Obsah (10)

§ 13§ 28§ 31§ 11§ 27a§ 34§ 52§ 27§ 92§ 137c

KSRE122050231 ECLI:DE:BSG:2021:101121UB1KR721R0 BSG 1. Senat 20211110 B 1 KR 7/21 R Urteil Art 3 Abs 1 GG, Art 3 Abs 3 GG, Art 6 GG, Art 2 MRK, Art 8 MRK, Art 14 MRK, § 27a SGB 5, § 44 Abs 1 S 1 SGB 1

§ 13Nr 20 Rd

Nr 16). 12 c) Die auch im Übrigen zulässige Klage hat in der Sache keinen Erfolg. Die Beklagte hat es rechtmäßig abgelehnt, der Klägerin Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft zu gewähren und diese Entscheidung nicht nach § 44 Abs 1 Satz 1 SGB X zurückzunehmen. Der Klägerin steht deshalb auch der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V nicht zu (zu den Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V vgl BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 3/13 R - BSGE 117, 1 =

§ 28Nr 8, Rd

Nr 15 mwN; zum Fortbestehen bereits entstandener Kostenerstattungsansprüche bei einem Wechsel der Krankenkasse vgl BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 25/11 R - BSGE 111, 168 =

§ 31Nr 22, Rd

Nr 9 mwN). 13 Die Klägerin hatte keinen Anspruch auf die durchgeführte Kinderwunschbehandlung im Wege einer heterologen Insemination. Diese ist nach § 27a Abs 1 Nr 4 SGB V ausgeschlossen. 14 Der Anspruch auf Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft setzt nach § 27a Abs 1 Nr 4 SGB V ua voraus, dass ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden (vgl dazu auch BSG vom 9.10.2001 - B 1 KR 33/00 R - SozR 3-2500 § 27a Nr 4 S 37 f = juris RdNr 9; BSG vom 18.11.2014 - B 1 A 1/14 R - BSGE 117, 236 =

§ 11Nr 2, Rd

Nr 12). Dieses Erfordernis schließt die hier begehrte Behandlung unter Verwendung von Spendersamen aus. 15 Dass vorliegend ein Grund für die Infertilität der Klägerin in ihrer Hormonstörung gelegen haben mag, eröffnet keinen Rückgriff auf § 27 SGB V. Soweit die Sonderregelung des § 27a SGB V reicht, also auch hinsichtlich der Beschränkung auf die homologe Befruchtung, geht sie der allgemeinen Norm des § 27 SGB V vor und schließt deren Anwendung aus. § 27a Abs 1 SGB V bildet insofern einen eigenständigen Versicherungsfall und dient nicht der Beseitigung einer Krankheit im Sinne von § 11 Abs 1 Nr 4 und § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V (vgl BVerfG vom 28.2.2007 - 1 BvL 5/03 - BVerfGE 117, 316, 326 =

§ 27aNr 3 Rd

Nr 34; BSG vom 19.9.2007 - B 1 KR 6/07 R -

§ 27aNr 5 Rd

Nr 13; BSG vom 9.10.2001 - B 1 KR 33/00 R - SozR 3-2500 § 27a Nr 4 S 38 = juris RdNr 10). 16 3. § 27a Abs 1 Nr 4 SGB V ist mit höherrangigem Recht vereinbar. Aus Art 6 GG ergibt sich keine Verpflichtung des Gesetzgebers, eine Kinderwunschbehandlung anzubieten (dazu a). Die Beschränkung des Anspruchs auf die homologe Insemination verstößt nicht gegen das allgemeine Gleichbehandlungsgebot (dazu b). Hieran ändert sich durch die Anerkennung der gleichgeschlechtlichen Ehe nichts (dazu c); gleichgeschlechtliche Ehepaare werden durch den Ausschluss einer heterologen Insemination zu Lasten der GKV nicht diskriminiert (dazu d). Auch sonstige Rechte werden durch die Regelung nicht verletzt (dazu unter 4). Vor diesem Hintergrund konnte der Senat offen lassen, ob es hier zudem an der nach § 27a Abs 1 Nr 5 SGB V vorgeschriebenen ärztlichen Unterrichtung und Überweisung fehlt. 17 a) Der Schutz von Ehe und Familie wird durch die Regelung des § 27a Abs 1 Nr 4 SGB V nicht berührt. Es besteht nach Art 6 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip keine Verpflichtung des Gesetzgebers, die Entstehung einer Familie durch medizinische Maßnahmen der künstlichen Befruchtung mit den Mitteln der GKV zu fördern (vgl BVerfG vom 27.2.2009 - 1 BvR 2982/07 - juris RdNr 14; BVerfG vom 28.2.2007 - 1 BvL 5/03 - BVerfGE 117, 316, 329 =

§ 27aNr 3 Rd

Nr 40). 18

1. b)§ 27a Abs 1 Nr 4 SGB V verstößt auch nicht gegen das allgemeine Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip. 19
2. aa)Genauere Maßstäbe und Kriterien dafür, unter welchen Voraussetzungen der Gesetzgeber den Gleichheitssatz verletzt, lassen sich nicht abstrakt und allgemein, sondern nur in Bezug auf die jeweils betroffenen unterschiedlichen Sach- und Regelungsbereiche bestimmen. Dabei ergeben sich je nach Regelungsgegenstand und Differenzierungsmerkmalen aus dem allgemeinen Gleichheitssatz im Sinne eines stufenlosen am Grundsatz der Verhältnismäßigkeit orientierten Prüfungsmaßstabs unterschiedliche Grenzen für den Gesetzgeber, die vom bloßen Willkürverbot bis zu einer strengen Bindung an Verhältnismäßigkeitserfordernisse reichen. Differenzierungen bedürfen stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Differenzierungsziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind. Art 3 Abs 1 GG ist jedenfalls dann verletzt, wenn sich ein vernünftiger, sich aus der Natur der Sache ergebender oder sonst wie sachlich einleuchtender Grund für eine gesetzliche Differenzierung oder Gleichbehandlung nicht finden lässt. Willkür des Gesetzgebers kann zwar nicht schon dann bejaht werden, wenn er unter mehreren Lösungen nicht die zweckmäßigste, vernünftigste oder gerechteste gewählt hat. Es genügt aber Willkür im objektiven Sinn, das heißt die tatsächliche und eindeutige Unangemessenheit der Regelung in Bezug auf den zu ordnenden Gesetzgebungsgegenstand. Der Spielraum des Gesetzgebers endet dort, wo die ungleiche Behandlung der geregelten Sachverhalte nicht mehr mit einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise vereinbar ist, wo also ein einleuchtender Grund für die gesetzliche Differenzierung fehlt (vgl BVerfG vom 19.11.2019 - 2 BvL 22/14 ua - BVerfGE 152, 274 RdNr 96 bis 98 mwN). Im Fall der Ungleichbehandlung von Personengruppen besteht demgegenüber regelmäßig eine strenge Bindung des Gesetzgebers an die Erfordernisse des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes; dies gilt auch dann, wenn eine Ungleichbehandlung von Sachverhalten (nur) mittelbar eine Ungleichbehandlung von Personengruppen bewirkt (vgl BVerfG vom 19.6.2012 - 2 BvR 1397/09 - BVerfGE 131, 239, 256 = juris RdNr 55). 20 Es liegt im Rahmen der Einschätzungsprärogative des Gesetzgebers, die Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen der GKV näher zu bestimmen (vgl BSG vom 19.6.2001 - B 1 KR 4/00 R - BSGE 88, 166, 170 = SozR 3-2500 § 28 Nr 5 S 29 f; BSG vom 28.5.2019 - B 1 KR 25/18 R - BSGE 128, 154 =

§ 34Nr 21, Rd

Nr 20; BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 37/18 R - BSGE 129, 52 =

§ 52Nr 1, Rd

Nr 26; alle Entscheidungen mwN zur Rspr des BVerfG). Dies gilt insbesondere im Rahmen des über die bloße Krankenbehandlung hinausgehenden § 27a SGB V (vgl BVerfG vom 28.2.2007 - 1 BvL 5/03 - BVerfGE 117, 316, 329 =

§ 27aNr 3 Rd

Nr 40; BSG vom 19.9.2007 - B 1 KR 6/07 R -

§ 27aNr 5 Rd

Nr 23; BSG vom 3.3.2009 - B 1 KR 12/08 R -

§ 27aNr 7 Rd

Nr 20). Auch nimmt das Verfassungsrecht es grundsätzlich hin, dass der Gesetzgeber den Leistungskatalog der GKV unter Abgrenzung der Leistungen ausgestaltet, die der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (vgl BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25, 45 f =

§ 27Nr 5 Rd

Nr 26). Die Krankenkassen sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (vgl BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25, 46 =

§ 27Nr 5 Rd

Nr 27; zu verfassungsunmittelbaren Leistungsansprüchen in Fällen einer - hier nicht bestehenden - notstandsähnlichen Situation aufgrund einer lebensbedrohlichen oder vorhersehbar tödlich verlaufenden Krankheit vgl BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25, 44 f =

§ 27Nr 5 Rd

Nr 24; BVerfG vom 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12 - BVerfGE 140, 229 =

§ 92Nr 18, Rd

Nr 18; BVerfG vom 11.4.2017 - 1 BvR 452/17 -

§ 137cNr 8 Rd

Nr 22). Die Fälle ungewollter Unfruchtbarkeit eines Ehepaares können nicht mit solchen Grenzsituationen gleichgestellt werden (vgl BSG vom 19.9.2007 - B 1 KR 6/07 R -

§ 27aNr 5 Rd

Nr 21). 21 bb) Gemessen an diesem Maßstab verstößt es nicht gegen den Gleichheitssatz, dass die Regelung des § 27a Abs 1 Nr 4 SGB V nur eine Behandlung im Wege der homologen Insemination zulässt. 22 Die Festlegung auf bestimmte Methoden im GKV-Leistungskatalog zur Behandlung einer Krankheit (§ 27 SGB V) knüpft - bei Erfüllung des Qualitätsgebots - grundsätzlich an kein anderes personenbezogenes Merkmal an als an die personenabhängige Indikation. Der Behandlung bedarf es nur bei der Krankheit, für die die Behandlung bestimmt ist. Dies ist eine Selbstverständlichkeit, die abstrakt-generell im Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V mit geregelt ist. Würde der methodenbezogene Behandlungsanspruch bei Krankheit hingegen von weiteren indikationsunabhängigen Merkmalen abhängig gemacht (zB vom fortgeschrittenen Lebensalter zur Rationierung von GKV-Leistungen), bestünde demgegenüber regelmäßig eine strenge Bindung des Gesetzgebers an die Erfordernisse des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes. Etwas anderes gilt aber dann, wenn die Festlegung der Behandlungsmethode ein den Leistungsanspruch und den Kreis der Leistungsberechtigten mit bestimmendes Merkmal ist, die Aufnahme der Leistung und die Festlegung des Kreises der Leistungsberechtigten aber dem weiten Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers unterfällt. Dies ist im vorliegenden Zusammenhang dann der Fall, wenn die methodenbezogene Leistung zwar gesetzestechnisch in das SGB V als bestehendes Leistungsgesetz einschließlich der sich daraus ergebenden Finanzierung eingebunden wird, aber funktionell dies die Schaffung eines eigenen Leistungssystems bedeutet, das nach seinen eigenen Regelungen und Zwecksetzungen zu beurteilen ist. So verhält es sich hier im Hinblick auf die künstliche Befruchtung nach § 27a SGB V. Das BVerfG hat, wie bereits ausgeführt, entschieden, dass die medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nicht als Behandlung einer Krankheit anzusehen sind und es deshalb bei der Abgrenzung des Kreises der Leistungsberechtigten allein darauf ankommt, ob die Ungleichbehandlung sachlich gerechtfertigt ist (vgl auch BVerfG vom 28.2.2007 - 1 BvL 5/03 - BVerfGE 117, 316, 325 f =

§ 27aNr 3 Rd

Nr 33 f). Das BVerfG hat dies zwar zur Frage entschieden, ob die Leistungen nach § 27a SGB V auf Ehegatten begrenzt werden dürfen und dies bejaht. Nichts anderes kann aber für den durch die Methodenwahl, die homologe Insemination, definierten Umfang der Leistung und damit hier zugleich für den dadurch mit bestimmten Kreis der Leistungsberechtigten gelten. Der Gesetzgeber ist durch seine Entscheidung, überhaupt Leistungen der künstlichen Befruchtung als GKV-Leistung zu gewähren, nicht in seiner Gestaltungsfreiheit eingeschränkt, die Leistungen zu begrenzen. Hierzu bedarf es nur eines sachlichen Grundes. 23 Die Begrenzung auf die homologe Insemination führt zu einer Ungleichbehandlung von Ehepaaren, die über zur Fortpflanzung taugliche Ei- und Samenzellen verfügen gegenüber Ehepaaren, bei denen dies nicht der Fall ist. Nicht der Fall ist das bei verschiedengeschlechtlichen Ehepaaren, bei denen ein Ehegatte oder beide Ehegatten steril sind und bei gleichgeschlechtlichen Ehepaaren. Der Gesetzgeber hat sich mit der Beschränkung auf die homologe Insemination (§ 27a Abs 1 Nr 4 SGB V) dafür entschieden, nur eine unterstützende, nicht jedoch eine ersetzende Kinderwunschbehandlung anzubieten. Er hat sich damit dafür entschieden, auch der Behandlung des (oder der beiden) nur eingeschränkt zeugungsfähigen Ehegatten maßgebliches Gewicht beizumessen, und nicht nur dem beiderseitigen Wunsch der Ehegatten, durch die Ehefrau überhaupt ein Kind, und sei es durch eine heterologe Insemination zu zeugen (vgl zur nach § 1 Abs 1 Nr 1 und 7 Embryonenschutzgesetz ohnehin strafbewehrten Leihmutterschaft und Fremdeizellspende, Hillgruber, JZ 2020, 12, 14 ff). Auf diese Weise stellt er eine stärkere Anbindung zur "Kranken"-Versicherung her, die auch für die Kosten der künstlichen Befruchtung aufzukommen hat. Dies ist ein sachlicher Grund, der die Ungleichbehandlung rechtfertigt. 24 Der vom Gesetzgeber als maßgeblich angesehene Versicherungsfall des § 27a SGB V geht von einer grundsätzlich bestehenden Zeugungsfähigkeit des Ehepaars aus. Er setzt sich aus zwei Komponenten zusammen. Zum einen erkennt er als soziale Komponente die Erfüllung des Kinderwunsches innerhalb einer bestehenden Ehe als Behandlungsziel an. Hierzu besteht keine staatliche Verpflichtung des Gesetzgebers. Es handelt sich vielmehr um eine in seinem Ermessen stehende Leistung, die Wünsche eines Versicherten für seine individuelle Lebensgestaltung betrifft (vgl BVerfG <Kammer> vom 27.2.2009 - 1 BvR 2982/07 - NJW 2009, 1733, 1734 RdNr 13). Zum anderen knüpft er den Leistungsanspruch an eine krankheitsähnliche Komponente, nämlich das Unvermögen, Kinder auf natürlichem Wege - trotz grundsätzlich vorhandener physiologischer Möglichkeit des Ehepaars - zu zeugen (vgl BSG vom 24.5.2007 - B 1 KR 10/06 R -

§ 27aNr 4 Rd

Nr 12). Gerade wegen der in diesem Bereich fließenden Grenzen zum Krankheitsbegriff hat der Gesetzgeber die Regelung für erforderlich gehalten (vgl BT-Drucks 11/6760 S 14). Entscheidet sich der Gesetzgeber im Rahmen der GKV, eine Kinderwunschbehandlung mittels künstlicher Befruchtung zu fördern, darf er die individuelle krankheitsähnliche Komponente gleichberechtigt neben die soziale Komponente stellen und einen Anspruch auf künstliche Befruchtung vom Ineinandergreifen beider Komponenten abhängig machen. 25 Hinzu kommt: Würde der Gesetzgeber eine ersetzende Kinderwunschbehandlung für gleichgeschlechtliche Ehepaare neu in den Leistungskatalog der GKV aufnehmen, müsste er dies unterschiedslos für alle Ehepaare tun. Die Entscheidung über eine so weitreichende Ausdehnung der aus den Beiträgen der Versichertengemeinschaft finanzierten Leistungen der GKV muss aber dem Gesetzgeber vorbehalten bleiben und kann nicht über den allgemeinen Gleichheitssatz erzwungen werden (vgl BVerfG vom 26.4.1988 - 1 BvL 84/86 - BVerfGE 78, 104, 121; BVerfG <Kammer> vom 27.2.2009 - 1 BvR 2982/07 - NJW 2009, 1733, 1734 RdNr 13). 26

1. cc)Sofern sich die Klägerin darauf beruft, dass auch ihr der Kinderwunsch erfüllt werden müsse, bezieht sich dies nur auf die soziale Komponente der Norm. Sie begehrt statt der bloßen Überwindung einer krankheitsähnlichen Situation die Kompensation einer - in dieser Eheform - nicht bestehenden Zeugungsfähigkeit. Der Gesetzgeber ist jedoch aufgrund seines weiten Gestaltungsermessens nicht verpflichtet, statt der unterstützenden Kinderwunschbehandlung eine ersetzende anzubieten. 27 Da es sich bei der von der Klägerin in Anspruch genommenen heterologen Insemination um eine ersetzende Kinderwunschbehandlung handelt, ist auch unerheblich, dass sie an einer Fertilitätsstörung leidet. Ursache dafür, dass aus der Ehe der Klägerin kein Kind hervorgehen kann, ist nicht ihre Fertilitätsstörung, sondern es sind die biologischen Grenzen der Fortpflanzung. 28
2. c)Zu einer anderen Bewertung zwingt auch nicht die Einführung der gleichgeschlechtlichen Ehe im Jahr 2017 (Gesetz zur Einführung des Rechts auf Eheschließung für Personen gleichen Geschlechts vom 20.7.2017, BGBl I 2787). Der Gesetzgeber wollte hiermit die gleichgeschlechtliche Ehe nur an die verschiedengeschlechtliche Ehe angleichen. Im Gesetzesentwurf des Bundesrates wird insofern ausdrücklich hervorgehoben, dass unter den Schutz des Art 6 GG auch die kinderlose Ehe falle (BT-Drucks 18/6665 S 7). Aus diesem Anliegen folgt nicht die Pflicht, die zeugungsbiologischen Grenzen einer solchen Ehe mit Mitteln der GKV auszugleichen. 29
3. d)Das Erfordernis einer homologen Insemination verstößt ferner nicht gegen das Diskriminierungsverbot nach Art 3 Abs 3 GG. Sie knüpft nämlich nicht an die Gleich- oder Verschiedengeschlechtlichkeit der Ehe an, sondern an die Behandlungsmethode. Das Erfordernis einer homologen Insemination schließt auch mittelbar nicht nur gleichgeschlechtliche Ehepaare von einer durch die GKV finanzierten Behandlung aus, sondern auch absolut Zeugungsunfähige und - von dem Erfordernis der Ehe nach § 27a Abs 1 Nr 3 SGB V einmal abgesehen - auch Alleinstehende. 30 4. Entgegen der Auffassung der Klägerin verstößt § 27a Abs 1 Nr 4 SGB V weder gegen das Recht auf Achtung des Privat- und Familienlebens aus Art 8 EMRK noch gegen das Recht auf Leben aus Art 2 EMRK oder das Diskriminierungsverbot nach Art 14 EMRK. Art 8 EMRK gewährleistet das Recht eines Paares ein Kind zu empfangen und dazu die medizinisch unterstützte Fortpflanzung zu nutzen (vgl Europäischer Gerichtshof für Menschenrechte - EGMR - vom 3.11.2011 - 57813/00 - NJW 2012, 207, 209 RdNr 82). Der EGMR stellte in diesem Zusammenhang jedoch heraus, dass dem Gesetzgeber hinsichtlich der Erlaubnis solcher Behandlungsmethoden ein Beurteilungsspielraum unter Berücksichtigung des Standes der medizinischen Forschung und des gesellschaftlichen Konsens zukomme. Vorliegend ist die heterologe Insemination jedoch nicht verboten. Es geht hier vielmehr nur um die Frage, ob diese auch auf Kosten der beitragsfinanzierten GKV finanziert werden muss, sodass dem Gesetzgeber erst Recht ein weiter Ermessensspielraum zugestanden werden muss (vgl EGMR vom 3.11.2011 - 57813/00 - NJW 2012, 207, 210 RdNr 91 ff). Daneben kommt ein Eingriff in Art 14 EMRK nicht mehr in Betracht (vgl EGMR vom 3.11.2011 - 57813/00 - NJW 2012, 207, 213 RdNr 119 ff). Auch ein Verstoß gegen Art 2 EMRK ist hier nicht ersichtlich, da hier gerade noch kein "Leben" geschaffen wurde (vgl etwa EGMR vom 10.4.2007 - 6339/05 - NJW 2008, 2013 RdNr 56). Schließlich ergibt sich aus Art 2 des Internationalen Paktes über bürgerliche und politische Rechte kein Anspruch der Klägerin auf anteilige Finanzierung einer heterologen Insemination durch die GKV. 31 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE122050231&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public