krankenhaus in E. sei eine Umstellungsoperation vorgenommen wurden, die ebenfalls nicht zum Erfolg geführt habe. Mit Widerspruchsbescheid
32. August 2012 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Randnummer 5 Im Klageverfahren hat der Kläger sein Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und ergänzend ausgeführt, zwischenzeitlich sei ein Verfahren auf Gewährung einer Rente wegen voller Erwerbsminderung anhängig. Das Sozialgericht (SG) hat medizinische Unterlagen aus dem Rentenverfahren (Az.: S 35 R 2291/12), u.a. das im Auftrag der Rentenversicherung erstellte Gutachten des Facharztes für Orthopädie Dipl.-Med. D. vom
33. Januar 2012 (Datum der Untersuchung:
34. Januar 2012, Diagnosen: Beginnende medial betonte Gonarthrose, posttraumatische Arthrose oberes Sprunggelenk, lumbales Schmerzsyndrom, Karpaltunnelsyndrom beidseits; Leistungsbild leichte Tätigkeiten sechs Stunden und mehr) und das im Auftrag des SG erstellte orthopädische Gutachten der Dr. K. vom
35. November 2013, beigezogen. Die Beklagte hat auf das Gutachten des Dipl.-Med. D. Bezug genommen, wonach für den Kläger auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ein vollschichtiges Leistungsvermögen für leichte bis gelegentlich mittelschwere körperliche Tätigkeiten festgestellt wurde. Dieses Gutachten liege zeitlich der Einstellung des Krankengeldes mit Wirkung vom
36. Dezember 2011 am nächsten und bestätige die Einschätzung des MDK und ihre Auffassung. Auch Dr. K. habe keine gravierende quantitative Leistungsminderung bei dem Kläger festgestellt. Der Kläger hat ausgeführt, aus dem Gutachten der Dr. K. gehe klar hervor, dass am
37. Januar 2012 wegen der bestehenden starken Beschwerden im Bewegungsapparat, insbesondere im Kniegelenk links, ein stationärer Aufnahmetermin vereinbart worden sei. Zu diesem Zeitpunkt habe die Indikation zur tibialen Umstellungsosteotomie links bestanden. Die stationäre Behandlung sei sodann vom
38. Februar bis
39. März 2012 erfolgt. Randnummer 6 Mit Gerichtsbescheid vom
40. April 2015 hat das SG die Klage abgewiesen. Randnummer 7 Im Berufungsverfahren verweist der Kläger auf das Gutachten des Dr. N. vom
41. März
42. Dipl.-Med. D. habe am
43. Januar 2012 eine Leistungsminderung bis nach Umstellung der linken Tibia und entsprechender Konsolidierung voraussichtlich bis Mitte 2012 bestätigt. Eine Besserung des Gesundheitszustandes sei nicht eingetreten. Vielmehr sei eine Verschlechterung eingetreten, die jedenfalls ab Mitte 2015 zur vollen Erwerbsminderung geführt habe. Er sei durchgehend arbeitsunfähig gewesen. Randnummer 8 Der Kläger beantragt, Randnummer 9 den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Altenburg vom
44. April 2015 aufzuheben sowie den Bescheid der Beklagten vom
45. Dezember 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
46. August 2012 sowie des Teilanerkenntnisses vom
47. Dezember 2017 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihm für die Zeit vom
48. Dezember 2011 bis zum
49. Juni 2012 Krankengeld in Höhe von 25,06 € täglich zu zahlen. Randnummer 10 Die Beklagte beantragt, Randnummer 11 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 12 Zur Begründung verweist sie auf die Entscheidungsgründe des Gerichtsbescheids. Auch Dr. N. sei in seinem Gutachten zu der Einschätzung gekommen, dass die im Rahmen der orthopädischen Begutachtung durch Dipl.-Med. D. vom
50. Januar 2012 erhobenen Befunde und die darauf resultierende Leistungsbeurteilung nachvollziehbar dokumentiert wurden und den Ausführungen somit gefolgt werden könne. Das derzeitige Leistungsvermögen von drei bis vier Stunden täglich bestehe erst seit dem
51. Februar
52. In der mündlichen Verhandlung am
53. Dezember 2017 hat sie einen Anspruch des Klägers auf Krankengeld vom
54. bis zum
55. Dezember 2011 anerkannt. Der Kläger nahm das Teilanerkenntnis an. Randnummer 13 Der Senat hat einen Befundbericht des K. M. vom
56. Mai 2017 angefordert und weitere Unterlagen aus dem Rentenverfahren u.a. das orthopädische Gutachten des Dr. N. vom
57. März 2016 beigezogen. Randnummer 14 Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist. Entscheidungsgründe Randnummer 15 Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet. Randnummer 16 Der Bescheid der Beklagten vom
58. Dezember 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
59. August 2012, abgeändert durch Teilanerkenntnis vom
60. Dezember 2017 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Er hat vom
61. Dezember 2011 bis zum
62. Juni 2012 keinen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld (dazu unter 1). Die den Krankengeldanspruch vermittelnde, auf einem Leistungsbezug beruhende Mitgliedschaft des Klägers bei der Beklagten endete - unter Berücksichtigung des Teilanerkenntnisses - mit Ablauf des
63. Dezember 2012 (dazu unter 2). Randnummer 17
64. Der Umfang des Versicherungsschutzes des Klägers und damit der Maßstab für die Beurteilung seiner Arbeitsunfähigkeit ergeben sich allein aus seiner Versicherung in der Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA), weil er seit dem
65. Juni 2010 Leistungen der Bundesagentur für Arbeit bezog. Randnummer 18 Rechtsgrundlage des Krankengeldanspruchs sind die §§ 44 ff SGB V. Nach § 44 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden. Der Maßstab für die Arbeitsunfähigkeit ergibt sich aus dem Umfang des Versicherungsschutzes im jeweils konkret bestehenden Versicherungsverhältnis. Dies ist bei Personen, die Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) beziehen, deren Versicherung in der KVdA (vgl. Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom
66. April 2006 - Az.: B 1 KR 21/05 R, Rn. 12, m.w.N., nach juris). Randnummer 19 Ein in der KVdA nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V versicherter Arbeitsloser ist arbeitsunfähig i.S. v. § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V, wenn er auf Grund gesundheitlicher Einschränkungen nicht mehr in der Lage ist, Arbeiten zu verrichten, für die er sich der Arbeitsverwaltung zwecks Vermittlung zur Verfügung gestellt hat: Das Krankengeld stellt sich in der KVdA nicht als Ersatz für einen Ausfall des früher auf Grund Beschäftigung bezogenen Arbeitsentgelts, sondern als Ersatz für eine entgehende Leistung wegen Arbeitslosigkeit dar. Entscheidend für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit Arbeitsloser sind im Grundsatz alle Arbeiten, die dem Versicherten arbeitslosenversicherungsrechtlich zumutbar sind. Die Zumutbarkeit ist insoweit auch krankenversicherungsrechtlich an § 121 SGB III zu messen (vgl. BSG, Urteil vom
67. April 2006, a.a.O., m.w.N., Rn. 17). Randnummer 20 Nach § 121 SGB III in der vom
68. Januar 2003 bis
69. März 2012 gültigen Fassung sind dem Arbeitslosen "alle seiner Arbeitsfähigkeit entsprechenden Beschäftigungen" zumutbar, soweit "allgemeine oder persönliche Gründe der Zumutbarkeit einer Beschäftigung nicht entgegenstehen" (vgl. § 121 Abs. 1 SGB III). Krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Arbeitslose gesundheitlich nicht (mehr) in der Lage ist, auch leichte Arbeiten in einem Umfang (z.B. vollschichtig) zu verrichten, für die er sich zuvor zwecks Erlangung des Arbeitslosengeldanspruchs der Arbeitsverwaltung zur Verfügung gestellt hat. Die Krankenkasse darf im Regelfall davon ausgehen, dass sich der Arbeitslose der Arbeitsverwaltung auch für leichte Arbeiten zur Verfügung gestellt hat. Randnummer 21 Durch seine Erkrankung des linken Kniegelenkes war der Kläger nach diesen Grundsätzen ab dem
70. Dezember 2011 nicht gehindert, zumindest eine leichte Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt auszuüben. Dies ergibt sich aus den Gutachten des MDK vom
71. und
72. Dezember 2011 und den beigezogenen medizinischen Unterlagen aus dem Rentenverfahren beim SG Altenburg (Az.: S 35 R 2291/12). Insoweit folgt der Senat nicht der Einschätzung des Dr. Sch., der dem Kläger weiterhin Arbeitsunfähigkeit bis zum
73. Januar 2012 attestierte, ohne allerdings das hierfür vorgesehene Verfahren nach § 62 des Bundesmantelvertrages - Ärzte in der bis zum
74. September 2013 geltenden Fassung (BMV-Ä) eingehalten zu haben. Danach kann der Arzt, bestehen zwischen ihm und dem MDK Meinungsverschiedenheiten über eine Leistung, über die der MDK eine Stellungnahme abgegeben hat, über das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit oder über Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, unter Darlegung seiner Gründe bei der Krankenkasse ein Zweitgutachten beantragen. Randnummer 22 Grundlage der Begutachtung durch den MDK waren die Diagnosen: ICD-10 M17.9 (Varusgonarthrose beidseits) sowie M23.9 (Meniskusläsion und Knorpelschaden linkes Kniegelenk) sowie die
75. Arthroskopie vom
76. August
77. Nach dem Gutachten des MDK vom
78. Dezember 2011 befand sich der Kläger in gutem Allgemein- und Ernährungszustand, er zeigte mit angelegter Kniegelenksorthese und Bandage links sowie orthopädischen Schuhen ein zügiges Gangbild. Seine Wegefähigkeit war mit über 500 Meter ausreichend. Die Kniegelenke zeigten sich äußerlich unauffällig, es bestanden keine Schwellung und kein Erguss. Seit der letzten Begutachtung im Mai 2011 ergeben sich keine neuen Gesichtspunkte. Er ist mit orthopädischen Schuhen ausgestattet, das links hinkende Gangbild sowie rezidivierende Schwellungszustände nach längerer Belastung im Bereich des Sprunggelenkes und Fußes sind bekannt und begründen keine derzeitige Arbeitsunfähigkeit. Eine andere Leistungseinschätzung ergibt sich auch nicht aus dem Gutachten des MDK vom
79. Dezember
80. Soweit der Kläger argumentiere, dass eine weitergehende Diagnostik ausstehe, begründet dies ohne ein entsprechendes Leistungsbild keine Arbeitsunfähigkeit. Diese Leistungseinschätzung des MDK wurde durch das Gutachten des Dipl.-Med. D. vom
81. Januar 2012 nicht widerlegt. Danach ist eine quantitative Leistungsminderung im Sinne der Begrenzung der Arbeitszeit aufgrund der auf orthopädischem Fachgebiet vorliegenden Erkrankungen gegenwärtig nicht zu begründen. Auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt besteht ein vollschichtiges Leistungsvermögen für leichte bis gelegentlich mittelschwere körperliche Arbeiten in überwiegend sitzender körperlicher Haltung mit kurzen Geh- und Stehphasen unter Vermeidung der genannten Einschränkungen. Einschränkungen aufgrund der Erkrankung des linken Knie- und Sprunggelenks bestehen u.a. dahingehend, dass der Kläger nicht mehr schwer heben und tragen darf, keine Arbeiten in Kniehockstellungen sowie Arbeiten auf Treppen, Leitern und Gerüsten ausüben kann, gleichfalls keine Arbeiten mit erhöhten Anforderungen an die Gang- und Standsicherheit sowie Arbeiten unter erhöhter Unfallgefahr. Eine langfristige Besserung ist nach Abschluss der operativen Maßnahmen am Kniegelenk und entsprechender Konsolidierung ab Mitte 2012 realistisch. Die Wegefähigkeit hat der Sachverständige bejaht. Etwas anderes ergibt sich für Dezember 2011 auch nicht aus den zeitlich wesentlich später erfolgten Gutachten der Dr. K. vom
82. November 2013 und des Dr. N. vom
83. März
84. Randnummer 23
85. Ob die am
86. Januar 2012 durch Dr. Th. festgestellte Erkrankung ICD-10 M54.5 ebenfalls Arbeitsunfähigkeit des Klägers begründete, kann hier dahinstehen, weil zu diesem Zeitpunkt seine Mitgliedschaft bei der Beklagten mit Anspruch auf Krankengeld nicht mehr bestand. Randnummer 24 Nach § 46 Satz 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom
87. Juli 2009, gültig bis zum
88. Juli 2015, der hier Anwendung findet, entsteht der Anspruch auf Krankengeld