Krankenversicherung - Vergütung einer Apotheke - Verletzung des Abgabeverbots - Rahmenvertrag - Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung der Krankenkasse Leitsatz § 3 Abs 1 S 2 Spiegelstrich 3 d

§ 3Abs.

1 Satz 2 geregelt einem weiteren Vertrag nach § 129 Absatz 5 SGB V auf Landesebene liegt nicht vor. Randnummer 44 Auch die Voraussetzungen des 3.

§ Abs. 1 Satz 2 des Rahmenvertrages sind nach dem klaren Wortlaut und Sinn der Vorschrift (zumindest) derzeit nicht erfüllt. Eine positive Einzelfallentscheidung der Beklagten, die Apotheke in den 4 streitgegenständlichen Fällen trotz des Verstoßes der Apotheke ganz oder teilweise zu vergüten, wurde von der Beklagten nicht getroffen. Vielmehr betonte die Beklagte nachdrücklich im gesamten Klageverfahren, eine solche Entscheidung nicht getroffen zu haben. Randnummer 45 Auch die Voraussetzungen des 4.

§ 3Absatz 1 Satz 2 des Rahmenvertrages sind nicht erfüllt.

Denn es handelte sich nach Auffassung der Kammer in allen 4 Fällen nicht um einen unbedeutenden, die Arzneimittelsicherheit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nicht wesentlich tangierenden, insbesondere formalen Fehler. Bei der vorliegenden Abgaben von Palexia 250 mg handelte es sich um die Abgabe immerhin eines Betäubungsmittels unter Überschreitung der zulässigen Höchstmengen und um einen Verstoßes gegen § 12 Abs. 2 Satz 1 der BtMVV. Randnummer 46 Es wurde zwar im vorliegenden Fall aus Sicht der Klägerin lediglich das sogenannte „A“ auf der Verordnung und daraus folgend die vorherige Rücksprache mit dem verordnenden Arzt vergessen. Andererseits verlangt der Gesetzgeber zum Schutz der Patienten (Suchtprävention und Vermeidung von Gesundheitsschäden) und auch der Kassen zu Recht im Rahmen der BtMVV einen erhöhten Prüfungsmaßstab und Sorgfaltsmaßstab von Apothekern bei der Abgabe von Betäubungsmitteln- insbesondere bei -hier vorliegender- Überschreitung der zulässigen Abgabemengen von Betäubungsmitteln. Von einem unbedeutenden, die Arzneimittelsicherheit und die Wirtschaftlichkeit nicht wesentlichen tangierenden Fall konnte daher unter dem Gesichtspunkt des zu schützenden, hohen Gutes der Arzneimittelsicherheit - insbesondere im Bereich von Betäubungsmitteln - nicht gesprochen werden. Randnummer 47 Auch die unter dem

1. Spiegelstrich des § 3 Absatz 1 Satz 2 des Rahmenvertrages genannten ausdrücklich angeführten, numerischen Ausnahmen lagen nicht vor. Randnummer 48 In Betracht kam hier lediglich die Nr.
2. Diese scheitert aber bereits daran, dass eine Rücksprache mit dem Arzt vor Abgabe des Medikamentes in den genannten vier Fällen nicht erfolgt ist. Die von der Klägerin behauptete Rücksprache mit dem verordnenden Arzt hat erst nach den erfolgten Retaxierungen der Verordnungen stattgefunden. Die dort genannten Ausnahmevoraussetzungen, unter denen eine vorherige Rücksprache mit dem Arzt entbehrlich angesehen wird, waren ebenfalls nicht erfüllt. Es war von Klägerin weder vorgetragen, dass die Patientin bei Vorlage der jeweiligen Verordnungen nachgewiesen oder glaubhaft versichert hat, dass die Überschreitung der Höchstmenge vom Arzt tatsächlich gewollt und das sogenannte „A“ lediglich vergessen worden ist. Noch gab es dafür Anhaltspunkte in den Unterlagen. Diese Problematik ist einfach von allen Beteiligten übersehen worden. Randnummer 49 Es handelte sich auch nicht um einen sogenannten dringenden Fall, in dem es der Apotheke nicht möglich gewesen ist, das verordnete Arzneimittel ohne vorherige Rücksprache mit dem verordnenden Arzt abzugeben. Dies konnte nach Auffassung der Kammer z. B. in einem dringenden Notfall angenommen werden. Für einen solchen gab der vorliegende Fall aber keine Anhaltspunkte. Randnummer 50 Die anderen unter dem
3. Spiegelstrich ausdrücklich unter Nr. 1, 2, 4 bis 7 aufgeführten Ausnahmefälle des § 3 Absatz 1 Satz 2 des Rahmenvertrages waren ebenfalls nicht erfüllt und wurden auch von Klägerseite nicht angeführt. Randnummer 51 Mangels Zahlungsanspruchs der Klägerin gegen die Beklagte auf die begehrten 2.597,00 € ergab sich auch kein Anspruch auf Verzugszinsen. Randnummer 52 Begründet ist die Klage jedoch, soweit darin hilfsweise eine ermessensfehlerfreie Entscheidung über ihren Kulanzantrag betreffend die vier streitgegenständlichen Rezepte Verordnungen begehrt wird. Randnummer 53 Maßgebliche Anspruchsgrundlage ist hier die Regelung des § 3 Abs. 1 Satz 2
4. Spiegelstrich des Rahmenvertrages. Randnummer 54 Danach entsteht der Vergütungsanspruch des Apothekers trotz nicht ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung oder Belieferung dann, wenn die Krankenkasse im Einzelfall entscheidet, die Apotheke trotz eines derartigen Verstoß ist ganz oder teilweise zu vergüten. Randnummer 55 Zwar enthält diese Regelung des
5. Spiegelstriches keine ausdrückliche Erklärung darüber, in welcher Form und in welchen Fällen eine solche Einzelfallentscheidung der jeweiligen Krankenkasse zu erfolgen hat oder erfolgen kann. Randnummer 56 Nach der Entstehungsgeschichte und auch dem Sinn und Zweck der Regelung ist diese nach Auffassung der Kammer dahin gehend auszulegen, dass die entsprechende Apotheke -zumindest auf entsprechenden Antrag - einen vertraglichen Anspruch auf ermessensfehlerfreie Einzelfallentscheidung (von der Klägerin als „Kulanzentscheidung“ bezeichnet) der Krankenkasse über eine möglicherweise ganz oder teilweise Vergütung trotz eines derartigen Verstoßes hat. Randnummer 57 Denn im Hinblick auf die bislang strenge Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes und der anderen Sozialgerichte bis zum Jahr 2016 sollte diese Regelung im Rahmenvertrag nach dem Willen der vertragschließenden Parteien der Krankenkasse die Möglichkeit eröffnen, im Einzelfall auch dann von einer Beanstandung abzusehen, obwohl sie dazu gemäß vertraglicher Vorgaben berechtigt wäre; d. h., wenn keine Ausnahme nach Satz 2 des Rahmenvertrages gegeben ist (so Kommentar des DAV zum Rahmenvertrag nach § 129 SGB V i. d. F. vom
6. Juni 2016). Randnummer 58 Dies ist auch nach Auffassung der Kammer vor dem Hintergrund zu sehen, dass Krankenkassen sich in der Vergangenheit häufig auf Ihre Aufsichtsbehörde berufen haben, welche es untersage, auf Retaxation zu verzichten, wenn kein Vergütungsanspruch entstanden sei. Dem stünde das Gebot ordnungsgemäßer Mittelverwaltung entgegen. (so Kommentar des DAV zu § 3 des Rahmenvertrages nach § 129 Abs. 2 zu § 3 Abs. 1 Satz 2,
7. Spiegelstrich, a.a.O.). Randnummer 59 Dieser Einwand ist künftig seit Geltung dieses Rahmenvertrages vom Jahr 2016 nicht mehr möglich. Die Krankenkassen „können“ gemäß der Regelung unter dem
8. Spiegelstrich in jedem denkbaren Fall frei über die Unterlassung einer Beanstandung entscheiden mit der Folge, dass in diesem Fall der Vergütungsanspruch der Apotheke bestehen bleibt(so Kommentar des DAV, a.a.O). Randnummer 60 Würde man diese Regelung i. S. d. Auffassung der Beklagten anders verstehen, stünde es der Beklagten (und anderen Krankenkassen) ohne Überprüfungsmöglichkeit durch die Gerichte -nahezu in willkürlicher Form- frei, ob Sie von einer Retaxierung ganz oder teilweise Abstand nimmt. Das kann von den Vertragsparteien bei der Neuregelung des Rahmenvertrages im Jahre 2016 kaum so gewollt gewesen sein und würde letztlich auch zu einem Leerlaufen und damit zu einer Sinnentfremdung der Vorschrift des § 3 Absatz 1 Satz 2,
9. Spiegelstrich des Rahmenvertrages führen, da die einzelnen Sachbearbeiter der Krankenkassen in einem solchen Falle bei einer Entscheidung zugunsten des Apothekers auch wiederum Regresse der Aufsichtsbehörde zu fürchten hätten. Dieser Zustand sollte aber gerade mit der Aufnahme des 3.

§ 3Abs.

1 Satz 2 in den Rahmenvertrag ab April 2016 geändert und entschärft werden. Randnummer 61 Es sollte gerade über die Ausnahmenvoraussetzungen der andern Spiegelstriche des § 3 Abs. 1 Satz 2 hinaus eine rechtmäßige, sachgerechte und zulässige Einzelfallentscheidung der Kasse zugunsten des Apothekers möglich sein. Eine andere Auslegung der Vorschrift des 3. Spiegelstriches ist für die Kammer nicht erkennbar und wurde auch von Seiten der Beklagten nicht angeführt. Randnummer 62 Daraus resultierend hat die Klägerin -betreffend ihren für die 4 streitgegenständlichen Retaxierungen gestellten „Kulanzantrag“- einen Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung der Beklagten (zwar nicht in Form eines Verwaltungsaktes aber zumindest in Form einer gerichtlich nachprüfbaren, schriftlichen Entscheidung). Randnummer 63 Ausgehend von diesen Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung über den „Kulanzantrag“ geht die Kammer nach dem gesamten Akteninhalt davon aus, dass hier ein sogenannter Ermessensnichtgebrauch seitens der Beklagten stattgefunden hat. D. h., aus Sicht der Kammer hat die Beklagte ihr Ermessen noch überhaupt nicht ausgeübt und vielmehr nachhaltig sowohl im gesamten Vor- als auch im Klageverfahren eine entsprechende Ermessensentscheidung verweigert. Randnummer 64 D. h., es liegt ein eindeutiger Ermessensfehler in Form eines sogenannten Ermessensnichtgebrauches vor. Randnummer 65 Zwar war der Beklagten einzuräumen, dass kein unbedeutender formaler Fehler i. S. d. 4.

§ 3Abs.

1 Satz 2 des Rahmenvertrages vorgelegen hat. Sondern es handelte sich vorliegend um einen bedeutenden Verstoß i. S. d. BtMVV. Randnummer 66 Dennoch liegt hier aus Sicht der Kammer – wohl entgegen der Auffassung der Beklagten – kein Fall der sogenannten „Ermessensreduzierung auf Null“ dahingehend vor, dass wegen der Pflichtverstöße der Klägerin überhaupt keine Taxierung (auch nicht evtl. teilweise) zugunsten der Klägerin mehr erfolgen kann. Die Beklagte hat diesbezüglich nur ins Feld geführt, dass es sich nicht um einen unbedeutenden, die Arzneimittelsicherheit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nicht wesentlich tangierenden Formfehler handelt. Randnummer 67 Dieses Kriterium ist aber bereits im Prüfungsmaßstab des

1. Spiegelstriches der Vorschrift des § 3 Abs. 1 Satz 2 des Rahmenvertrages enthalten. Würde man dieses -im
2. Spiegelstrich enthaltene- von der Beklagten angeführten Kriterium allein (unter Außerachtlassung der sonstigen Gesichtspunkte des konkreten Einzelfalles) genügen lassen, im Falle des
3. Spiegelstriches wieder eine „Ermessensreduzierung auf Null“ dahingehend zu rechtfertigen, dass deshalb eine Einzelfallentscheidung der Beklagten (ganz oder teilweise) zugunsten des Apothekers nicht mehr möglich ist, würde die Vorschrift des § 3 Absatz 1 Satz 2
4. Spiegelstrich des Rahmenvertrages nahezu leer laufen. Das kann von den Vertragsparteien des Rahmenvertrages nicht gewollt gewesen sein. Randnummer 68 Immerhin hätte ein ergänzender Landesvertrag i. S. d. § 129 Abs. 5 SGB V nach dem Willen der Vertragsparteien sogar vorsehen können, dass Beanstandungen auch dann unterbleiben, wenn die Apotheke bei Abgabe eines Betäubungsmittels das Fehlen ärztlicher Angaben gemäß § 9 BtMVV übersieht. Zu denken wäre hierbei beispielsweise an die Buchstaben „A“ gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 BtMVV (so auch Kommentar des DAV zum ersten Spiegelstrich, a.a.O.). Randnummer 69 Bei dieser noch zu treffenden Einzelfall-/Ermessensentscheidung muss die Beklagte im Rahmen einer pflichtgemäßen Ermessenausübung jedenfalls berücksichtigen, dass die betroffene Patientin seit 2013 durchgängig -nach dem eindeutig bestätigten Willen der verordnenden Ärztin- unter Überschreitung der Höchstmenge mit dem Medikament Palexia versorgt werden sollte und durch die Klägerin auch versorgt worden ist. Randnummer 70 Auch wenn der Fehler mit dem fehlenden „A“ von der Klägerin in den streitgegenständlichen
5. Fällen unter pflichtwidriger Außerachtlassung der gebotenen Sorgfalt nicht bemerkt worden ist, so ist jedenfalls der Beklagten dadurch kein wirtschaftlicher Schaden entstanden und es ist keine unsachgemäße oder falsche Behandlung der Patientin erfolgt. Auch dies ist von Beklagten im Rahmen ihrer Ermessensentscheidung zu berücksichtigen. Randnummer 71 Dem Anspruch der Klägerin auf ermessensfehlerfreie Entscheidung betreffend ihren „Kulanzantrag“ steht auch nicht die von der Beklagten für die
6. Retaxierung vom
7. Dezember 2017 -betreffend die Verordnung vom
8. März 2017- angeführte Regelung des § 17 Absatz 2 und Absatz 4 AVV (gültig ab
9. April 2016) entgegen. Randnummer 72 Nach § 17 Abs. 2 AVV können Einsprüche gegen Taxdifferenzen vom Apotheker innerhalb von drei Monaten nach Eingang beim Apotheker geltend gemacht werden (Satz 1). Nach § 17 Abs. 4 Satz 1 gelten Taxdifferenzen bzw. die Einsprüche als anerkannt, wenn die Fristen nach den Abs. 2 und 3 überschritten werden. Randnummer 73 Ausgehend von dieser Vorschrift des § 17 Abs. 2 und Abs. 4 des AVV gilt im vorliegenden Fall die Taxdifferenz betreffend die Verordnung vom
10. März 2017 (Retaxierung vom
11. Dezember 2017) nicht als von der Klägerin anerkannt. Randnummer 74 Zwar hat die Klägerin gegen die Retaxierung im Schreiben vom
12. Dezember 2017 kein separates Einspruchsschreiben an die Beklagte übersandt. Sie hat sich lediglich mit ihrem Klageschreiben vom
13. Februar 2018 (eingegangen beim Gericht am
14. Februar 2018, vom Gericht an die Beklagte versandt am
15. Februar 2018) unmissverständlich u.a. inhaltlich gegen die Retaxierung betreffend die Rezeptverordnung vom
16. März 2017 gewandt. Nach dem objektiven Empfängerhorizont eines verständigen Vertragspartners konnte und musste diese eingereichte Klage auch von der Beklagten nur so verstanden werden, dass hiermit u.a. auch ein rechtzeitiger Einspruch (innerhalb der 3-Monatsfrist des § 17 Abs. 2 AVV) gegen die Retaxierung vom
17. Dezember 2017 erfolgt ist. Auch eine ablehnende Entscheidung betreffend diesen Einspruch hat die Beklagte in ihren zahlreichen ablehnenden Schreiben während des Klageverfahrens in hinreichender Form getroffen. Randnummer 75 Die Kostenentscheidung beruht auf der Anwendung der Vorschrift des § 197a des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) in Verbindung mit § 155 Abs. 1 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Dabei hat es die Kammer unter Ausübung pflichtgemäßen Ermessens im Hinblick auch auf das teilweise Unterliegen und das teilweise Obsiegen der Klägerin und die sonstigen Gesamtumstände des konkreten Falles als gerechtfertigt angesehen, die Kosten des Rechtsstreites dahingehend verhältnismäßig zu teilen, dass die Beteiligten die Kosten des Rechtsstreites jeweils zur Hälfte zu tragen haben. Randnummer 76 Der festgesetzte Streitwert des wurde im Hinblick auf die streitgegenständliche Hauptsachesumme von 2.597,00 € nach § 197a SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG) auf diesen Betrag festgesetzt. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://landesrecht.thueringen.de/perma?d=NJRE001422495