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Thüringer Landessozialgericht 6. Senat L 6 KR 218/16 Urteil Rechtzeitige Feststellung der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung des Anspruchs auf Krank

Rechtzeitige Feststellung der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld Orientierungssatz

  1. Beim Anspruch auf Gewährung von Krankengeld ist nach § 46 Abs. 1 SGB 5 für den Umfang des Versicherungsschutzes auf den Tag abzustellen, der dem Tag nach Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs aus der Beschäftigtenversicherung ist es erforderlich, dass die Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf des Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut festgestellt wird (BSG Urteil vom
  3. 2014, B 1 KR 25/14 R). (Rn.18)
  4. Die Folgen der unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sind grundsätzlich vom Versicherten zu tragen. Die Ausschlussregelung des § 46 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB 5 ist strikt zu handhaben. (Rn.20)
  5. Ist der Betreffende nach § 9 SGB 5 ohne Krankengeldanspruch freiwillig weiterversichert, so ist dieser Status gegenüber der Auffangregelung des § 19 Abs. 2 SGB 5 vorrangig und schließt in Bezug auf das Krankengeld weitere Ansprüche aus. (Rn.22) Verfahrensgang vorgehend SG Meiningen,
  6. November 2015, S 16 KR 115/14, Urteil Tenor Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Meiningen vom
  7. November 2015 wird zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Zwischen den Beteiligten ist die Zahlung von Krankengeld vom
  8. August bis
  9. Oktober 2013 streitig. Randnummer 2 Die 1989 geborene Klägerin war bei der Beklagten als Beschäftigte pflichtversichert. Seit dem
  10. Juni 2013 war sie arbeitsunfähig erkrankt. Am
  11. Juli 2013 bescheinigte ihr der Facharzt für Allgemeinmedizin M. Arbeitsunfähigkeit bis zum
  12. Juli
  13. Zum
  14. Juli 2013 meldete die vormalige Arbeitgeberin die Klägerin bei der Beklagten wegen Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses als Versicherungspflichtige ab. Bis dahin bezog sie Entgeltfortzahlung. Am
  15. August 2013 bescheinigte der Facharzt für Allgemeinmedizin M. Arbeitsunfähigkeit bis zum
  16. August
  17. Beide Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen gingen bei der Beklagten am
  18. August 2013 ein. Ab dem
  19. August bis
  20. Oktober 2013 war die Klägerin bei der Beklagten freiwillig versichert. Randnummer 3 Mit Schreiben vom
  21. August 2013 teilte die Beklagte ihr u.a. mit, die mit Krankengeldanspruch ausgestattete Mitgliedschaft ende, wenn die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit nicht lückenlos ärztlich festgestellt werde. Mit Bescheid vom
  22. September 2013 lehnte sie die Zahlung von Krankengeld ab dem
  23. August 2013 ab. Der Anspruch auf Krankengeld entstehe nach § 46 Satz 1 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) grundsätzlich ab dem Tag, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung folge. Der fortlaufende Anspruch auf Krankengeld setze voraus, dass die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit jeweils vom behandelnden Arzt abschnittsweise lückenlos festgestellt werde, d.h. spätestens am letzten Tag der zuletzt vorläufig bestätigten Arbeitsunfähigkeit. Ende ein versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis während des Anspruchs auf Krankengeld, so bleibe die Mitgliedschaft für die Dauer des Bezuges von Krankengeld erhalten. Werde die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit allerdings nicht lückenlos ärztlich festgestellt, ende die mit Krankengeldanspruch ausgestattete Mitgliedschaft. Ihre Mitgliedschaft mit Krankengeldbezug habe am
  24. Juli 2013 geendet. Mit Widerspruchsbescheid vom
  25. November 2013 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück und führte zudem aus, der grundsätzlich bestehende Krankengeldanspruch ruhe vom
  26. bis
  27. Juli 2013, weil sie ihre Arbeitsunfähigkeit erst am
  28. August 2013 mitgeteilt habe. Insoweit habe auch keine rechtzeitige Beratung erfolgen können. Randnummer 4 Im Klageverfahren hat die Klägerin die Zahlung von Krankengeld ab dem
  29. August 2013 begehrt und vorgetragen, sie sei am
  30. Juli 2013 aufgrund ihrer Arbeitsunfähigkeit verhindert gewesen, einen Arzt aufzusuchen. Randnummer 5 Mit Urteil vom
  31. November 2015, zugestellt am
  32. Januar 2016, hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Randnummer 6 Hiergegen hat die Klägerin am
  33. Februar 2016 Berufung eingelegt. Da eine Entscheidung des Gerichts noch nicht erfolgt sei, sei § 46 SGB V in der Fassung ab dem
  34. Juli 2015 anwendbar. Danach habe sie einen gesetzlichen Anspruch auf Krankengeld über den
  35. Juli 2013 hinaus. Randnummer 7 Die Klägerin beantragt, Randnummer 8 das Urteil des Sozialgerichts Meiningen vom
  36. November 2015 sowie den Bescheid der Beklagten vom
  37. September 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
  38. November 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr ab dem
  39. August 2013 bis
  40. Oktober 2013 Krankengeld in Höhe von netto 24,16 € täglich zu zahlen. Randnummer 9 Die Beklagte beantragt, Randnummer 10 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 11 Zur Begründung verweist sie auf die Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils und auf die Gründe des Widerspruchsbescheids. Randnummer 12 Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der Entscheidung gewesen ist. Entscheidungsgründe Randnummer 13 Der Senat konnte im Einverständnis mit den Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes <SGG>). Randnummer 14 Die zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet. Randnummer 15 Der Bescheid der Beklagten vom
  41. September 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
  42. November 2013 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hat vom
  43. August bis
  44. Oktober 2013 keinen Anspruch auf Krankengeld. Die den Krankengeldanspruch vermittelnde, aufgrund eines Leistungsbezuges beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des
  45. Juli
  46. Randnummer 16 Nach § 44 Abs. 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom
  47. Juli 2009 (BGBl I Seite 1990 ff.), gültig ab
  48. August 2009 bis
  49. Juli 2015, haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4 SGB V, §§ 24, 40 Abs. 2 SGB V und § 41 SGB V) behandelt werden. Ob und in welchem Umfang sie Krankengeld beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestandes für Krankengeld vorliegt (vgl. BSG, Urteil vom
  50. Dezember 2014 - Az.: B 1 KR 25/14 R, Rn. 9, m.w.N., nach juris). Randnummer 17 Nach § 46 Satz 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom
  51. Juli 2009, der hier Anwendung findet (vgl. BSG, Urteil vom
  52. Mai 2017 - Az.: B 3 KR 22/15 R, Rn. 16, nach juris), entsteht der Anspruch auf Krankengeld

(1)bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4 SGB, § 24 SGB V, § 40 Abs. 2 SGB V und § 41 SGB V) von ihrem Beginn an,
(2)im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt.Wird Krankengeld wegen ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag nach Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Das Gesetz bietet weder einen Anhalt für ein Verständnis des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V als bloße Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der Krankengeldanspruch nach § 44 SGB V schon bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit entsteht (vgl. BSG, Urteil vom
  1. Dezember 2014 - Az.: B 1 KR 25/14 R, nach juris). Die durch das Beschäftigungsverhältnis begründete Mitgliedschaft der Klägerin endete nicht mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis endete (§ 190 Abs. 2 SGB V), sondern bestand über den
  2. Juli 2013 unter den Voraussetzungen des § 192 SGB V hinaus fort. Sie bleibt nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V u.a. erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld besteht. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krankengeldanspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld vorliegt. Randnummer 18 Die Mitgliedschaft der Klägerin blieb aufgrund des unstreitig am
  3. Juli 2013 entstandenen Anspruchs auf Krankengeld nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bis zum
  4. Juli 2013 erhalten. Findet keine der in § 46 Abs. 1 Nr. 1 SGB V genannten Maßnahmen statt, entsteht der Krankengeldanspruch nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V nur aufgrund ärztlicher Feststellung (vgl. BSG, Urteil vom
  5. November 2005 - Az.: B 1 KR 30/04 R, nach juris). Für den Umfang des Versicherungsschutzes ist demgemäß auf den Tag abzustellen, der dem Tag nach Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Es reicht allerdings aus, dass Versicherte am letzten Tag des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krankengeld - hier des Versicherungsverhältnisses aufgrund der aufrecht erhaltenen Mitgliedschaft - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung des Ablaufs dieses Tages und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages einen Krankengeldanspruch entstehen zu lassen (vgl. BSG, Urteile vom
  6. Dezember 2014 - Az.: B 1 KR 25/14 R und
  7. Mai 2012 - Az.: B 1 KR 19/11 R m.w.N., nach juris). Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit, aber abschnittsweiser Krankengeldbewilligung, ist jeder Bewilligungsabschnitt gesondert zu prüfen. Für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs aus der Beschäftigtenversicherung ist es deshalb erforderlich, dass die Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf des Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (vgl. BSG, Urteil vom
  8. Dezember 2014 - Az.: B 1 KR 25/14 R, nach juris). Dies war hier nicht der Fall. Randnummer 19 Die Klägerin hat sich bei dem Facharzt für Allgemeinmedizin M. am
  9. August 2013 vorgestellt. Danach lagen mit Ablauf des
  10. Juli 2013 die Voraussetzungen für die Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft wegen des Anspruchs auf Krankengeld nicht mehr vor. Randnummer 20 Folgen der unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sind grundsätzlich vom Versicherten zu tragen. Die Ausschlussregelung des § 46 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ist strikt zu handhaben. Ausnahmen hiervon hat das BSG nur in engen Grenzen anerkannt (vgl. BSG, Urteil vom
  11. November 2005 - Az.: B 1 KR 30/04 R, Rn. 18 ff., nach juris). Hat ein Versicherter (1.) alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um seine Ansprüche zu wahren, wurde er (2.) daran aber durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung gehindert (z.B. durch die Fehlbeurteilung der Arbeitsunfähigkeit des Vertragsarztes und des MDK) und macht er (3.) seine Rechte bei der Kasse unverzüglich (spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend, kann er sich auf den Mangel auch zu einem späteren Zeitpunkt berufen. Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Randnummer 21 Die Klägerin stellte sich erst am
  12. August 2013 bei dem Arzt M. vor und tat damit gerade nicht alles in ihrer Macht Stehende und ihr Zumutbare, um die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit spätestens am
  13. Juli 2013 zu erlangen. Dies ist ihr auch zuzurechnen. Ausgangspunkt der Verteilung von Obliegenheiten und Risiken zwischen dem Versicherten und dem Versicherungsträger ist, dass der kraft des Mitgliedschaftsverhältnisses hierzu berechtigte Versicherte einen zur Diagnostik und Behandlung befugten Arzt aufzusuchen und seine Beschwerden zu schildern hat, um die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld zu erreichen. Soweit sie vorgetragen hat, sie sei aufgrund Arbeitsunfähigkeit nicht in der Lage gewesen, einen Arzt aufzusuchen, ist dies nicht nachvollziehbar. Die Beklagte war auch nicht verpflichtet, die Klägerin auf die besondere gesetzliche Regelung und deren im Regelfall gravierenden Folgen hinzuweisen. Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin wegen Handlungs- oder Geschäftsunfähigkeit am
  14. Juli 2013 keinen Arzt aufsuchen konnte, liegen nicht vor (vgl. BSG, Urteil vom
  15. Dezember 2014 - Az.: B 1 KR 25/14 R, nach juris). Randnummer 22 Die Klägerin hat auch keinen Krankengeldanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V. Sie war spätestens ab dem
  16. August 2013 bei der Beklagten nach § 9 SGB V ohne Krankengeldanspruch versichert. Dieser neue Status ist gegenüber der Auffangregelung des § 19 Abs. 2 SGB V vorrangig und schließt in Bezug auf das Krankengeld weitere Ansprüche aus (vgl. BSG, Urteil vom
  17. Juli 2007 - B 1 KR 2/07 R, Rn. 20, nach juris). Randnummer 23 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Randnummer 24 Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://landesrecht.thueringen.de/perma?d=NJRE001335792

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