KSRE123121501 ECLI:DE:BSG:2016:150616UB6KA2215R0 BSG 6. Senat 20160615 B 6 KA 22/15 R Urteil § 45 Abs 1 SGB 1, § 85 Abs 1 SGB 5, § 85 Abs 2 SGB 5, § 140a SGB 5 vom 26.03.2007, §§ 140aff SGB 5 vom 26.0

§ 140dNr 2 Rd

Nr 12, 13). 19 b) Voraussetzung für den Zahlungsanspruch der Klägerin ist, dass die Beklagte die zum Zwecke der Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung einbehaltenen Mittel nicht innerhalb von drei Jahren zweckentsprechend verwendet hat. Das hat das LSG zu Recht im Umfang von 1 909 855,11 Euro bejaht. Nach der Rechtsprechung des BSG haben die Gerichte lediglich eine überschlägige, die Grundvoraussetzungen eines Vertrages über integrierte Versorgung einbeziehende Prüfung vorzunehmen, denn andernfalls gäben derartige Rechtsstreitigkeiten Konkurrenten der integrierten Versorgung ein Mittel an die Hand, um Verträge über die integrierte Versorgung im Rahmen der gerichtlichen Überprüfung von Einbehaltungen zu Fall zu bringen (BSGE 107, 78 =

§ 140dNr 2, Rd

Nr 24; Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - Juris RdNr 17). Grundvoraussetzung für einen Vertrag über integrierte Versorgung ist, dass die dort geregelte Versorgung interdisziplinär-fachübergreifend oder sektorenübergreifend ist (BSG

§ 140aNr 2 Rd

Nr 16 ff; BSG Urteile vom 6.2.2008 - B 6 KA 6/07 R - Juris RdNr 16 ff und B 6 KA 7/07 R - Juris RdNr 15 ff; BSGE 100, 52 =

§ 140dNr 1, Rd

Nr 13, 15 ff; BSG Beschluss vom 2.7.2014 - B 6 KA 16/14 B - Juris RdNr 14) und dass die Behandlungsleistungen, die im Rahmen der integrierten Versorgung erbracht werden, solche der Regelversorgung zumindest überwiegend ersetzen (BSG

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Nr 21; BSGE 100, 52 =

§ 140dNr 1, Rd

Nr 20 ff; BSG Urteile vom 6.2.2008 - B 6 KA 6/07 R - Juris RdNr 21 und - B 6 KA 7/07 R - Juris RdNr 20; BSG Beschluss vom 2.7.2014 - B 6 KA 16/14 B - Juris RdNr 14). Eine Versorgung ist sektorenübergreifend, wenn sie ambulante und stationäre Leistungen oder aber verschiedene Untersektoren der ambulanten oder stationären Versorgung umfasst (vgl BSGE 100, 52 =

§ 140dNr 1, Rd

Nr 17 f; ausführlich zum Begriff "sektorenübergreifend" auch Felix/Brockmann, Zu den Voraussetzungen der Anschubfinanzierung im Rahmen der integrierten Versorgung, NZS 2007, 623, 626 ff). Durch eine Verzahnung der verschiedenen Leistungssektoren sollen insbesondere Schnittstellenprobleme wie unnötige Doppeluntersuchungen, Koordinationsprobleme im Behandlungsablauf oder Wartezeiten vermieden werden (BSG

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Nr 18; BSGE 100, 52 =

§ 140dNr 1, Rd

Nr 15). Eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung liegt vor, wenn ein Konzept längerfristige, gemeinsam aufeinander abgestimmte Behandlungen von Haus- und Fachärzten oder von Fachärzten unterschiedlicher Gebiete vorsieht und über die im ambulanten Bereich übliche Zusammenarbeit durch Überweisungen oder Zusammenarbeit der Abteilungen unterschiedlicher Fachgebiete innerhalb eines Krankenhauses hinausgeht (vgl BSG

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Nr 17, 24). 20 Ein Integrationsvertrag liegt zudem nur vor, wenn eine Krankenkasse eine Vereinbarung mit einem geeigneten Vertragspartner schließt. § 140b Abs 1 SGB V benennt mögliche Vertragspartner abschließend (BSGE 107, 78 =

§ 140dNr 2, Rd

Nr 27; BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - Juris RdNr 18; ausführlich Bohle, Integrierte Versorgung, 2. Aufl 2008, S 29 ff). Neben den Leistungserbringern selbst sind als potenzielle Vertragspartner auch Anbieter integrierter Versorgung benannt, die eine integrierte Versorgung erst durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten, § 140b Abs 1 Nr 4 SGB V idF des GKV-Modernisierungsgesetzes. 21

1. c)Das LSG hat im Ergebnis zu Recht entschieden, dass die Verträge Nr 113, Nr 117, Nr 941, Nr 2506, Nr 4488, Nr 5035 und Nr 7131 diesen Anforderungen nicht gerecht werden. 22
2. aa)Die Einordnung als Integrationsvertrag scheitert allerdings - entgegen der Auffassung des LSG - bei keinem der Verträge an einer fehlenden Zustimmung der Beklagten zur rechtlichen Einbeziehung weiterer Leistungserbringer. Nach § 140b Abs 5 SGB V (aF) war eine solche Zustimmung erforderlich, wenn ein Dritter dem Vertrag beitrat. Ein solcher Beitritt fand aber nur statt, wenn ein Dritter in den bestehenden Vertrag eintrat und selbst Vertragspartner werden sollte. Wenn hingegen ein Vertrag zwischen einer Krankenkasse und dem Träger einer Einrichtung nach § 140b Abs 1 Nr 4 SGB V (aF; nunmehr § 140a Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V) geschlossen wurde, bedurfte es eines solchen Beitritts der Leistungserbringer zum Vertrag nicht, sodass auch keine Zustimmung erforderlich wurde. Träger einer "Einrichtung" im Sinne dieser Vorschrift, die eine integrierte Versorgung nach § 140a SGB V durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbot, musste nicht notwendig eine allein diesen Zweck verfolgende Gesellschaft sein (vgl BT-Drucks 15/1525 S 129, 130). Vielmehr konnte etwa auch ein Krankenhaus die Funktion einer solchen "Managementgesellschaft" ausüben (vgl Motz in Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl 2016, § 140a RdNr 57; Bäune in GKV-Komm SGB V, Stand Februar 2013, § 140b RdNr 12). Bei einem Integrationsvertrag mit einer Managementgesellschaft erfolgt die Einbindung der Leistungserbringer durch einzelne Verträge der Gesellschaft mit den Leistungserbringern. Vertragspartner der Krankenkasse ist allein die Managementgesellschaft, die ihrerseits durch Verträge mit Leistungserbringern den sektorenübergreifenden Charakter des Leistungskonzepts sicherstellt (vgl Bäune in GKV-Komm SGB V, aaO, § 140b, RdNr 12; Reese/Stallberg in Handbuch des Pharmarechts, 2010, § 17 RdNr 334 ff). Dabei reicht es nicht aus, dass der Vertragspartner der Krankenkasse lediglich abstrakt die Einbeziehung von Leistungserbringern plant, er muss die potentiellen Leistungserbringer vielmehr konkret benennen und verpflichten (vgl BSGE 107, 78 =

§ 140dNr 2, Rd

Nr 27). Soweit mithin in den Verträgen vorgesehen war, dass die Vertragspartner der Beklagten weitere Leistungserbringer vertraglich einbinden sollten, bedurfte es einer Zustimmung der Beklagten nach § 140b Abs 5 SGB V aF hierzu nicht. 23 bb) Die Beurteilung des LSG, im Vertrag Nr 117 (Stammzelltransplantation) werde weder eine sektorenübergreifende noch eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung geregelt, ist nicht zu beanstanden. Gegenstand des Vertrages ist nach § 2 "die Durchführung der autologen Stammzelltransplantation entsprechend DRG A15C einschließlich A42Z wie definiert im Fallpauschalenkatalog". Die Leistungen des einzigen Vertragspartners, eines Krankenhausträgers, betreffen im Wesentlichen (§ 3 des Vertrages, Leistungsmodule 1 bis 3) die stationäre Versorgung entsprechend den Leistungsdefinitionen der Diagnosis Related Groups (DRG). Soweit das Modul 4 ambulante und teilstationäre Nachsorgeleistungen für den Zeitraum von Tag 91 bis Tag 365 nach stationärer Aufnahme vorsieht, ist aus dem Vertrag nicht eindeutig erkennbar, wer Leistungserbringer sein soll. In § 4 Satz 3 des Vertrages heißt es, dass die Leistungen im Transplantationszentrum oder aber von einem "niedergelassenen Arzt ..., der mit dem Transplantationszentrum ... kooperiert", erbracht werden sollen. Die Beklagte trägt im Revisionsverfahren vor, Leistungserbringer sei für alle Leistungen das Stammzelltransplantationszentrum des Vertragspartners. Der Senat hat aber bereits entschieden, dass das mögliche Zusammenwirken verschiedener Krankenhausabteilungen keine interdisziplinär-fachübergreifende Zusammenarbeit begründet, die über das in der stationären Versorgung übliche Maß hinausgeht und dass es für die Annahme einer Leistungssektoren übergreifenden Versorgung nicht ausreicht, wenn innerhalb eines Krankenhauses nur die stationär und die ambulant erbrachten ärztlichen Behandlungen miteinander verknüpft werden, es sei denn, dass die Verzahnung deutlich über das Maß hinausgeht, das normalerweise in der traditionellen Versorgung besteht (BSG

§ 140aNr 2 Rd

Nr 17, 24). Grundsätzlich nicht ausreichend sind danach Verknüpfungen zwischen der stationären Versorgung und den ambulanten Behandlungen, die im Krankenhaus durch Hochschul- oder Institutsambulanzen und durch ermächtigte Ärzte erfolgen. Für einen Ausnahmefall, in dem eine solche Verknüpfung im Hinblick auf das besondere Krankheitsbild und besondere Verbindungen der unterschiedlichen Behandlungen als ausreichend anzusehen wäre (BSG aaO: "… möglicherweise bei psychiatrischen Patienten ..."), ist nichts ersichtlich. 24 cc) Der im März 2004 geschlossene Vertrag Nr 113 (Kardiologie) betrifft ebenfalls keine sektorenübergreifende Versorgung im Sinne einer integrierte Versorgung. Einziger Vertragspartner der Beklagten ist das A. für die Häuser der A.-Gruppe. Soweit neben der stationär durchzuführenden Operation (Behandlungsphase 1) in Behandlungsphase 2 eine (stationäre oder ambulante) Anschlussrehabilitation nach § 2 Abs 3 des Vertrages Vertragsbestandteil ist, erbringt das A. diese Leistungen nicht selbst, sondern hat dazu gemäß § 4 Abs 2 des Vertrages Nr 113 Verträge mit nach § 111 SGB V zugelassenen Rehabilitationseinrichtungen zu schließen. Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege werden ausschließlich durch Pflegedienste erbracht, die einen Vertrag gemäß § 132a SGB V mit dem VdAK/AEV abgeschlossen haben (§ 5 Abs 3 des Vertrages). Das SG hat zu Recht ausgeführt, dass damit die Beklagte von organisatorischem Aufwand entlastet wurde. Eine besondere Verknüpfung der Leistungsbereiche der stationären Behandlung und der Rehabilitation ist indes nicht ersichtlich. Eine integrierte Versorgung iS der §§ 140a ff SGB V aF liegt nicht bereits dadurch vor, dass an einer Versorgung Leistungserbringer verschiedener Sektoren teilnehmen. "Übergreifend" ist eine Versorgung nur, wenn Leistungsprozesse, die üblicherweise inhaltlich und institutionell getrennt sind, miteinander verknüpft werden (BSGE 100, 52 =

§ 140dNr 1 Rd

Nr 16; vgl auch Bäune in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl 2015, Kapitel 8 RdNr 10). Für eine solche Verknüpfung reicht es nicht aus, dass ein Leistungserbringer Verträge mit Reha-Einrichtungen über Leistungen der Anschlussrehabilitation schließt. Soweit die Beklagte auf die Entscheidung des BSG im Verfahren B 6 KA 5/07 R (

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Nr 28) verweist, waren dort Verträge im Streit, bei denen Vertragspartner sowohl ein Krankenhaus als auch eine Reha-Einrichtung waren. In den Verträgen war bestimmt, dass eine am Versorgungsbedarf orientierte Zusammenarbeit zwischen allen an der Versorgung Beteiligten sicherzustellen war. Als Vergütung hierfür waren Komplexfallpauschalen vereinbart, die sämtliche im Rahmen des Vertrages erbrachten Leistungen abgalten. Eine solche Konstellation liegt hier nicht vor. Es findet sich eine besondere Ausgestaltung der Kooperation bei der Versorgung weder im Vertrag der Beklagten mit dem A. noch in den Kooperationsvereinbarungen des A. mit den Trägern der Rehabilitationseinrichtungen. Somit war auch kein übergreifendes gemeinsames Konzept aufeinander abgestimmter Behandlungen ersichtlich, das über die übliche Zusammenarbeit der Leistungsbereiche in der Versorgung hinausgeht. Die Vergütung erfolgt auch nicht mit einer einheitlichen Pauschale. Die einzelnen Behandlungsmodule werden vielmehr gesondert - die Behandlungsphase 1 und 3 als Komplexpauschalen unter Anwendung der DRG - abgegolten. 25

1. dd)Eine sektorenübergreifende Versorgung betrifft auch der Vertrag Nr 5035 (Parkinson) nicht. Einziger Vertragspartner der Beklagten ist auf Seiten der Leistungserbringer die Klinik B. Diese erbringt im Wesentlichen allein stationäre Leistungen. Nach den in § 3 des Vertrages festgelegten Kriterien müssen die teilnehmenden Krankenhäuser zwar mit mindestens zehn niedergelassenen Neurologen kooperieren, von denen mindestens fünf ihren Praxissitz nicht weiter als 150 Kilometer von dem Krankenhaus entfernt innehaben. Diese Voraussetzung lag ausweislich der Anlage 2 des Vertrages auch vor. Als besondere Leistung sah der Vertrag vor, dass der Patient nach der Entlassung aus der stationären Behandlung videobasiert an mindestens zehn Tagen beobachtet und anhand der Tagesprofile die Medikation angepasst wurde. Diese Leistung ist nicht Gegenstand der Regelversorgung. Eine Zusammenarbeit zwischen der Klinik und den niedergelassenen Ärzten ist nach Nr 4 der Anlage 4 ausdrücklich nur bei der Erstellung des Therapieplans erwähnt. Damit wird lediglich die Kommunikation zwischen den Leistungsbereichen, die im Grundsatz ohnehin stattfinden sollte, intensiviert. Dies mag sinnvoll sein, ist aber für die Annahme einer die Sektoren überschreitenden Behandlungskonzeption nicht ausreichend. Die weiter vorgesehene Begleitung der von den niedergelassenen Neurologen durchgeführten Therapie durch eine Supervision der neurologischen Abteilung bzw der Klinik stellt ein Instrument der Qualitätssicherung dar, das noch keine sektorenübergreifende Patientenversorgung dokumentiert. Die Beteiligung der verschiedenen Leistungserbringer aus dem Fachgebiet Neurologie stellt auch kein interdisziplinär-fachübergreifendes Konzept in der integrierten Versorgung dar. Die pauschale Vergütung der Krankenhausleistung und der Leistung der niedergelassenen Neurologen mit einer "Integrationspauschale" unter Anknüpfung an den Fallpauschalen-Katalog (Anlage 10) rechtfertigt keine andere Beurteilung. 26
2. ee)Zu Recht nicht als iV-Vertrag hat das LSG auch den Vertrag Nr 4488 (psychotische Störungen) qualifiziert. Einziger Vertragspartner der Beklagten ist hier das UKE. Dieses erbringt nach dem Vertrag (§ 6 Abs 1, 3 und 4) mit Leistungen einer sozialpsychiatrischen Ambulanz und (teil-)stationärer Behandlung weder interdisziplinär-fachübergreifende noch sektorenübergreifende Leistungen. Zwar ist die Kooperation mit niedergelassenen Nervenärzten und Psychiatern vorgesehen. Eine versorgungsrelevante Verknüpfung von stationärem und ambulantem Bereich erfolgt jedoch nicht. Nach § 7 Abs 2 des Vertrages sind die Vertragsärzte verpflichtet zur Aufklärung und Einholung des Einverständnisses des Patienten zur Teilnahme an der integrierten Versorgung, zur innerärztlichen Kommunikation und Dokumentation im Rahmen der integrierten Versorgung, zur regelmäßigen Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen sowie an intersektoralen Fachkonferenzen. Als therapeutische Leistungen sind in § 7 Abs 3 des Vertrages genannt die leitliniengerechte Behandlung der psychotischen Störungen, eine vorzugsweise Terminvergabe für Patienten, die an der integrierten Versorgung teilnehmen und höherfrequente Therapiekontakte mit diesen Patienten. Damit sind keine nennenswerten "übergreifenden" Elemente gegeben, sondern nur eine "optimierende" Leistungserbringung vereinbart. Gemeinsam aufeinander abgestimmte sektorenübergreifende oder interdisziplinär-fachübergreifende Behandlungen im Sinne der integrierten Versorgung waren nicht vorgesehen. Soweit die Beklagte die unter § 6 Abs 2 des Vertrages beschriebene Leistung des "Assertive Community Treatment Team" (ACT) hervorhebt, das als Team von "Psychoexperten" eine Krisenintervention im eigenen Umfeld des Patienten anbieten soll, führt dies zu keiner anderen Beurteilung. Es handelt sich nach dem Vertrag um eine ambulante Krankenhausleistung, die die Versorgung verbessern mag, jedoch keine Alternative zur Regelversorgung darstellt (vgl dazu BSGE 100, 52 =

§ 140dNr 1, Rd

Nr 20 ff). 27

1. ff)Auch mit dem Vertrag Nr 941 (Depression) wurde keine sektorenübergreifende Versorgung vereinbart. Zwar soll nach dem Zweck des von der H. GmbH - die bei Vertragsschluss unter anderem das damalige A. Krankenhaus H. betrieben hat - geschlossenen Vertrages die Behandlung "in enger Kooperation zwischen Hausarzt, Facharzt und Klinik nach einem abgestimmten Behandlungskonzept" erfolgen (§ 2 Abs 1 des Vertrages, vgl auch das Behandlungskonzept "Integrierte Versorgung Depression"). Nach dem Behandlungskonzept sind die therapeutischen Leistungen aber im Wesentlichen stationäre und ambulante Leistungen durch ein "Klinisches Kompetenzzentrum". Allein die Vereinbarung der Leistungserbringung des Krankenhauses durch ein "multiprofessionelles Depressionsteam" lässt noch keine integrierte Versorgung aufgrund interdisziplinär-fachübergreifender Versorgung erkennen. Die Leistungen ambulanter Leistungserbringer wurden lediglich im Sinne einer Erweiterung und Qualitätssicherung angesprochen. Als Leistungen des Hausarztes sind genannt: Zusätzliche Dokumentation der Leistungen: Ausführliches Erstgespräch, weitere Gespräche mindestens alle 14 Tage in der Behandlungseinleitung; Behandlungsabstimmung mit dem Kompetenzzentrum; Besuch des Qualitätszirkels Depression einmal im Quartal; Besuch einer Fortbildungsveranstaltung einmal im Jahr; Patientenscreening auf Depression. Zusätzlich zu diesen Leistungen sind Fachärzte zur zügigen Terminvergabe und zur Depressionstestung verpflichtet. Dementsprechend heißt es bei der Beschreibung der sektorenübergreifenden Leistungen: Haus- und fachärztliche Versorgung mit Monitoring mindestens alle zwei Wochen in den ersten vier bis acht Wochen der akuten Depressionsbehandlung, Etablierung von abgestimmten Diagnose- und Therapieempfehlungen zwischen Haus- und Fachärzten sowie Klinik auf der Grundlage der Versorgungsleitlinien für depressive Störungen in der ambulanten Praxis. Das klinische Kompetenzzentrum steht mit Infotelefon und IT-basiertem Kommunikationsweg für die niedergelassenen Kollegen für kurzfristige Beratungen und wechselseitige Rückmeldungen zur Verfügung. Alternativ können Patienten zur Beratung auch vorgestellt werden. Die Zusammenarbeit der Sektoren beschränkt sich damit auf eine - sinnvolle - strukturelle Verbesserung der Kommunikation, geht aber nicht in wesentlichen Punkten über das hinaus, was im Kern Bestandteil der "traditionellen" Regelversorgung ist. Leistungen der Regelversorgung im ambulanten Bereich werden nicht in nennenswertem Umfang ersetzt. 28
2. gg)Der Vertrag Nr 2506 (Prostatakrebs) regelte ebenfalls keine sektorenübergreifende Versorgung. Auch wenn Vertragspartner der Beklagten neben zwei Krankenhausträgern (UKE und "M.-Klinik am UKE GmbH") die "A. Zentrum am UKE GmbH" war, war in dem am 9.1.2006 geschlossenen Vertrag eine Verzahnung des stationären mit dem ambulanten Sektor nicht vorgesehen. Vertragsgegenstand waren zunächst nur verschiedene stationäre Behandlungen des Prostatakrebses (vgl die Auflistung in § 2 Abs 2 des Vertrages). Die Vergütung erfolgte nach dem Fallpauschalen-Katalog. Die teilstationäre und ambulante Brachytherapie sollte erst in der Weiterentwicklung des Vertrages zum Gegenstand werden (so ausdrücklich § 2 Abs 1 des Vertrages). Dieser Vertrag wurde durch den Vertrag vom 1.4.2008 abgelöst, der nunmehr unter § 4 auch eine poststationäre Leistungserbringung durch niedergelassene Urologen vorsah. Eine besondere Kooperationsform beschrieb der Vertrag jedoch nicht. Der niedergelassene Urologe übernahm die postoperative Betreuung und rechnete nach Anlage 4 seine Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte ab. Ein Unterschied zur traditionellen Sektorenabgrenzung ist - abgesehen von der Vergütung - nicht zu erkennen. Soweit die Beklagte auf die in § 3 des Vertrages vom 9.1.2006 vorgesehene Zusammenarbeit mit dem Ambulanzzentrum am UKE hinweist, reicht dies für die Annahme eines integrativen Elements der Versorgung im Sinne einer integrierten Versorgung nicht aus (vgl BSG

§ 140aNr 2 Rd

Nr 24). 29 hh) Der Vertrag Nr 7131 (Chirurgie am Kind) betrifft schließlich auch keine integrierte Versorgung. Bei der "N. Klinik GbR" handelte es sich um eine Praxisklinik. Gefördert werden sollen ambulante Operationen bei Kindern. Der Vertrag geht nicht über das hinaus, was von einer Praxisklinik - nach § 115 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V einer Einrichtung, in der die Versicherten durch Zusammenarbeit mehrerer Vertragsärzte ambulant und stationär versorgt werden - typischer Weise erwartet werden darf. Bereits nach der Präambel geht es um die Kooperation zwischen zuweisenden Ärzten, Operateuren und Anästhesisten. § 7 (Kooperationsregeln) verpflichtet zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen, Weitergabe notwendiger Befunde und ggf weiterer Unterlagen. Der Operateur erstellt einen abschließenden ärztlichen Bericht, der Abschluss der postoperativen Nachsorge ist der N. Klinik anzuzeigen. Eine über das in einer Praxisklinik nach ihrer gesetzlichen Konzeption (vgl dazu Steege in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Mai 2016, K § 115 RdNr 7 ff mwN) - und auch im Bereich des ambulanten Operierens - übliche Maß hinausgehende Kooperation ist nicht erkennbar. Eine besondere Abstimmung der Behandlungen in verschiedenen Fachgebieten auf der Grundlage eines Konzepts liegt nicht vor, sodass auch keine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung Gegenstand der Vereinbarung war. 30 3. Die Beklagte kann sich gegenüber dem Zahlungsanspruch der Klägerin nicht darauf berufen, tatsächlich höhere Ausgaben aufgrund anderer Verträge gehabt zu haben. 31 Voraussetzung der Einbehalte war, dass die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von geschlossenen Integrationsverträgen erforderlich waren, § 140d Abs 1 Satz 3 SGB V aF. Zum Zeitpunkt der Einbehaltung von Teilen der Gesamtvergütung erfolgte also eine prognostische Einschätzung der Krankenkasse zum finanziellen Aufwand der bestehenden Verträge, die einer Plausibilitätskontrolle standhalten muss (vgl BSGE 107, 78 =

§ 140dNr 2, Rd

Nr 15; Quaas in Quaas/Zuck, Medizinrecht, 3. Aufl 2014, § 11 RdNr 86). Die Krankenkasse hat hierzu anhand der vermuteten Anzahl der Teilnehmer und des veranschlagten Finanzvolumens pro Teilnehmer das Finanzvolumen eines Vertrages zugrunde zu legen, wie es die KÄBV, die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft in der Vereinbarung nach § 140d Abs 5 SGB V für die Vertragsmeldung gegenüber der Registrierungsstelle vorgesehen haben (vgl § 3 der Vereinbarung über die Errichtung einer gemeinsamen Registrierungsstelle vom 11.12.2003). 32 Fehlt es zum Zeitpunkt des Einbehaltes an einer Voraussetzung - liegt also zB kein Integrationsvertrag vor -, können die tatbestandlichen Voraussetzungen nicht dadurch "kompensiert" werden, dass die Einbehalte später für iV-Vergütungen anderer Verträge ausgegeben wurden, für die sie nicht eingeplant waren. Ansonsten würde die gesetzliche Systematik umgangen, wonach eine Krankenkasse gerade nicht generell zum Einbehalt von 1 % der Gesamtvergütung zur möglichen späteren Verwendung innerhalb der integrierten Versorgung berechtigt war (vgl BSGE 100, 52 =

§ 140dNr 1, Rd

Nr 12; BSG

§ 140aNr 2 Rd

Nr 15). Nur "soweit" zum Zeitpunkt des Einbehalts die einbehaltenen Mittel als erforderlich angegeben werden konnten, durften "bis zu" 1 % einbehalten werden. Der konkrete Vertrag mit seinem vorab zu schätzenden Ausgabevolumen bestimmte den Rahmen für den Einbehalt und dessen etwaige Rückabwicklung. 33 Dies entspricht auch dem Sinn und Zweck und der Ausgestaltung der Anschubfinanzierung. Für den Abschluss von iV-Verträgen sollten Anreize gesetzt werden. Die Einbehaltung hat der Gesetzgeber daher an "geschlossene Verträge" geknüpft (vgl BSGE 100, 52 =

§ 140dNr 1, Rd

Nr 12; BSGE 107, 78 =

§ 140dNr 2, Rd

Nr 22). Je mehr Verträge eine Krankenkasse abgeschlossen hatte, desto höher war der einzubehaltende Anteil der Gesamtvergütung (gedeckelt durch 1 %). Dieser Konzeption würde es widersprechen, wenn die Beklagte nachträglich zur Begründung der Einbehalte Ausgaben - abweichend von den bei der Einbehaltung zugrunde gelegten Angaben - auf andere Verträge "verschieben" könnte. 34

1. Die Vorinstanzen haben zur Berechnung des klägerischen Anspruchs vom einbehaltenen Gesamtbetrag die sich aus den Kürzungsquoten der rechtmäßigen iV-Verträge (Nr 111, Nr 115, Nr 119, Nr 819, Nr 5026) ergebenden Beträge abgezogen und den restlichen Betrag der Klägerin zugesprochen. Dieser Berechnung schließt sich der Senat an. 35 Der Einbehalt ist auch nicht deshalb zu vermindern, weil die Beklagte Verträge angemeldet hat, mit denen insgesamt die Grenze von 1 % überschritten worden ist. Eine Quotierung in dem Sinne, dass geprüft wird, welcher Anteil der angemeldeten Verträge die Voraussetzungen des § 140d SGB V aF erfüllt hat und wie sich die "korrekten" zu den nicht förderungsfähigen Verträgen verhalten, findet nicht statt. Wenn die Krankenkasse im Umfang von bis zu 1 % der Gesamtvergütung Verträge angemeldet hat die den Voraussetzungen des Gesetzes entsprachen und korrekt abgewickelt worden sind, kann sie den einbehaltenen Anteil der Gesamtvergütung endgültig behalten, auch wenn sie weitere, nicht förderungsfähige Verträge vorgelegt hat. Eine "Sanktionierung" der Anmeldung solcher Verträge durch Verminderung eines an sich berechtigten Einbehaltes sieht das Gesetz jedenfalls mit der erforderlichen Eindeutigkeit nicht vor. 36
2. Die Ansprüche der Klägerin aus den Quartalen I/2004 bis einschließlich IV/2008 sind nicht verjährt. 37 Für die Ansprüche auf Rückzahlung der im Jahr 2004 einbehaltenen Beträge begann die Verjährungsfrist mit Ablauf des Jahres 2007 zu laufen, denn für den Beginn der Verjährung eines Zahlungsanspruchs nach § 85 Abs 1 SGB V iVm § 140d Abs 1 Satz 1 und 5 bzw 8 SGB V aF auf einbehaltene Teile der Gesamtvergütung ist auf die Fälligkeit drei Jahre nach dem Einbehalt abzustellen. Ab dem 1.1.2007 war als spätester Zeitpunkt für die Auszahlung nicht für die integrierte Versorgung verwendeter Mittel der 31.3.2009 genannt. In entsprechender Anwendung von § 45 Abs 1 SGB I ist vom Beginn der Verjährungsfrist mit Ablauf des Kalenderjahres auszugehen, in dem der Anspruch entstanden ist. 38 Die Verjährungsfrist für die Ansprüche der Klägerin endete mithin frühestens mit Ablauf des Jahres
3. In entsprechender Anwendung der §§ 45 SGB I und 113 Abs 1 SGB X besteht für einbehaltenen Beträge der Gesamtvergütung eine vierjährige Verjährungsfrist (vgl auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Mai 2016, K § 85, RdNr 119; Freudenberg in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,
4. Aufl 2016, § 85 RdNr 49; Krauskopf in Krauskopf, SGB V, Stand März 2016, § 85 RdNr 18). 39 Die erhobene Klage hat die Verjährung gehemmt (§ 45 SGB I iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB entsprechend). Es kommt nicht darauf an, ob sich der Antrag bereits bei Klageerhebung am 21.10.2004 auf die Einbehalte der Quartale I/2004 bis einschließlich IV/2008 bezog, denn jedenfalls seit Februar 2011 hat sich Klage auf die streitbefangenen Einbehalte bezogen und damit die Verjährung der Ansprüche gehemmt. 40
5. Die einbehaltenen Teile der Gesamtvergütung sind nach § 288 Abs 1 BGB zu verzinsen. Wie der Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 14/15 R - Juris RdNr 32 f - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) beruhen die Gesamtvergütungen auf der sozialrechtlichen Vorschrift des § 85 SGB V und nicht auf einem Rechtsgeschäft iS des § 288 Abs 2 BGB. Der Zinssatz beträgt mithin 5 Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. 41
6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen, weil sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO). Das Obsiegen hinsichtlich der Zinshöhe war nicht zu berücksichtigen. Die Kosten des Verfahrens sind bei teilweisem Obsiegen und teilweisem Unterliegen verhältnismäßig zu teilen, es sei denn, der eine ist nur zu einem geringen Teil unterlegen (§ 155 Abs 1 Satz 1 und 3 VwGO). Hier ist die Klägerin im Verhältnis zur Beklagten lediglich wegen des Zinsanspruchs unterlegen, das betrifft nur einen "geringen Teil" iS des § 155 Abs 1 Satz 3 VwGO (vgl Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 14/15 R - Juris RdNr 34 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 65/11 B - Juris RdNr 41). http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE123121501&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public