BGH, Urteil vom 22.04.2015 – IV ZR 419/13 – Private Krankheitskostenversicherung: Grenzen der Erstattungspflicht von Kosten für ein Hörgerät Die Aufwendungen für ein…

KORE300602015 BGH 4. Zivilsenat 20150422 IV ZR 419/13 Urteil § 5 Abs 2 S 1 MB/KK 2009 vorgehend LG München I, 5. November 2013, Az: 20 S 559/13vorgehend AG München, 6. Dezember 2012, Az: 264 C 29655/11 DEU Bundesrepublik Deutschland Private Krankheitskostenversicherung: Grenzen der Erstattungspflicht von Kosten für ein Hörgerät Die Aufwendungen für ein Hilfsmittel übersteigen das medizinisch notwendige Maß i.S. von § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009, wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und andererseits zugleich preiswertere, den notwendigen medizinischen Anforderungen für den jeweiligen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusätzlichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landgerichts München I - 20. Zivilkammer - vom 5. November 2013 aufgehoben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Von Rechts wegen 1 I. Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung. Die Parteien streiten über den Umfang der Erstattungspflicht der Beklagten für den Erwerb eines Hörgeräts.

2 Dem Versicherungsvertrag liegen die Rahmenbedingungen 2009 (RB/KK 2009) und Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009) sowie der Tarif … der Beklagten zugrunde.

3 In den - insoweit mit den Musterbedingungen MB/KK 2009 im Wesentlichen übereinstimmenden - RB/KK 2009 heißt es unter anderem: "§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

4 In den TB/KK 2009 heißt es unter anderem: § 5 zu § 4 RB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht …

7 Mit ihrer Klage macht die Klägerin den Differenzbetrag von 1.583 € nebst Zinsen geltend. Die Vorinstanzen haben der Klage stattgegeben. Dagegen richtet sich die Revision der Beklagten.

8 Die Revision ist begründet und führt zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

9 I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, dass die Kosten für das Hörgerät als medizinisch notwendiges und ärztlich verordnetes Hilfsmittel erstattungsfähig seien. Die Beklagte könne sich nicht erfolgreich auf den Leistungsausschluss nach § 5 Abs. 2 Satz 1 RB/KK berufen. Das Kürzungsrecht wegen einer Übermaßbehandlung erstrecke sich nicht auf alle Leistungen, für die eine Erstattungsfähigkeit vereinbart sei, sondern nur auf Heilbehandlungen und sonstige Maßnahmen, zu denen ein Hörgerät als Hilfsmittel nicht zähle. Im Übrigen stelle das Hörgerät auch keine Überversorgung der Klägerin dar. Insoweit sei es unerheblich, dass einzelne Merkmale des Hörgeräts nicht medizinisch notwendig seien; abzustellen sei darauf, dass es in seiner Hauptfunktion und im Schwerpunkt seiner Funktionen notwendig sei, um die Hörbeeinträchtigung auszugleichen. Schließlich sei auch keine Leistungseinschränkung gemäß § 5 Abs. 2 Satz 2 RB/KK gegeben. Ein auffälliges Missverhältnis liege erst vor, wenn der bezahlte Betrag das Doppelte des Üblichen für ein entsprechendes verordnetes Gerät ausmache. Eine solche Feststellung könne im Streitfall nicht getroffen werden, da die Beklagte hierzu ungenügend vorgetragen, insbesondere keine konkreten Preise für andere, zu einer medizinischen Versorgung der Klägerin geeignete Geräte angegeben habe.

10 II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand.

11 1. Zunächst ist das Berufungsgericht zu Unrecht der Auffassung, dass sich das Leistungskürzungsrecht des Versicherers in § 5 Abs. 2 Satz 1 RB/KK 2009 nicht auf Aufwendungen für Hilfsmittel bezieht.

12

13

14

15

16 Erst recht erschließt sich dies aus dem auch dem Versicherungsnehmer erkennbaren Sinn und Zweck der Regelung.

17 Denn der Versicherungsnehmer kann als Ziel der Übermaßregelung erkennen, dass der Versicherer sich vor einer unnötigen Kostenbelastung durch aus medizinischer Sicht nicht notwendige "Maßnahmen" schützen will (vgl. Senatsurteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154 unter II 2 c bb). Dies gilt aber für Hilfsmittel ebenso wie für Heilbehandlungsmaßnahmen. Im Gegenteil besteht die Gefahr einer Überversorgung, der die Regelung erkennbar vorbeugen will, gerade dann, wenn die Auswahl des konkreten Hilfsmittels von einer Willensentscheidung des Versicherungsnehmers abhängt.

18 2. Danach übersteigen die Aufwendungen für ein vom Arzt verordnetes und vom Versicherungsnehmer erworbenes Hilfsmittel das medizinisch notwendige Maß i.S. von § 5 Abs. 2 Satz 1 RB/KK 2009 dann, wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und andererseits zugleich preiswertere, den notwendigen medizinischen Anforderungen für den jeweiligen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusätzlichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen.

19

20 Nicht gefolgt werden kann demgegenüber der Auffassung des Berufungsgerichts, dass eine Übermaßversorgung nur vorläge, wenn das erworbene Hörgerät im Schwerpunkt mehr als die Ersatzfunktion leistete. Diese Betrachtung verfehlt den Zweck der Übermaßregelung. Es ist davon auszugehen, dass jedes Hilfsmittel vorrangig und im Schwerpunkt dazu dient, Defizite infolge einer körperlichen Beeinträchtigung auszugleichen. Vor diesem Hintergrund dient die Übermaßregelung gerade dazu, dass bei der Auswahl unter mehreren, den medizinischen Zweck in gleicher Weise und ausreichend erfüllenden Hilfsmitteln kostenschonend vorgegangen und die Wahl auf das medizinisch Notwendige beschränkt wird. Will ein Versicherungsnehmer darüber hinaus einen zusätzlichen Funktionsumfang, Bedienungskomfort oder ähnliches in Anspruch nehmen, so steht ihm das zwar frei; jedoch muss er die Mehrkosten insoweit selbst tragen.

21

22

23 Der Sachverständige hat aber darüber hinaus für zwei der von der Beklagten genannten Alternativgeräte ohne diese zusätzlichen Merkmale ausdrücklich bestätigt, dass sie den Anforderungen an eine medizinische Versorgung des Hörverlusts der Klägerin entsprechen, sowie ein drittes, seiner Auffassung nach in gleicher Weise geeignetes Gerät genannt, was sich die Beklagte spätestens in ihrer Berufungsbegründung zu Eigen gemacht hat. Deshalb hätte das Berufungsgericht weiter feststellen müssen, ob auch diesen Ausführungen des Sachverständigen zur hinreichenden Eignung der Geräte für die Klägerin zu folgen ist. Dabei wird es mit Hilfe des Sachverständigen auch zu klären haben, ob die Eignung eines Hörgerätes für einen Patienten allein anhand technischer Daten bestimmt werden kann. Gegebenenfalls wird es den angebotenen Beweis erheben müssen, ob diese Geräte zu einem Preis von maximal 1.500 € erhältlich waren, was die Klägerin bestritten hat.

24 Die Sache ist deshalb zur Nachholung der insoweit gebotenen Feststellungen an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

25 3. Die Klausel des § 5 Abs. 2 Satz 2 RB/KK 2009 ist hier nicht anzuwenden. Sie betrifft allein die überhöhte Abrechnung von medizinisch notwendigen Leistungen. Vergleichsmaßstab insoweit ist der Marktpreis für die tatsächlich erbrachte Leistung (vgl. Voit in Prölss/Martin, § 192 VVG Rn. 156; Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 4. Aufl. § 5 MB/KK Rn. 38; a.A. wohl Langheid in Römer/Langheid, VVG 4. Aufl. § 192 Rn. 24 für die gesetzliche Regelung des § 192 Abs. 2 VVG).

Felsch Harsdorf-Gebhardt Lehmann Dr. Brockmöller Dr. Schoppmeyer http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KORE300602015&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public