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BSG B 1 KR 13/22 R

KSRE124210131 ECLI:DE:BSG:2023:290823UB1KR1322R0 BSG 1. Senat 20230829 B 1 KR 13/22 R Urteil § 13 Abs 3 SGB 5, § 27a Abs 1 SGB 5, § 27a Abs 3 S 2 SGB 5, § 27a Abs 3 S 3 SGB 5 vorgehend SG Speyer, 25.

§ 27aNr 5).

Der Anspruch eines Versicherten gegen seine KK gemäß § 27a SGB V umfasst dabei zunächst alle Maßnahmen, die "bei ihm", dh unmittelbar an oder in seinem Körper erforderlich sind. Mit dieser Regelung wollte der Gesetzgeber eine Klarstellung für den Fall treffen, dass die Ehegatten nicht in derselben KK versichert sind oder dass - wie vorliegend - nur einer der Ehegatten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert ist. In diesen Fällen hat die KK nur die Kosten der Maßnahmen zu übernehmen, die bei dem Ehegatten durchgeführt werden, der bei ihr versichert ist. Die Leistungen für den anderen Ehegatten sind damit keine "Nebenleistungen" der Leistungen an den versicherten Ehegatten (BT-Drucks 11/6760 S 15; BSG vom 3.4.2001 - B 1 KR 22/00 R - BSGE 88, 51, 54 f = SozR 3-2500 § 27a Nr 2 S 13 = juris RdNr 15). Zu den bei der Klägerin durchgeführten Maßnahmen gehören die Hormonbehandlung, die Entnahme von Eizellen (Follikelpunktion) und das Verbringen der befruchteten Eizellen in ihren Körper (Embryotransfer). 18 Ein Versicherter hat darüber hinaus unabhängig davon, bei welchem Ehegatten die Unfruchtbarkeit vorliegt, gegen seine KK einen Anspruch auf extrakorporale Behandlungsmaßnahmen. Das sind Maßnahmen, die nicht unmittelbar bei dem Versicherten selbst oder bei seinem Ehegatten, dh unmittelbar an bzw in ihren Körpern durchzuführen sind. Die KK darf ihrem Versicherten nicht entgegenhalten, die Kosten dieser extrakorporalen Maßnahmen seien von der Versicherung des anderen Ehegatten zu tragen. In diesen "Zwischenbereich" fallen insbesondere die In-Vitro-Fertilisation (die in einem Reagenzglas durchgeführte Befruchtung) sowie die ICSI. Eine KK ist gegenüber ihrem Versicherten hingegen nicht leistungspflichtig für Maßnahmen, die unmittelbar und ausschließlich am Körper des (nicht bei ihr versicherten) Ehegatten ihres Versicherten ausgeführt werden. Es ist dann ggf Sache des Ehegatten, bei seiner eigenen KK, privaten Versicherung oder Beihilfestelle die unmittelbar und ausschließlich seinen Körper betreffende Behandlung zur künstlichen Befruchtung geltend zu machen (zum Ganzen vgl BSG vom 22.3.2005 - B 1 KR 11/03 R - SozR 4-2500 § 27a Nr 1 RdNr 10 = juris RdNr 17). 19

  1. bb)Vorliegend kann die Klägerin einen hälftigen Zuschuss zu den entstandenen, nach dem vorgenannten Maßstab ihr zuzuordnenden Kosten beanspruchen. Durch die Verweigerung der Sachleistung (§ 27a Abs 1, Abs 3 Satz 1 SGB V) konnte sie sich nach der Leistungsablehnung die ICSI-Behandlung nur privatärztlich verschaffen. Sie war dadurch einer fälligen, GOÄ-konformen Forderung in Höhe von insgesamt 5037,44 Euro ausgesetzt, die sich nach den Feststellungen des LSG und den von diesem in Bezug genommenen Rechnungen aus den Kosten der der Klägerin verordneten Arzneimittel für die Hormonbehandlung (1232,49 Euro), den Behandlungskosten am Körper der Klägerin und den extrakorporalen Kosten der ICSI (3652,19 Euro), den Kosten der Anästhesie zur Follikelpunktion (116,63 Euro) sowie Laborkosten (36,13 Euro) zusammensetzt (die Rechnung muss nicht mit materiellem Gebührenrecht übereinstimmen, vgl BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13 R - BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr 32, RdNr 27). Hiervon kann die Klägerin die Hälfte - also 2518,72 Euro - erstattet verlangen. 20
  2. b)Die beklagte KK hat die Genehmigung des Behandlungsplans mit dem angefochtenen Bescheid vom 1.7.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.8.2019 nach § 27a Abs 3 Satz 2 und 3 SGB V mit dem Verweis auf die Übernahme von 50 vH der Behandlungskosten der Klägerin durch die private Krankenversicherung ihres Ehemanns zu Unrecht abgelehnt. Für die Entstehung des Anspruchs der Klägerin ist es unerheblich, dass nicht nur sie Anspruch auf Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a SGB V hatte, sondern auch ihr Ehemann Anspruch auf Erstattung von Kosten für diese Maßnahmen aufgrund seiner privaten Krankenversicherung hatte. 21 Eine Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung folgt aus § 1 der Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (MB/KK) nur bei Krankheit des Versicherten, wozu auch organisch oder genetisch bedingte Unfruchtbarkeit zählt (vgl BGH vom 3.3.2004 - IV ZR 25/03 - BGHZ 158, 166 = juris RdNr 13). Der Anspruch auf Heilbehandlung bei Unfruchtbarkeit umfasst Maßnahmen der künstlichen Befruchtung, wobei die Leistungspflicht sich dabei auf die Maßnahmen am bzw im Körper des privat Versicherten, die extrakorporalen Maßnahmen und die Maßnahmen am bzw im Körper des nicht privat versicherten Partners erstreckt, da dessen Mitbehandlung notwendiger Bestandteil der gesamten Behandlung ist (vgl BGH vom 3.3.2004 - IV ZR 25/03 - BGHZ 158, 166 = juris RdNr 19). 22 Das SGB V sieht es jedoch nicht als Ausschlussgrund an, dass Versicherte oder ihre Ehegatten zusätzlich zum Anspruch nach dem SGB V einen entsprechenden weiteren Anspruch gegen einen privaten Krankenversicherer auf Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft haben. Deshalb kann eine KK dem bei ihr Versicherten nicht entgegenhalten, die Leistung könne von der privaten Versicherung des Ehegatten beschafft werden (so im Ergebnis bereits BSG vom 3.4.2001 - B 1 KR 22/00 R - BSGE 88, 51, 57 = SozR 3-2500 § 27a Nr 2 S 16 = juris RdNr 19; BSG vom 17.6.2008 - B 1 KR 24/

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Nr 25). Umgekehrt kann eine private Krankenversicherung dem Anspruch ihres Versicherungsnehmers nicht entgegenhalten, dass seine Ehefrau einen entsprechenden Anspruch gegen ihre KK aus § 27a SGB V habe (vgl BGH vom 3.3.2004 - IV ZR 25/03 - BGHZ 158, 166 = juris RdNr 23). Haben in einer solchen Situation die gesetzlich versicherte Ehefrau und der privat versicherte Ehemann sich überschneidende Leistungsansprüche gegen ihre KK einerseits und ihre private Krankenversicherung andererseits, steht den Eheleuten die Wahl offen, auf welchem Wege sie die Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft in Anspruch nehmen wollen (vgl BSG vom 17.6.2008 - B 1 KR 24/

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Nr 26). 23 Für die Frage, ob eine Überschneidung vorliegt, kommt es bei Leistungen, die - wie hier - ihrer Art nach sowohl von der gesetzlichen als auch von der privaten Krankenversicherung übernommen werden, allein auf einen quantitativen Vergleich der Ansprüche an. Eine Überschneidung liegt erst dann vor, wenn die addierten Ansprüche mehr als 100 vH ergeben, und nur hinsichtlich des Anteils, der 100 vH übersteigt. Die Klägerin und ihrem Ehegatten stand es auch bei fehlender Überschneidung nach Erhalt der Rechnungen für die nunmehr durchgeführten Maßnahmen der künstlichen Befruchtung einschließlich der ICSI demnach frei, hierfür entweder zunächst die private Krankenversicherung des Ehemannes oder die beklagte KK in Anspruch zu nehmen. 24

  1. c)Die Verpflichtung der beklagten KK auf Erstattung von 50 vH der Kosten ist im vorliegenden Fall nicht durch die gewählte Inanspruchnahme der Leistungen der privaten Krankenversicherung des Ehemannes der Klägerin erloschen. Eine Versicherte hat auch dann Anspruch auf Erstattung von 50 vH der Kosten einer Kinderwunschbehandlung, wenn bereits eine hälftige Kostenübernahme durch die private Krankenversicherung des Ehemannes erfolgt ist. Die (teilweise) Erfüllung einer Forderung steht der Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V nur dann und soweit entgegen, wie der tatsächliche Bedarf nicht mehr besteht (dazu aa). Etwas anderes ergibt sich auch nicht anhand der Auslegung von § 27a SGB V (dazu bb). 25
  2. aa)Der Geltendmachung eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V gegenüber der KK steht es grundsätzlich nicht entgegen, wenn eine Versicherung, eine Beihilfestelle oder ein anderer Sozialleistungsträger die Kosten übernommen hat. Dies ist nur dann der Fall, wenn der Dritte die Kosten vollständig und vorbehaltlos übernimmt. Dagegen verbleibt beim Versicherten etwa dann eine Kostenlast, wenn er aus der Zahlung selbst einer Forderung des Dritten ausgesetzt ist (vgl Schifferdecker in BeckOGK SGB V, Stand 15.5.2023, § 13 RdNr 125 mwN). Hat ein Versicherter aus einem eigenen Versicherungsverhältnis hinsichtlich derselben Aufwendungen einen Anspruch gegen seine gesetzliche KK und daneben gegen eine private Krankenversicherung, schließt es die bewusst abschließende Regelung der GKV im SGB V auch aus, aus dem Rechtsgedanken des § 421 BGB ein Gesamtschuldverhältnis zwischen KK und privatem Versicherer abzuleiten, soweit vergleichbare Leistungsbereiche betroffen sind. Denn der private Versicherer erfüllt mit seiner Leistung nicht die Schuld der KK und umgekehrt. Bestehen sich quantitativ überschneidende Leistungsansprüche eines Versicherten gegen seine KK einerseits und seinen (eigenen) privaten Krankenversicherer andererseits, steht dem Versicherten die Wahl offen, auf welchem Wege er Krankenbehandlung in Anspruch nehmen will. Hat einer der Schuldner den Leistungsanspruch erfüllt, erlischt, soweit sich die Ansprüche gegen beide Schuldner quantitativ überschnitten haben, die Schuld des anderen Schuldners, weil der tatsächliche Bedarf nicht mehr besteht (zu überschneidenden Leistungsansprüchen bei Mehrfachversicherung eines Versicherten bei Krankenbehandlung im Ausland BSG vom 11.9.2018 - B 1 KR 7/18 R - BSGE 126, 277 = SozR 4-7610 § 812 Nr 8, RdNr 31 ff). 26
  3. bb)Aus § 27a Abs 3 Satz 3 SGB V lässt sich nicht ableiten, dass der Anspruch der Klägerin auf hälftige Erstattung der Kosten der bei ihr zur Herbeiführung einer Schwangerschaft erforderlichen Maßnahmen durch die Leistung der privaten Krankenversicherung ihres Ehemannes erloschen wäre, denn ihr Bedarf besteht nach wie vor in Höhe von 50 vH. 27 Bei § 27a SGB V besteht die Besonderheit, dass Ansprüche im System der GKV aufgrund der Unfruchtbarkeit des Ehepaares als eigenständigem Versicherungsfall (unabhängig von der Ursache der ungewollten Kinderlosigkeit) begründet werden. Da Leistungsansprüche gegen eine private Krankenversicherung hingegen nur bei Krankheit des Versicherten bestehen, kann es insbesondere bei Ehegatten, die unterschiedlichen Krankenversicherungssystemen angehören, zu Lücken oder Überschneidungen des Versicherungsschutzes kommen. Ob und in welchem Umfang dies der Fall ist, hängt davon ab, ob bei einem oder beiden Ehegatten das Vorliegen von Sterilität festgestellt werden kann und wie die Ehegatten jeweils versichert sind (vgl zu den denkbaren Fallgruppen Hauck, SGb 2009, 321, 329; Beckhove, NJOZ 2009, 1465; Bonvie/Naujoks, MedR 2006, 267; Schmeilzl/Krüger, NZS 2006, 630). 28 Ist - wie vorliegend - der sterile Ehegatte beihilfeberechtigt und im Übrigen privat versichert, hat er gegen seine private Krankenversicherung grundsätzlich Anspruch auf Übernahme der Kosten aller im Zusammenhang mit der künstlichen Befruchtung notwendigen Maßnahmen (vgl BGH vom 3.3.2004 - IV ZR 25/03 - BGHZ 158, 166 = juris RdNr 19), also auch der Behandlungskosten seiner Ehefrau, wobei die Kostenerstattung auf den zur Beihilfe komplementären Prozentsatz beschränkt ist. § 27a SGB V trifft indessen keine Regelung zum Ausgleich von Ansprüchen der Ehegatten gegen ihre jeweilige KK oder private Krankenversicherung. § 27a Abs 3 Satz 3 SGB V sieht lediglich vor, dass die KK 50 vH der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen übernimmt, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden. Ob und nach welchen Gesichtspunkten bei "gemischt versicherten" Paaren ggf ein Ausschluss, ein Ausgleich oder eine Kostenteilung der jeweiligen Ansprüche zwischen privater Krankenversicherung und gesetzlicher KK stattfindet, ist im Gesetz nicht geregelt. 29 Der Senat hat - noch zur Rechtslage vor der Einführung des Eigenanteils in § 27a Abs 3 Satz 3 SGB V und in der Konstellationen eines vollständig und nicht nur ergänzend privat versicherten sterilen Ehemannes - bereits entschieden, dass Ehegatten, die unterschiedlichen Krankenversicherungssystemen angehören, ein Wahlrecht zwischen den Ansprüchen zusteht, wenn sie sich überschneidende Ansprüche auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft gegen ihre gesetzliche und private Krankenversicherung haben. Im Falle eines solchen Wahlrechts lässt die vollständige Erfüllung des Anspruchs gegen die private Krankenversicherung auch den gleichgerichteten, sich inhaltlich überschneidenden Anspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung erlöschen (vgl BSG vom 17.6.2008 - B 1 KR 24/

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Nr 24 ff). 30 Von einer inhaltlichen Überschneidung der Ansprüche ist jedoch nur insoweit auszugehen, als anderenfalls eine Überkompensation einträte, weil Leistungen unterschiedlicher Krankenversicherungsträger hinsichtlich deckungsgleicher Ansprüche kumulieren. Denn Grund für das Untergehen des Anspruchs gegen die GKV ist - wie auch sonst im Rahmen von § 13 Abs 3 SGB V - das Entfallen des tatsächlichen Bedarfs. Haben die Eheleute jedoch nur eine Kostenerstattung für die bei der gesetzlich versicherten Ehefrau bzw extrakorporal vorgenommenen Maßnahmen in Höhe von 50 vH der Behandlungskosten beansprucht und erhalten, erlischt der Anspruch auf Erstattung der übrigen 50 vH gegen die gesetzliche KK nicht. Die Ansprüche gegen private Krankenversicherung und gesetzliche KK sind dann nicht deckungsgleich, sondern ergänzen einander (vgl zutreffend SG Nürnberg vom 28.1.2022 - S 11 KR 767/19 - juris RdNr 49). 31 Ein anderes Verständnis wäre rein vom Gedanken der Kostenersparnis zugunsten der gesetzlichen Krankenversicherung getrieben. Zwar trifft es zu, dass Ziel der Einführung des Eigenanteils in Höhe von 50 vH bei Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft in § 27a Abs 3 Satz 3 SGB V die Begrenzung der GKV-Ausgaben war (vgl BT-Drucks 15/1525 S 83). Dies erfolgt jedoch nach der gesetzlichen Konzeption einheitlich durch eine Beschränkung des Anspruchs der gesetzlich versicherten Ehegatten gegen ihre KK(n) auf 50 vH der übernahmefähigen Kosten. Dass dieser Anspruch obendrein subsidiär gegenüber Ansprüchen des anderen Ehegatten in einem anderen Krankenversicherungssystem wäre, sieht das Gesetz dagegen nicht vor. 32 Für eine solche einseitige Begünstigung der GKV zu Lasten der Eheleute ist auch kein sachlicher Grund erkennbar. Solange der Gesetzgeber an unterschiedlichen Sicherungssystemen zur Absicherung von Krankheit und ihr zugeordneten sonstigen Risiken festhält, ist für den Umfang der Ansprüche allein das jeweilige Sicherungssystem maßgeblich (vgl BSG vom 3.3.2009 - B 1 KR 12/08 R - SozR 4-2500 § 27a Nr 7 RdNr 19). Die Ansprüche des anderen Ehegatten gegen seinen privaten Versicherer sowie ggf auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften liegen außerhalb des Regelungsbereichs des SGB V. Müsste ein gesetzlich Versicherter sich die Absicherung des anderen Ehegatten außerhalb der GKV entgegenhalten lassen, würden beide Ehegatten so behandelt, als seien sie beide in der GKV versichert. Dies wäre eine willkürliche Gleichbehandlung "gemischt" versicherter Eheleute. 33 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Schlegel Estelmann Geiger http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE124210131&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public

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