SG Nordhausen 5. Kammer S 5 KR 1364/14 Urteil Krankenversicherung - Krankenhaus - Vorbereitung und Verabreichung einer Infusion aufgrund einer Krebser

Krankenversicherung - Krankenhaus - Vorbereitung und Verabreichung einer Infusion aufgrund einer Krebserkrankung - ambulante Behandlung iS von § 116b SGB 5 - keine nachstationäre Behandlung Orientierungssatz Die Vorbereitung und Verabreichung einer Infusion im Krankenhaus aufgrund einer Krebserkrankung gehört zum Katalog der erfassten Erkrankungen nach § 116b Abs 3 S 1 Nr 2 SGB 5 und ist entsprechend zu vergüten (Rn.19) . Sie stellt keine nachstationäre Behandlung im Sinne des § 115a Abs 1 S 1 Nr 2 SGB 5 dar. (Rn.23) Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 73,51 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem
2. August 2010 zu zahlen.
3. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
4. Die Berufung wird zugelassen.
5. Der Streitwert wird auf 73,51 EUR festgesetzt. Tatbestand Randnummer 1 Zwischen den Beteiligten ist die Höhe des Vergütungsanspruches der Klägerin aus der Behandlung eines bei der Beklagten versicherten Mitglieds streitig; im Einzelnen ein Betrag in Höhe von 73,51 EUR. Insbesondere streiten die Beteiligten darüber, ob die (ambulante) Behandlung des Versicherten § 115a SGB V (nachstationäre Behandlung) oder § 116b Abs. 2 SGB V (ambulante Behandlung seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen; sog. hochspezialisierte Leistungen) unterfällt. Randnummer 2 Die Klägerin betreibt ein nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Ferner ist die Klägerin zur Erbringung ambulanter Behandlungsleistungen nach § 116b SGB V zugelassen. Randnummer 3 Das bei der Beklagten versicherte Mitglied B. G. (Versicherter) war bei der Klägerin in der Zeit vom
6. November 2009 bis
7. November 2009 sowie vom
8. November 2009 bis
9. November 2009 in vollstationärer Behandlung (jeweils Durchführung eines Behandlungszyklus einer Chemotherapie). Randnummer 4 Ferner behandelte die Klägerin den Versicherten am
10. November 2009 und
11. November ambulant (Vorbereitung und Verabreichung einer Infusion). Randnummer 5 Diese ambulante Behandlung stellte die Klägerin am
12. Juli 2010 in Rechnung (Rechnungsbetrag in Höhe von 73,51 EUR). Die Beklagte verweigerte die Zahlung dieser Vergütung. Randnummer 6 Die Klägerin hat hierauf am
13. August 2011 beim Sozialgericht Klage erhoben. Die ambulanten Leistungen seien gesondert im Rahmen des § 116b SGB V zu vergüten. Bei der Behandlung im Rahmen des § 116b SGB V handele es sich bereits nicht um eine Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V. Zudem habe die Beklagte keine Prüfung nach § 275 SGB V durchgeführt. Sie sei daher mit sämtlichen Einwendungen ausgeschlossen. Randnummer 7 Die Klägerin beantragt, Randnummer 8 die Beklagte zu verurteilen, an sie 73,51 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem
14. August 2010 zu zahlen. Randnummer 9 Die Beklagte beantragt, Randnummer 10 die Klage abzuweisen. Randnummer 11 Die abgerechneten ambulanten Leistungen sei nicht gesondert im Rahmen des § 116b SGB V zu vergüten. Vielmehr habe eine nachstationäre Behandlung im Sinne des § 115a SGB V vorgelegen. Andernfalls sei eine unzulässige Doppelfinanzierung gegeben. Randnummer 12 § 275 Abs. 1c SGB V sei auf ambulante Behandlungen im Krankenhaus nicht anwendbar. Auch habe die Klägerin in anderen gleichartigen Behandlungsfällen bereits mitgeteilt, dass ein medizinischer Zusammenhang zwischen der ambulanten Behandlung und der stationären Behandlung bestehe und keine weiteren Unterlagen übersendet. Randnummer 13 Mit Beschluss vom
15. November 2012 hat das Gericht das Ruhen des Verfahrens im Hinblick auf das Verfahren vor dem Bundessozialgericht B 1 KR 51/12 R angeordnet. Das Gericht hat das Verfahren am
16. Juni 2014 wieder aufgerufen. Randnummer 14 Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Verfahrensakte des Gerichts und die Patientenakte der Klägerin Bezug genommen, welche Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen sind. Ferner wird auf die Sitzungsniederschrift der mündlichen Verhandlung vom
17. März 2018 Bezug genommen. Entscheidungsgründe Randnummer 15 Die Klage ist zulässig. Randnummer 16 Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ist zulässig. Die Klage eines Krankenhausträgers - wie der Klägerin - auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, Urteil vom
18. Dezember 2008 - Az.: B 1 KN 3/08 KR R m.w.N., nach juris). Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch mit 73,51 EUR beziffert. Randnummer 17 Die Klage ist auch begründet. Randnummer 18 Rechtsgrundlage ist § 116b Abs. 5 SGB V in der Fassung vom 28.5.2008 (gültig vom
19. Juli 2008 bis
20. Dezember 2011; BGBl I 2008, 874) i.V.m. § 2 der vertraglichen Regelung der Landeskrankenhausgesellschaft mit der Beklagten („Vereinbarung über die Abrechnung und Vergütung der ambulanten Behandlung im Krankenhaus gemäß § 116b SGB V). Randnummer 19 Hiernach hat die Klägerin Anspruch auf die in diesem Verfahren geltend gemachte Vergütung in Höhe von 73,51 EUR. Randnummer 20 Nach § 116b Abs. 2 SGB V ist ein zugelassenes Krankenhaus zur ambulanten Behandlung der in dem Katalog nach § 116b Abs. 3 und 4 SGB V genannten hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen berechtigt, wenn und soweit es im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes auf Antrag des Krankenhausträgers unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation dazu bestimmt worden ist. Zum Katalog der erfassten Erkrankungen gehören nach § 116b Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V auch die Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen.
21. Randnummer 21 Die Klägerin war zur Erbringung ambulanter Leistungen nach § 116b Abs. 2 SGB V zugelassen. Der Versicherte wurde bei der Klägerin aufgrund einer onkologischen Erkrankung im Sinne des § 116b Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V behandelt. Dies ist zwischen den Beteiligten unstrittig. Randnummer 22 Ferner zwischen den Beteiligten unstrittig, dass zwischen der stationären und ambulanten Behandlung des Versicherten ein inhaltlicher Zusammenhang bestand.
22. Randnummer 23 Die ambulante Behandlung des Versicherten stellt auch keine (nachstationäre) Krankenhausbehandlung im Sinne des § 115a Abs. 1 Nr. 2 SGB V dar. a. Randnummer 24 Nach § 115a Abs. 1 Nr. 2 SGB V kann das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung). Randnummer 25 Die nachstationäre Behandlung darf grundsätzlich sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten (§ 115a Abs. 2 Satz 2 SGB V). Randnummer 26 Eine nachstationäre Behandlung im Sinne des § 115a SGB V führt nur im begrenzten Rahmen zu einer neben der DRG-Fallpauschale (für die vorangegangene vollstationäre Behandlung) zu gewährenden Vergütung (vgl. § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntfG). Randnummer 27 Sie begründet auch nicht die Möglichkeit eine abweichende DRG-Fallpauschale zu berechnen. Die Fallpauschalen vergüten vielmehr - wie dargelegt - grundsätzlich die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall. Sie wirken sich nur dadurch auf das Recht der Abrechnung nachstationärer Behandlungen aus, dass sie deren zusätzliche Vergütung lediglich insoweit zulassen, als die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt. Soweit dies nicht der Fall ist, deckt die Fallpauschale für die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen auch die einzubeziehenden vor- und nachstationären Behandlungen mit ab (BSG, Urteil vom
23. September 2013 – B 1 KR 51/12 R –, BSGE 114, 209-217, SozR 4-2500 § 115a Nr 2, Rn. 12). Randnummer 28 Die nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V ist eine Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V (vgl. auch BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 13 S. 69 f; ferner: BSG SozR 4-2500 § 115a Nr. 1 Rz. 10 – „stationäre Behandlung im weiteren Sinne“). § 115a SGB V schließt in der Konsequenz die Abrechnung der (ambulanten) Krankenhausbehandlung als vertragsärztliche Leistung aus. Es würde ansonsten für die bereits mit der Fallpauschale gegenüber dem Krankenhaus abgegoltene Leistung erneut Honorar aus der vertragsärztlichen Vergütung gezahlt, an dem das Krankenhaus über § 120 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V partizipieren würde. Der vom Gesetz beabsichtigte Kostendämpfungseffekt würde damit gerade nicht eintreten (vgl. BSG, Urteil vom
24. Juli 2013 – B 6 KA 14/12 R –, SozR 4-2500 § 116 Nr 9, juris, Rn. 19; vgl. auch BSG, Urteil vom
25. April 2016 – B 1 KR 23/15 R –, BSGE 121, 94-100, SozR 4-2500 § 115b Nr 6). Randnummer 29 D.h., liegt eine Krankenhausbehandlung (im Sinne des § 39 SGB V) vor, kann diese nicht – auch nicht teilweise – im Wege der vertragsärztlichen Vergütung gesondert abgerechnet werden. b. Randnummer 30 Vorliegend handelte es sich bei den ambulanten Behandlungen des Versicherten am
26. November 2009 und am
27. November 2009 bereits nicht um Krankenhausbehandlungen im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Randnummer 31 Nach § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird die Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a SGB V) sowie ambulant (§ 115b SGB V) erbracht. Die ambulante Erbringung hochspezialisierter Leistungen nach § 116b Abs. 2 SGB V wird jedoch in § 39 SGB V nicht als Teil der Krankenhausbehandlung aufgeführt. Vielmehr handelt es sich bei der Behandlung im Sinne § 116b SGB V um eine stations ersetzende Behandlung, weshalb § 116b SGB V auch außerhalb des Rahmens des § 39 SGB V steht (vgl. Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, § 39 Rn. 39, 44; vgl. auch BSG NZS 2008, 147, 149). § 116b SGB V etabliert einen „sektorenverbindenden Versorgungsbereich“, in dem Krankenhausärzte und niedergelassene Fachärzte unter gleichen Qualifikationsvoraussetzungen und einheitlichen Bedingungen die Versorgung der Patienten mit besonderen Krankheitsverläufen oder seltenen Erkrankungen sowie bestimmte Leistungen, u.a. auch hochspezialisierte Leistungen, erbringen können (Köhler-Hohmann in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,
28. Aufl 2012, § 116b SGB V, Rn. 18 m.w.N.; ferner: Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,
29. Aufl. 2016, § 39 SGB V, Rn. 42, mit weiteren Nachweisen). Randnummer 32 Mangels Vorliegen einer Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V kommt eine Zuordnung der ambulanten Behandlungen des Versicherten zur (vorrangigen, vgl. oben Ziff. 2a) nachstationären Behandlung im Rahmen des § 115a SGB V nicht in Betracht. § 115a SGB V setzt unter anderem das Vorliegen einer Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V voraus. Hieran fehlt es jedoch vorliegend.
30. Randnummer 33 Auf Fragen der Abrechnungsprüfung des § 275 SGB V kam es vorliegend daher nicht mehr an.
31. Randnummer 34 Der Zahlungsanspruch der Klägerin ist, ihrem Antrag entsprechend, mit fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu verzinsen (vgl. auch BSG, Urteil vom
32. April 2007 - Az.: B 3 KR 10/06 R, nach juris). Randnummer 35 Die rechtliche Grundlage hierzu findet sich in dem auf landesrechtlicher Ebene geschlossenen Vertrag (§ 9) i.V.m. § 288 Abs. 1 BGB i.V.m. § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V.
33. Randnummer 36 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) i.V.m. § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). § 197a SGG ist anzuwenden, wenn in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 SGG genannten Personen gehören. Dies ist vorliegend der Fall, da weder die Klägerin noch die Beklagte zu den Versicherten, Leistungsempfängern oder sonstigen in § 183 SGG genannten Personengruppen gehören. Nach § 154 Abs. 1 VwGO trägt der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens. Randnummer 37 Der Streitwert in der Hauptsache ist nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen des Gerichts zu bestimmen (§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend (§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 3 GKG. Der Streitwert entspricht vorliegend der eingeklagten Hauptforderung.
34. Randnummer 38 Die Berufung war nach § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zuzulassen, da die Sache grundsätzliche Bedeutung hat. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://landesrecht.thueringen.de/perma?d=NJRE001424783