Nr 9 mwN; BSGE 104, 15 =
Nr 12) und auch begründet. Dem Kläger steht wegen der stationären Behandlung der Versicherten der geltend gemachte Vergütungsanspruch (dazu 1.) ebenso zu wie der Zinsanspruch (dazu 2.). 8
Nr 10; BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 9/15 R - Juris RdNr 9, für BSGE und
Nr 9, für SozR 4 vorgesehen). Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs des Klägers ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V (idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser <Fallpauschalengesetz - FPG> vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz (hier anzuwenden idF durch Art 2 Nr 7 Buchst a des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 <Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG> vom 17.3.2009, BGBl I 534) sowie die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2011 (Fallpauschalenvereinbarung 2011 - FPV 2011) iVm § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (<KHG> idF durch Art 1 Nr 4 KHRG), ergänzt durch den Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V. 10 b) Die stationäre Behandlung der Versicherten war erforderlich iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V und wirtschaftlich, da alternativlos (vgl dazu BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 6/15 R - Juris RdNr 8, 12, für BSGE und
Für die Erforderlichkeit genügt es, dass eine medizinisch notwendige Versorgung aus Gründen der Rechtsordnung nur stationär erbracht werden darf (dazu aa). So liegt es bei der Radiojodtherapie (dazu bb). Der Kläger durfte diese Leistung erbringen (dazu cc), die die Versicherte medizinisch benötigte (dazu dd). 11 aa) Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (stRspr, vgl BSGE 102, 181 =
Nr 18 ff; BSGE 94, 161 =
Nr 14; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R - Juris RdNr 35 - für BSGE und SozR 4-5560 § 17c Nr 3 vorgesehen). Als besondere Mittel des Krankenhauses hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt (stRspr, vgl nur BSGE 117, 82 =
Nr 11 mwN). Dabei ist eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt (stRspr, vgl zum Ganzen BSGE 102, 181 =
Nr 18; BSGE 117, 82 =
Nr 11 mwN). 12 Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 =
Nr 15). Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung. Das gilt auch dann, wenn der Versicherte zur Sicherstellung der ambulanten Behandlung einer Betreuung durch medizinische Hilfskräfte in geschützter Umgebung bedarf und eine dafür geeignete Einrichtung außerhalb des Krankenhauses (noch) nicht zur Verfügung steht (vgl Großer Senat, ebenda). Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 S 1 SGB V). Es geht dabei um die Bereitstellung der für diese Zwecke benötigten medizinischen Versorgung (vgl BSGE 102, 181 =
Nr 19). 13 Für die Beurteilung der Erforderlichkeit stationärer Krankenhausbehandlung kommt es dabei auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte Betrachtung an (vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - Juris RdNr 28 und 37 f mwN; BSGE 102, 181 =
Nr 20). Hierfür genügt es, dass eine medizinisch notwendige Versorgung aus Gründen der Rechtsordnung nur stationär erbracht werden darf. Die GKV darf bei Erfüllung ihrer Aufgabe die rechtlichen Strukturvorgaben nicht außer Acht lassen. In einem solchen Fall ist Krankenhausbehandlung im Rechtssinne aus allein medizinischen Gründen erforderlich. Das medizinisch Gebotene kann nicht ambulant zur Verfügung gestellt werden. Vergleichbar trägt die KK die Kosten einer Krankenhausbehandlung in Fällen des Infektionsschutzes, wenn die Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus auch aus individuellen medizinischen Gründen erfolgt (vgl die Regelung in § 30 Abs 1 iVm § 69 Abs 1 S 1 Nr 7 Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen <Infektionsschutzgesetz - IfSG> vom 20.7.2000, BGBl I 1045; s ferner zur Differenzierung zwischen Absonderungs- und Heilbehandlungskosten etwa BVerwGE 52, 132, 143 f). So liegt es auch für die Radiojodtherapie. 14 bb) Die ambulante Durchführung der Radiojodtherapie ist strahlenschutzrechtlich nicht zulässig (vgl BSGE 89, 34, 37 = SozR 3-2500 § 18 Nr 8 S 33). Eine von der Rechtsordnung verbotene Behandlung kann nicht Teil des GKV-Leistungskatalogs sein. Behandlungen, die rechtlich nicht zulässig sind, dürfen von der KK nicht gewährt oder bezahlt werden (BSG SozR 3-2500 § 27a Nr 4 S 39 mwN; BSG Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R - Juris RdNr 11 mwN - für BSGE und
Auf die Frage der Strafbarkeit oder der Bußgeldbewehrung kommt es dabei nicht an (BSG Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R - Juris RdNr 11 mwN - für BSGE und
15 Nach den strahlenschutzrechtlichen Vorgaben hat die Radiojodtherapie stationär zu erfolgen. Die Richtlinie "Strahlenschutz in der Medizin" idF der Bekanntmachung vom 30.11.2011 (GMBl S 867) zur Verordnung über den Schutz vor Schäden durch ionisierende Strahlen (Strahlenschutzverordnung - StrlSchV - idF vom 20.7.2001, BGBl I 1714, idF der Verordnung zur Änderung strahlenschutzrechtlicher Verordnungen vom 4.10.2011, BGBl I 2000) stellt personelle und organisatorische Voraussetzungen auf. Im Hinblick auf organisatorische Maßnahmen zum Strahlenschutz bei Anwendungen offener radioaktiver Stoffe, zu denen Jod-131 gehört, bestimmt Ziffer 6.7.2 der Richtlinie, dass Behandlungen und Untersuchungen so durchzuführen sind, dass durch die von dem Patienten ausgehende Strahlung und die ausgeschiedenen Radionuklide keine unnötige Gefährdung von Patient, Mitmenschen und Umwelt ausgeht. Dies ist gewährleistet, wenn die Therapie unter stationären Bedingungen auf einer Station durchgeführt wird, die auf die Notwendigkeiten des Strahlenschutzes ausgelegt ist (baulicher Strahlenschutz, Abwasserschutzanlage, eingewiesenes Personal etc). Die Entlassung eines Patienten aus stationärer Behandlung nach der Applikation offener radioaktiver Stoffe im Rahmen einer Radiojodtherapie ist gemäß Ziffer 9.1 der Richtlinie "Strahlenschutz in der Medizin" durch den Arzt mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz möglich, wenn der Patient nach der Applikation mindestens 48 Stunden stationär aufgenommen gewesen ist und unter Berücksichtigung der zu erwartenden Personenkontakte die daraus resultierende Strahlenexposition für andere Personen abgeschätzt wird und sich daraus ergibt, dass Einzelpersonen der Bevölkerung nicht mit mehr als 1 mSv pro Kalenderjahr exponiert werden. Dies ist für Jod-131 dann erfüllt, wenn die Ortsdosisleistung in 2 Metern Entfernung vom Patienten 3,5 μSv pro Stunde unterschreitet oder die Ganzkörperaktivität zum Entlassungszeitpunkt nicht mehr als 250 MBq beträgt. 16
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.