BGH IV ZR 399/13

JURE150002280 BGH

1. Zivilsenat 20141217 IV ZR 399/13 Beschluss § 1 Nr 2 S 2 MB/KK 2008, § 192 Abs 1 VVG vorgehend LG Berlin,
2. November 2013, Az: 23 S 26/13vorgehend AG Lichtenberg,
3. April 2013, Az: 102 C 442/11 DEU Bundesrepublik Deutschland Private Krankheitskostenzusatzversicherung: Beginn der Versicherungsfalls bei zahnärztlicher Behandlung Der Senat beabsichtigt, die Revision des Klägers gegen das Urteil der Zivilkammer 23 des Landgerichts Berlin vom
4. November 2013 gemäß § 552a Satz 1 ZPO zurückzuweisen. Die Parteien erhalten Gelegenheit, hierzu binnen eines Monats Stellung zu nehmen. 1 I. Der Kläger begehrt von der Beklagten Ersatz der Kosten für eine Zahnheilbehandlung. 2 Zwischen den Parteien besteht auf Grund Antrags vom
5. Juni 2008 seit dem
6. Juli 2008 eine private Zahnbehandlungs- und Zahnersatz-Zusatzversicherung. Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB 2008) der Beklagten zugrunde. Dort findet sich unter § 1 Nr. 2 Satz 1 und 2 folgende Regelung: "Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund eine Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. [...]" 3 Der Kläger verlangt aus der Versicherung anteilige Erstattung der Kosten für die Behandlung seines Zahnes
7. Die Kostenübernahme dieser der Höhe nach unstreitigen Zahnarztrechnungen ist von der Beklagten wegen vorvertraglicher Behandlungsbedürftigkeit abgelehnt worden. 4 Der Kläger hatte sich bereits am
8. Juni 2008 wegen Schmerzen am Zahn 28 (Weisheitszahn Oberkiefer links) in die Behandlung seiner Zahnärztin begeben, die den Zahn extrahierte und anschließend zur Kontrolle eine Röntgenaufnahme des Bereichs fertigte. Dabei zeigte sich, dass der benachbarte Zahn 27 zwar mit einer im Wesentlichen kunstgerecht ausgeführten Wurzelfüllung versorgt war, die distale Zahnwurzel jedoch eine apicale Lyse (Auflösungsprozess des Kieferknochens an der Wurzelspitze) aufwies. In den Behandlungsunterlagen der Zahnärztin heißt es dazu auszugsweise: "Patient wurde informiert über Zustand - Prognose langfristig nicht günstig auch in Hinsicht, dass endständiger Zahn. Versorgung:
9. GKV- MOB 2.selbst: Implantat. Zahn solange erhalten als möglich." 5 Eine weitere Behandlung des Zahns 27 fand zunächst nicht statt. 2010 bereitete der Zahn 27 dem Kläger dann aber Beschwerden, weshalb er im August 2010 gezogen und im Mai 2011 durch ein Implantat ersetzt wurde. Für diese Behandlung entstanden ihm Kosten von 1.274,91 €, für die er die tarifliche Erstattung von 90% mit 1.147,42 € begehrt. 6 II. Das Amtsgericht hat die Klage abgewiesen. Die Berufung hat keinen Erfolg gehabt. Zur Begründung hat das Berufungsgericht ausgeführt, dem Kläger stehe kein Erstattungsanspruch nach § 192 Abs. 1 VVG zu, weil der Versicherungsfall vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sei. In Bezug auf den Zahn 27 sei bereits am
10. Juni 2008 ein Versicherungsfall eingetreten. Aufgrund der Röntgenuntersuchung der behandelnden Zahnärztin sei an diesem Tag die Diagnose einer apicalen Lyse gestellt und der Kläger über die schlechte Prognose für den Zahn und die Möglichkeit von Zahnersatz beraten worden. Der Versicherungsfall sei am
11. Juni 2008 auch noch nicht beendet gewesen, weil der Zahn 27 aufgrund seiner Erkrankung weiterhin behandlungsbedürftig gewesen sei, auch wenn wegen zu unterstellender Beschwerdefreiheit noch keine unmittelbare Notwendigkeit einer zahnpro-thetischen Maßnahme bestanden habe. 7 Mit der vom Berufungsgericht zugelassenen Revision erstrebt der Kläger weiterhin die Verurteilung der Beklagten zur Übernahme der Kosten der Zahnbehandlung. 8 III. Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision i.S. von § 543 Abs. 2 ZPO liegen nicht vor, und das Rechtsmittel hat auch keine Aussicht auf Erfolg (§ 552a Satz 1 ZPO). 9
12. Das Berufungsgericht hat die Revision zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung zugelassen, da es meinte, von Entscheidungen der Oberlandesgerichte Karlsruhe und Stuttgart abzuweichen. Dies trägt indessen weder den vom Berufungsgericht genannten Zulassungsgrund noch liegt einer der weiteren im Gesetz genannten Zulassungsgründe vor. Die Rechtssache hat weder grundsätzliche Bedeutung noch ist eine Zulassung zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung geboten (§ 543 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und 2 ZPO). Dass über die Auslegung des § 1 Nr. 2 Satz 1 und 2 AVB 2008 der Beklagten in Rechtsprechung und Literatur Streit herrscht, ist nicht ersichtlich. Die maßgeblichen Fragen im Zusammenhang mit der Auslegung dieser Regelung sind höchstrichterlich geklärt. Soweit es in der Rechtsprechung der Oberlandesgerichte abweichende Entscheidungen gibt, beruht dies auf den getroffenen tatrichterlichen Feststellungen und nicht auf unterschiedlichen Rechtssätzen (im Einzelnen dazu nachfolgend unter 2.b). 10
13. Das Rechtsmittel ist auch unbegründet. 11 a) Das Berufungsgericht hat im Ergebnis zutreffend unter Berücksichtigung der Senatsrechtsprechung angenommen, dass hier ein Versicherungsfall in Bezug auf den Zahn 27 bereits am
14. Juni 2008 eingetreten und nicht beendet war und der Kläger damit keinen Anspruch nach § 192 Abs. 1 VVG gegen die Beklagte auf Erstattung der streitgegenständlichen Heilbehandlungskosten hat. 12 aa) Versicherungsfall ist nach § 1 Nr. 2 Satz 1 AVB 2008 der Beklagten die medizinisch notwendige Heilbehandlung. Entgegen der Auffassung des Klägers bestand nach den revisionsrechtlich nicht zu beanstandenden Feststellungen des Berufungsgerichts hinsichtlich Zahn 27 bereits am
15. Juni 2008 Behandlungsbedürftigkeit in diesem Sinn. 13 Mit dem Begriff "medizinisch notwendige" Heilbehandlung wird - auch für den Versicherungsnehmer erkennbar - nicht an den Vertrag zwischen ihm und dem behandelnden Arzt und die danach geschuldete medizinische Heilbehandlung angeknüpft. Vielmehr wird zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß liegt eine medizinisch notwendige Heilbehandlung i.S. des § 1 Nr. 2 AVB 2008 vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (Senatsbeschluss vom
16. Oktober 2013 - IV ZR 307/12, VersR 2013, 1558 Rn. 13; Senatsurteile vom
17. Juli 1996 - IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208, 211 f.; vom
18. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228, 233f.; vom
19. November 1978 - IV ZR 175/77, VersR 1979, 221 unter III; jeweils m.w.N.). 14 Unter Zugrundelegung dieses Maßstabs hat das Berufungsgericht beanstandungsfrei festgestellt, dass bereits am
20. Juni 2008 mit der Diagnose einer apicalen Lyse beim Zahn 27 ein Versicherungsfall vorlag. Die Aufklärungstätigkeit der Zahnärztin hinsichtlich des problematischen Zustands des Zahns und der langfristigen ungünstigen Prognose erfolgte, wie das Berufungsgericht rechtsfehlerfrei angenommen hat, wegen der Erkrankung des Zahns. Der Kläger litt jedenfalls ab dem
21. Juni 2008 an einem starken Knochenabbau des Kiefers im Bereich des Zahns 27, der schließlich - wie ab diesem Zeitpunkt für ihn auch vorhersehbar - zu dessen Entfernung und zum Einsatz eines Implantats führte. 15 bb) Die Behandlung begann - entgegen der Ansicht der Revision -am
22. Juni 2008 und war zu diesem Zeitpunkt auch nicht beendet, obwohl sie erst im Jahr 2010 mit Auftreten von Beschwerden fortgesetzt wurde. 16