Obsah (4)

§ 31§ 37§ 28§ 13

KSRE122430231 ECLI:DE:BSG:2022:100322UB1KR221R0 BSG 1. Senat 20220310 B 1 KR 2/21 R Urteil § 28 Abs 2 S 9 SGB 5, § 13 Abs 3 SGB 5, § 13 Abs 3a SGB 5, § 55 SGB 5, §§ 55ff SGB 5, Abschn B Nr VII.2 ZÄBeh

§ 31Nr 9, Rd

Nr 12, mwN; zur Möglichkeit der Nachholung der Bezifferung im Revisionsverfahren vgl BSG vom 26.1.2006 - B 3 KR 4/05 R -

§ 37Nr 7 Rd

Nr 11). Sie ist jedoch unbegründet. Der Kläger hat weder nach § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V (dazu 1.) noch nach § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V (dazu 2.) Anspruch auf Erstattung der Kosten für die selbst beschafften Zahnimplantate nebst Suprakonstruktion. 8 1. Hat die KK eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der KK in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (vgl BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 3/13 R - BSGE 117, 1 =

§ 28Nr 8, Rd

Nr 15 mwN). Dieser Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch. Daran fehlt es. Die Beklagte lehnte es auf der Grundlage der unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) des LSG rechtmäßig ab, den Kläger mit Zahnimplantaten zu versorgen. 9 § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V bestimmt, dass implantologische Leistungen nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehören; sie dürfen von den KKn auch nicht bezuschusst werden. Dies gilt nur dann nicht, wenn seltene vom GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vorliegen, in denen die KK diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Eine solche medizinische Gesamtbehandlung muss sich aus verschiedenen, nämlich aus human- und zahnmedizinisch notwendigen Bestandteilen zusammensetzen, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Nicht die Wiederherstellung der Kaufunktion im Rahmen eines zahnärztlichen Gesamtkonzepts, sondern ein darüber hinausgehendes medizinisches Gesamtziel muss der Behandlung ihr Gepräge geben. Der grundsätzliche Ausschluss implantologischer Leistungen aus dem GKV-Leistungskatalog mit den engen, sich aus § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V ergebenden Ausnahmen verstößt auch nicht gegen Verfassungsrecht (stRspr, vgl BSG vom 19.6.2001 - B 1 KR 4/00 R - BSGE 88, 166 = SozR 3-2500 § 28 Nr 5, juris RdNr 18 ff; BSG vom 7.5.2013 - B 1 KR 19/12 R -

§ 28Nr 6 Rd

Nr 9 ff; BSG vom 4.3.2014 - B 1 KR 6/13 R -

§ 28Nr 7 Rd

Nr 14 ff; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 8/21 R - juris RdNr 9 ff; zustimmend, jedoch mit rechtspolitischer Kritik, Wenner, SozSichplus 2021 Nr 11 S 1 f; zur Verfassungsmäßigkeit der Beschränkung von Zahnersatzleistungen auf die Regelversorgung speziell in Bezug auf die Folgen einer Chemo- und Strahlentherapie vgl BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 9/19 R - BSGE 129, 62 =

§ 13Nr 49, Rd

Nr 20 ff, 30). 10 Die BehandlungsRL-ZÄ sieht unter Abschnitt B VII 2 Satz 4 Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen iS von § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V vor. Danach liegen besonders schwere Fälle vor

1. a)bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache - in Tumoroperationen, - in Operationen infolge von großen Zysten (zB große follikuläre Zysten oder Keratozysten), - in Entzündungen des Kiefers, - in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, - in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder - in Unfällen haben,
2. b)bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
3. c)bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen,
4. d)bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (zB Spastiken). 11 Sind die Voraussetzungen dieser Ausnahmeindikationen erfüllt, besteht - auch im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung - Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist (Abschnitt B VII 2 Satz 2 BehandlungsRL-ZÄ). 12 Nach den vom LSG getroffenen Feststellungen erfüllte der Kläger diese Voraussetzungen nicht. Weder litt er an einem größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekt, noch an generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen oder nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich. Und insbesondere konnte auch keine (aufgrund der Strahlen- und Chemotherapie fortwirkende) erhebliche Trockenheit im Mundbereich (Xerostomie) bestätigt werden. Die Feststellungen des LSG hat der Kläger nicht mit Verfahrensrügen angegriffen; sie sind daher für den Senat bindend (§ 163 SGG). 13 Die in der BehandlungsRL-ZÄ geregelten Ausnahmeindikationen sind abschließend. Eine ergänzende Auslegung - wie hier etwa im Hinblick auf eine durch eine frühere Chemo- oder Strahlentherapie bedingte Demineralisierung der Zähne - kommt nicht in Betracht (vgl - zu den Folgen einer Conterganschädigung - BSG vom 4.3.2014 - B 1 KR 6/13 R -

§ 28Nr 7 Rd

Nr 13). 14 Da bei dem Kläger schon keine der in der BehandlungsRL-ZÄ geregelten Ausnahmeindikationen vorlag, kann dahingestellt bleiben, ob der Anspruch des Klägers auf die Implantatversorgung auch deshalb nicht bestand, weil diese nicht im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erfolgte. Dahingestellt bleiben kann insofern auch, welche Reichweite den in der BehandlungsRL-ZÄ geregelten Ausnahmeindikationen im Hinblick auf das zwingende gesetzliche Erfordernis einer medizinischen Gesamtbehandlung zukommt (vgl auch BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 8/21 R - juris RdNr 16). 15 2. Der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch des Klägers ergibt sich auch nicht aus § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V. Die Genehmigungsfiktion vermittelt dem Versicherten eine Rechtsposition sui generis. Diese erlaubt es ihm, sich die beantragte Leistung nach Fristablauf bei Gutgläubigkeit zu Lasten der KK selbst zu beschaffen, und verbietet es der KK nach erfolgter Selbstbeschaffung, eine Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach dem Recht der GKV bestehe kein Rechtsanspruch auf die Leistung (vgl zum Ganzen BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - BSGE 130, 200 =

§ 13Nr 53).

Ein Anspruch nach § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V kann deshalb nur hinsichtlich der Kosten für eine Leistung entstehen, die ein Versicherter hinreichend bestimmt beantragt und nach Eintritt der sich allein auf diesen Antrag beziehenden Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs 3a Satz 6 SGB V) selbst beschafft hat (vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 8/21 R - juris RdNr 18). 16 Die selbst beschaffte Leistung, für die der Kläger Kostenerstattung begehrt, entspricht jedoch nicht der beantragten Leistung. Er beantragte nach den auch insoweit unangegriffenen Feststellungen des LSG eine Versorgung mit Zahnimplantaten in den Zahnregionen 17, 16, 14, 13, 23, 24, 26,

1. Tatsächlich verschaffte er sich jedoch Zahnimplantate in den Zahnregionen 15, 13, 11, 22, 23 und
2. Unerheblich ist insoweit, dass die Zahnregionen bei der beantragten und der tatsächlich erbrachten Implantatleistung teilweise identisch sind (Zahnregionen 13 und 23). Denn es ging darum, die implantologischen Voraussetzungen für eine spätere Versorgung mit einer festsitzenden Oberkiefer-Zahnprothese zu schaffen, nicht jedoch um eine jeweils isolierte Versorgung mit einzelnen Zahnimplantaten. Das beantragte Implantatkonzept stellt eine andere Leistung dar als das Implantatkonzept, nach dem sich die tatsächlich durchgeführte Versorgung richtete (vgl auch BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 8/21 R - juris RdNr 18). Dass beide Implantatkonzepte die Versorgung des Oberkiefers betrafen, ändert daran nichts. 17
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Schlegel Scholz Bockholdt http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE122430231&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public