Nr 18;
Nr 24; BSGE 94, 50, 67 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2 RdNr 50; BSGE 93, 258 <262> = SozR 4-2500 § 85 Nr 12 RdNr 15; BSGE 90, 111 <117 f> = SozR 3-2500 § 85 Nr 49 S 421; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409;
Nr 16). Diese Grundsätze gelten auch nach der Neugestaltung der Vergütungssystematik durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378) in der Zeit ab dem 1.1.2009, soweit Leistungen nicht Bestandteil der RLV sind (
Nr 31-33). Sog Honorartöpfe begrenzen die Auswirkungen der Leistungsdynamik auf einzelne Arztgruppen und bestimmte Leistungen. Sie setzen über ein absinkendes Vergütungsniveau prinzipiell Anreize zu zurückhaltender Leistungserbringung, schützen aber vor allem Ärzte oder Arztgruppen vor einem Absinken der für die Honorierung ihrer Leistungen zur Verfügung stehenden Anteile der Gesamtvergütung. Dieser Zusammenhang besteht auch bezogen auf die Anteile der Gesamtvergütung, die für die vorab zu vergütenden "freien" Leistungen eingesetzt werden zu den Anteilen die noch für die vom RLV erfassten Leistungen zur Verfügung stehen. 12 Soweit die Klägerin die Auffassung vertritt, das Urteil des Senats vom 18.8.2010 (B 6 KA 27/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 38
Nr 15 ff; vgl auch BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 36 f). Neben dem Verfahren zur Berechnung und Anpassung der RLV hatte der BewA nach § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF Vorgaben ua zur Umsetzung von § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF zu bestimmen; § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF regelte, dass weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden konnten, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich war. Die dem BewA durch das Gesetz übertragene Aufgabe, Vorgaben zur Umsetzung der Vergütung von Leistungen außerhalb der RLV - der sog "freien Leistungen" (siehe hierzu
Nr 1-2) - zu erlassen, berechtigte ihn nicht nur, Vorgaben dazu zu machen, welche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden (siehe hierzu BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 37;
Nr 17), sondern auch zu Vorgaben, die sich auf die Modalitäten der Vergütung dieser Leistungen beziehen (
Nr 19). Dazu gehörten auch Regelungen für den Fall einer Überschreitung des für die freien Leistungen vorgesehenen Vergütungsvolumens (BSG Urteile vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für BSGE und SozR, RdNr 26 f). 17 b) Entgegen der Auffassung der Klägerin kann aus dem Umstand, dass für Pathologen aufgrund der Vorgaben des BewA kein RLV gebildet wird, nicht auf deren besondere Förderung geschlossen werden. Nach § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF können Leistungen nicht nur außerhalb der RLV vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen, sondern auch soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Erst recht kann aus dem Umstand, dass die pathologischen Leistungen des Kapitels 19 EBM-Ä nicht Bestandteil des RLV sind, nicht der Schluss gezogen werden, dass sie ohne Quotierung zu vergüten seien. Wie der Senat bereits bezogen auf die ebenfalls außerhalb von RLV als sog freie Leistungen vergüteten laborärztlichen Leistungen entschieden hat, gilt der Grundsatz, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann (BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für BSGE und SozR, RdNr 28). Auch unabhängig von der Einführung von RLV ist die Bildung von Honorarkontingenten, nach Arztgruppen, nach Leistungsbereichen oder in Form von Mischsystemen zulässig (stRspr des BSG, grundlegend BSGE 83, 1, 2 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 184; vgl auch
Nr 31-33). Die Notwendigkeit, steuernd einzugreifen, wenn die erbrachte Leistungsmenge das hierfür vorgesehene Vergütungsvolumen übersteigt, ergibt sich schon aus dem Umstand, dass auch unter der Geltung der in der Zeit ab dem 1.1.2009 geltenden Vergütungssystematik die MGV der Höhe nach begrenzt war (siehe hierzu
Nr 26
Nr 28 ff). Dass sich namentlich bei einer von dem gesetzlich definierten Behandlungsbedarf (§ 87a Abs 3 Satz 2 SGB V aF) abweichender Mengenentwicklung zwangsläufig Vergütungsabsenkungen ergeben, ist letztlich unvermeidbar, weil angesichts insgesamt begrenzter Mittel eine "Auffüllung" der fehlenden Vergütungsanteile nur zu Lasten der übrigen Arztgruppen oder der freien Leistungen erfolgen könnte. Danach kann mit dem EBM-Ä keine "absolute" Vergütungshöhe vorgegeben werden, der sich alle übrigen Regelungen unterzuordnen hätten. Vielmehr besteht weiterhin eine Notwendigkeit, über die Honorarverteilung regulierend einzugreifen. 21 c) Der Einwand der Klägerin, dass es sich bei der Budgetierung nicht um ein Mengenbegrenzungsinstrument, sondern ein Honorarbegrenzungsinstrument handele, greift deshalb ebenfalls nicht durch. Honorarbegrenzungsinstrumente, die verhindern, dass das Verhalten einer Arztgruppe zu Lasten anderer Arztgruppen geht, sind nach ständiger Rechtsprechung zulässig (BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für BSGE und SozR, RdNr 54 f; grundlegend: BSGE 83, 1, 2 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 184; vgl auch
Nr 31-33). Das gilt auch für Arztgruppen, die - wie Pathologen (vgl § 13 Abs 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte) - nur auf Überweisung tätig werden können und die die Menge der erbrachten Leistungen nur in begrenztem Maße steuern können (zu Laborärzten vgl BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für BSGE und SozR, RdNr 54 mwN; zu Radiologen vgl BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 182 ff; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 30 S 225, 230; zu Pathologen vgl BSG Urteil vom 9.12.2004 - B 6 KA 73/03 R - Urteilsumdruck S 20 ff; BSG Beschluss vom 17.9.2008 - B 6 KA 62/07 B). Jedes einer Arztgruppe zugewiesene Vergütungsvolumen ("Honorartopf" bzw Honorarbudget) wirkt sich erst nachträglich aus, weil erst nach Abschluss des Quartals feststeht, in welchem Umfang das Vergütungsvolumen überschritten wurde. 22 d) Erst recht ergibt sich die Notwendigkeit, alle innerhalb der MGV zu vergütenden "freien" Leistungen (ggf) einer Steuerung zu unterziehen, mit Blick auf das System der RLV. Ein RLV soll nach seiner gesetzlichen Definition einer bestimmten Leistungsmenge entsprechen, die mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet wird (§ 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF). Innerhalb eines RLV werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (
Nr 26 mwN;
Nr 22). 23 Das System der RLV beeinflusst auch die Vergütung solcher Leistungen, die nicht Bestandteil der RLV sind, wie die sog "freien" Leistungen. Wenn diese ohne Steuerungs- oder Begrenzungsmöglichkeiten vergütet werden müssten, hätte das erhebliche Auswirkungen auf die Vergütung der in das RLV der jeweiligen Arztgruppen fallenden und gleichermaßen aus der MGV zu vergütenden Leistungen (
Nr 18). Je höher der Anteil der darauf entfallenden Vergütungen ist, desto niedriger fallen die RLV aus. Angesichts begrenzter Gesamtvergütung setzt das System der RLV daher eine Quotierung auch der außerhalb dieses Systems vergüteten sog freien Leistungen voraus (so schon
Nr 26). Diese unmittelbare Konsequenz der verbindlichen Einführung eines Systems von RLV zum 1.1.2009 durch den Gesetzgeber des GKV-WSG erfasst auch die innerhalb der MGV zu honorierenden Leistungen der Pathologen. 24 e) Entgegen der Auffassung der Klägerin ist die Zulässigkeit einer Budgetierung der sog freien Leistungen nicht davon abhängig, dass der Arzt die Möglichkeit hat, Leistungen mit einem festen Punktwert innerhalb eines RLV zu erbringen. Auswirkungen auf die für die Vergütung der innerhalb des RLV zu vergütenden Leistungen anderer Arztgruppen, ergäben sich erst recht, wenn nahezu alle Leistungen einer Arztgruppe - wie hier der Pathologen - als sog freie Leistungen unbudgetiert vergütet werden müssten. Zutreffend ist allerdings, dass Arztgruppen, für die kein RLV gebildet worden ist, nicht von den mit den RLV verbundenen Vorteilen in Gestalt relativ stabiler Punktwerte für eine vorab festgelegte Leistungsmenge und die damit verbundene Kalkulationssicherheit profitieren. Gerade bei Arztgruppen wie Pathologen, Laborärzten oder bei der Erbringung von Dialyseleistungen durch Nephrologen, bei denen der Vergütung ein hoher Anteil von Personal- und Sachkosten gegenübersteht, kann eine in ihrer Höhe nicht vorhersehbare Quotierung problematische Auswirkungen haben. Daraus folgt jedoch nicht, dass für diese Arztgruppen - soweit ihre Leistungen nicht mit festen Punktwerten außerhalb des MGV vergütet werden - ausnahmslos RLV zu bilden wären. Wie der Senat bereits bezogen auf § 85 Abs 4 Satz 7, Abs 4a Satz 1 SGB V idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) entschieden hat, ist der BewA nicht verpflichtet, flächendeckend ohne jede Ausnahme für alle Arztgruppen RLV vorzusehen. Bei der Entscheidung, für welche Arztgruppen er RLV vorsieht, hat er vielmehr ein gewisses Maß an Gestaltungsfreiheit, das allerdings durch das Gebot der Gleichbehandlung begrenzt wird (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 26 f;
Nr 27 ff). Zu den Dialyseleistungen hat der Senat bereits entschieden, dass ua wegen der geringeren Gefahr einer Leistungs- und Mengenausweitung Besonderheiten bestehen, die es rechtfertigen, diese Leistungen von der Einbeziehung in die RLV freizustellen (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 27 ff). Entsprechendes gilt nach der Rechtsprechung des Senats für anästhesiologische Leistungen nach Nr 05230 EBM-Ä (
Nr 58) sowie bezogen auf die Arztgruppe der Pathologen (Beschluss vom 5.6.2013 - B 6 KA 53/12 B - nicht veröffentlicht). Für die hier maßgebende Rechtslage nach der Neuregelung durch das GKV-WSG kann erst recht nichts anderes gelten, weil § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF ausdrücklich die Möglichkeit eröffnet, vertragsärztliche Leistungen außerhalb der RLV zu vergüten, dh nicht in die RLV einzubeziehen (vgl bereits
Nr 32). 25 An die entsprechenden Vorgaben des BewA zu den außerhalb von RLV zu vergütenden Leistungen sind die regionalen Partner der HVV gebunden (
Nr 20; BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 22 f). Damit war die Bildung von RLV für die pathologischen Gebührenordnungspositionen des Kapitels 19 EBM-Ä in den streitgegenständlichen Quartalen auch im Bezirk der Beklagten ausgeschlossen. Der hier maßgebende HVV trägt dieser Vorgabe Rechnung. 26 f) Auf die Frage, unter welchen Voraussetzungen die Beklagte auf einen Punktwertverfall zu reagieren hat, ist hier nicht näher einzugehen. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats (
Nr 43-44 mwN) kann eine Reaktionspflicht des Normgebers in Fällen eines sich auf das Honorar einer Arztgruppe mindernd auswirkenden gravierenden Punktwertverfalls bestehen. Die Voraussetzungen einer solchen Reaktionspflicht liegen hier ersichtlich nicht vor. Die Leistungen der Klägerin aus dem Kapitel 19 EBM-Ä sind im Quartal III/2010 mit einem Punktwert von 3,0483 Cent und damit etwa 0,5 Cent unterhalb des Orientierungspunktwerts von 3,5048 Cent und im Quartal IV/2010 mit 2,9265 Cent vergütet worden. Nach der Rechtsprechung des Senats (vgl zB
Nr 20) kann - neben weiteren Voraussetzungen - erst ein sich auf das Honorar mindernd auswirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau eine Reaktionspflicht begründen. Eine Reaktionspflicht setzt ferner eine dauerhafte Entwicklung voraus. Dies kann im Regelfall frühestens nach Vorliegen von Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden (
Nr 25). Bezogen auf die beiden streitgegenständlichen Quartale fehlt es daran, weil die Reduzierung des Punktwerts jedenfalls im Quartal III/2010 die Marke von 15 % noch nicht erreicht hat. Eine Korrektur kann regelmäßig nur für die Zukunft gefordert werden (
Nr 43-44; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 42). 27 g) Entgegen der Auffassung der Klägerin kommt es hier auch nicht auf die Frage an, ob die Beklagte freie Leistungen mit dem Ziel budgetieren darf, zusätzliche Mittel für Übergangsregelungen im Zusammenhang mit der Einführung von RLV zu generieren. Es ist nicht ersichtlich, dass im Zusammenhang mit der Einführung von RLV Vergütungsanteile von Pathologen auf andere Arztgruppen umverteilt worden wären. Darauf hat bereits das SG zutreffend hingewiesen. Entgegen der Auffassung der Klägerin und des SG findet die Budgetierung ihre Grundlage hier auch nicht - oder jedenfalls nicht in erster Linie - in den Regelungen unter Teil F Abschnitt II. des Beschlusses des BewA vom 26.3.2010, die die sog Konvergenzphase zum Gegenstand haben (vgl oben 2., RdNr 13 f). Soweit die Klägerin dagegen einwendet, es könne "nicht ausgeschlossen werden", dass deutliche Honorarzuwächse einzelner Arztgruppen wie der Pathologen infolge der neuen Honorarsystematik vom Normgeber ausdrücklich gewollt seien, trägt sie nicht vor, worauf sie sich mit dieser Auffassung stützt. Da die pathologischen Gebührenordnungspositionen des Kapitels 19 EBM-Ä innerhalb der MGV vergütet werden, müsste der Normgeber den Willen gehabt haben, Pathologen gegenüber anderen Arztgruppen zu privilegieren, die bei einer Ausweitung von Leistungen der Pathologen ggf entsprechende Honorarverluste hinzunehmen haben. Dafür ist nichts ersichtlich. 28 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE122521501&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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