KSRE122120231 ECLI:DE:BSG:2021:101121UB1KR921R0 BSG 1. Senat 20211110 B 1 KR 9/21 R Urteil § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5 vom 17.03.2009, § 17c Abs 2 KHG, § 7 Abs 2 S

§ 301Nr 8 Rd

Nr 30 ff mwN; BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R -

§ 275Nr 32 Rd

Nr 12; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Differenzierung vgl BVerfG vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - NJW 2019, 351). Eine die Wirtschaftlichkeit betreffende Auffälligkeitsprüfung liegt immer dann vor, wenn Ziel der Prüfung die Feststellung ist, dass eine stationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit überhaupt nicht oder nicht in dem Umfang der tatsächlich erfolgten Versorgung vorgelegen hat (vgl BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 =

§ 109

Nr 40, zu einem Fall primärer Fehlbelegung; BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 6/15 R - BSGE 118, 219 =

§ 109Nr 43, zu einem Fall sekundärer Fehlbelegung).

Die Abgrenzung zwischen den beiden Prüfarten richtet sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen. Der für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 133 BGB) ist vorrangig dem schriftlichen Prüfauftrag zu entnehmen. 15 Das Revisionsgericht darf öffentlich-rechtliche Erklärungen - und um eine solche handelt es sich bei dem Prüfauftrag der KK - jedenfalls dann selbst auslegen, wenn das Vordergericht diese nicht in das Revisionsgericht bindender Weise ausgelegt hat und sich aus den Feststellungen des Vordergerichts keine Hinweise auf einen besonderen Erklärungswillen im konkreten Einzelfall ergeben, sodass weitere Feststellungen nicht mehr in Betracht kommen; maßgeblich ist dann ein allgemeiner Empfängerhorizont, den das Revisionsgericht im Interesse einer einheitlichen Rechtsanwendung selbst bestimmen kann (vgl auch BSG vom 8.10.2019 - B 1 A 1/19 R - BSGE 129, 135 = SozR 4-2400 § 89 Nr 9, RdNr 14 mwN; BSG vom 27.9.1994 - 10 RAr 1/93 - BSGE 75, 92, 96 = SozR 3-4100 § 141b Nr 10 = juris RdNr 31; vgl auch zu typischen Verträgen und (formularmäßigen) Erklärungen: BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R -

§ 109Nr 59 Rd

Nr 20; BSG vom 17.5.1988 - 10 RKg 3/87 - BSGE 63, 167 = SozR 1500 § 54 Nr 85 = juris RdNr 26 mwN; BSG vom 29.11.2007 - B 13 R 44/07 R - SozR 4-2600 § 236a Nr 2 RdNr 23; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG,

1. Aufl 2020, § 162 RdNr 3b mwN). So verhält es sich hier. Das LSG hat, von den Beteiligten nicht mit Verfahrensrügen angegriffen und deshalb für den Senat bindend (§ 163 SGG), festgestellt, dass die KK den SMD wegen Zweifeln an der Notwendigkeit der stationären Behandlung mit der Vollprüfung der Notwendigkeit der stationären Behandlung beauftragt hatte. Das LSG hat ferner festgestellt, dass dem Krankenhaus eine Prüfanzeige zugegangen ist, ohne jedoch diese auszulegen. Das LSG hat aber wegen des Sachverhalts auf die Verwaltungsakte der KK Bezug genommen. Hieraus ergibt sich, dass die KK nach § 4 PrüfvV 2014 den Grund der Prüfung in ihrem Schreiben vom 19.2.2015 dem Krankenhaus wie folgt mitgeteilt hat: "Notwendigkeit einer stationären Behandlung nicht nachvollziehbar". Es hat also eine Wirtschaftlichkeitsprüfung im Hinblick auf eine primäre Fehlbelegung veranlasst. 16
2. Es steht nicht fest, dass sämtliche Voraussetzungen des § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 erfüllt sind. 17 Allerdings ergibt sich aus den, den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) des LSG, dass die Anforderung der Unterlagen nach § 7 Abs 2 Satz 2 PrüfvV 2014 durch den SMD hinreichend konkret war. Die angeforderten Unterlagen wurden ihrer Art nach durch den SMD genau bezeichnet: Entlassungsbericht mit datumsbezogenen Angaben über Therapie und Verlauf, Aufnahmebefund mit Status und Anamnese, Arztverlaufsdokumentation, Pflegebericht und Verlaufskurve. Der pauschale Zusatz im Schreiben vom 19.2.2015 ("Des Weiteren bitten wir Sie um Übersendung aller notwendigen Unterlagen, die Ihres Erachtens nach ergänzend zur Aufklärung des Sachverhaltes erforderlich sind.") bezeichnete hingegen keine konkreten Unterlagen und konnte die Rechtsfolge des § 7 Abs 2 PrüfvV 2014 daher für sich genommen nicht auslösen (vgl zu einer entsprechenden Formulierung BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 38). 18 Ob das Krankenhaus hinsichtlich der ihrer Art nach konkret angeforderten Unterlagen präkludiert ist, ergibt sich aus den Feststellungen des LSG dagegen nicht. Nach § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV 2014 hat das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln. Es steht nicht fest, wann dem Krankenhaus die Prüfanzeige des SMD mit der Unterlagenanforderung zuging. Es steht deshalb auch nicht fest, dass die nach den Feststellungen des LSG am 24.3.2015 beim SMD eingegangenen Unterlagen nicht mehr fristgerecht eingegangen sind. 19
3. Das LSG muss im wiedereröffneten Berufungsverfahren zunächst Feststellungen zum Beginn und dem Ende der Frist nach § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV 2014 treffen. Die KK trägt insoweit das Übermittlungsrisiko und damit nach allgemeinen Beweislastgrundsätzen (vgl BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 =

§ 109Nr 40, Rd

Nr 18 mwN) die objektive Beweislast für den Nachweis des Zugangszeitpunkts der Unterlagenanforderung. Für den Fall, dass die ihrer Art nach konkret bezeichneten Unterlagen, die der SMD mit Schreiben vom 19.2.2015 beim Krankenhaus angefordert hatte, aus vom Krankenhaus zu vertretenden Gründen erst nach Ablauf der Frist dem SMD zugegangen sind, darf es diese Unterlagen nicht berücksichtigen. Maßgeblich ist dabei der Eingang beim SMD. Das Übermittlungsrisiko trägt das Krankenhaus (vgl dazu und zum Erfordernis des Vertretenmüssens BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R). Nicht präkludiert sind Unterlagen, die das Schreiben des SMD vom 19.2.2015 ihrer Art nach nicht konkret bezeichnete. Der Inhalt präkludierter Unterlagen darf auch nicht unter Umgehung der Präklusionsregelung, etwa durch ersetzende Zeugenaussagen, in das Verfahren eingeführt werden. Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen (vgl dazu zB BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 =

§ 109Nr 40, Rd

Nr 18). 20

1. Kann das Krankenhaus seinen Anspruch auf die Vergütung für die Behandlung des N. L. nicht durch zugelassene Unterlagen belegen, ist die Aufrechnung der KK in Höhe von 1677,73 Euro wirksam. Die Maßgeblichkeit nur zugelassener Unterlagen für den Nachweis der Vergütungsforderung ist nicht dadurch entfallen, dass die KK in der mündlichen Verhandlung vor dem SG erklärt hat, gegen die Richtigkeit der Rechnung (gemeint ist der Behandlungsfall N. L.) würden keine "materiellen Einwendungen" erhoben. Damit hat die KK kein - vom Krankenhaus angenommenes - prozessuales Anerkenntnis (§ 101 Abs 2 SGG; vgl dazu BSG vom 8.9.2015 - B 1 KR 1/15 R - BSGE 119, 293 = SozR 4-1500 § 101 Nr 2) unter der innerprozessualen Bedingung abgegeben, dass sie sich nur dann gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses wende, wenn sich aus § 7 Abs 2 PrüfvV 2014 eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist ergeben sollte. Sie hat damit auch kein deklaratorisches Schuldanerkenntnis unter der Bedingung abgegeben, auf andere Einwendungen als die materiell-rechtliche Ausschlussfrist verzichten zu wollen. Vielmehr hat sie sich während des gesamten Rechtsstreits auf die sich aus § 7 Abs 2 PrüfvV 2014 zu ihren Gunsten ergebende Einwendung gestützt. Ihr Irrtum über die Rechtsqualität der Einwendung enthält keinen Verzicht auf eine bloß in ihrer rechtlichen Konstruktion, nicht aber zwingend in ihren Rechtsfolgen schwächer wirkende Einwendung (zur - hier bestehenden - Befugnis des Revisionsgerichts Willenserklärungen anstelle des LSG auszulegen vgl oben RdNr 15). 21
2. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3 sowie § 47 Abs 1 GKG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE122120231&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public