Krankenversicherung - Krankenhaus - Zulässigkeit der Aufrechnung - Höhe des Vergütungsanspruchs - Krankenhausaufnahme - Hauptdiagnose Orientierungssatz 1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers

§ 109Nr 45, Rd

Nr 15 ff, dort zu DKR D002d) . … Randnummer 26 Für den Fall, dass - so die Zwischenüberschrift in DKR D002f - "Zwei oder mehr Diagnosen (…) gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen", findet sich folgende - mit DKR D002d übereinstimmende - Erläuterung: "Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose- Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht. Randnummer 27 Soweit die Erläuterung hierbei darauf verweist, dass "der behandelnde Arzt" die Hauptdiagnose auszuwählen hat, ist dies nur in einem tatsächlichen Sinn zu verstehen. Die Beurteilung, ob eine Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist, bemisst sich nach objektiven Maßstäben. Sie erfordert kein an eine bestimmte Person gebundenes höchstpersönliches Fachurteil, sondern kann jederzeit durch einen unabhängigen Sachverständigen nachvollzogen werden. Sie unterliegt im Streitfall der vollen richterlichen Nachprüfung (vgl zu den Grundsätzen auch BSGE 99, 111 =

§ 39Nr 10, Rd

Nr 30 f) . Ein anderes Verständnis widerspräche höherrangigem Recht (vgl BSGE 118, 225 =

§ 109Nr 45, Rd

Nr 18) . Maßgeblich ist dabei allein der Ressourcenverbrauch. Hingegen spielt die zeitliche Abfolge der stationären Behandlung zweier oder mehrerer im Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme stationär behandlungsbedürftiger Diagnosen keine Rolle. Das zweite wesentliche Definitionsmerkmal der Hauptdiagnose ist der Begriff "nach Analyse". Er verdeutlicht, dass es weder auf die subjektive oder objektiv erzielbare Einweisungs- oder Aufnahmediagnose ankommt, sondern allein auf die objektive ex-post-Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung. Es ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose ohne Belang, dass die Diagnose des einweisenden Arztes und des aufnehmenden Krankenhausarztes unter Berücksichtigung der ex ante vorhandenen Informationen objektiv lege artis erfolgte. Maßgeblich ist allein die objektiv zutreffende ex-post-Betrachtung (vgl BSGE 118, 225 =

§ 109Nr 45, Rd

Nr 19) ." Randnummer 28 Entscheidend ist danach, der Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme und die zu diesem Zeitpunkt bestehende(n) Diagnose(n), die gegebenenfalls auch erst "nach Analyse" benannt werden können. Randnummer 29 Die Versicherte wurde planmäßig am

1. November 2008 zur endoskopischen Therapie der Ureterolithiasis links stationär im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Eine weitere Hauptdiagnose zur stationären Aufnahme der Versicherten ist zu diesem Zeitpunkt nicht dokumentiert. In dem Arztbrief der Klinik für Urologie vom
2. November 2008 wird ausgeführt, dass die stationäre Aufnahme der Versicherten planmäßig zur endoskopischen Therapie der Ureterolithiasis links erfolgte. Der MDK - Facharzt für Urologie Winter - weist in seiner Stellungnahme vom
3. Oktober 2010 zu Recht darauf hin, dass in dem ärztlichen Aufnahmestatus vom
4. November 2008 als Einweisungsdiagnose in der Spalte "HD" (= Hauptdiagnose ) - tiefer Ureterstein links N20.1 in der Spalte "ND" (= Nebendiagnose ) DfK links 2.10.
5. Nephrolithiasis bds. Kolo 08.10.08 mäßig gut differenziertes Adenokarzinom" eingetragen ist. Als geplantes Procedere ist ausgeführt: U-Status, Kultur (= Urinstatus, Urinkultur ), ZMAV (= Zentrale medizinische Aufnahme), URS links 17.11.2008, somit 7:00 S 31 (Station). Internistisches Konsil postoperativ". Es ist auch richtig, dass die Versicherte in der ZMA am gleichen Tag mit den Diagnosen: "Ureterstein links, HST Niere, Eingriff: URS links für die stationäre Aufnahme vorbereitet wurde. Es erfolgten Labordiagnostik und EKG. Die Versicherte wurde dann am
6. November 2008 zur Diagnostik und Therapieplanung eines Rektumkarzinoms in die Klinik für Innere Medizin II verlegt. Die OP-Indikation wurde erst am
7. November 2008 gestellt. Sie bestand insoweit bei Aufnahme der Versicherten am
8. November 2008 gerade nicht. Dass das Rektumkarzinom nach der stationären Aufnahme, die stationäre Behandlung maßgeblich bestimmte, ist insoweit für die Bestimmung der Hauptdiagnose nicht entscheidend. Randnummer 30 Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Randnummer 31 Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://landesrecht.thueringen.de/perma?d=NJRE001330012