KSRE124230201 ECLI:DE:BSG:2017:100517UB6KA916R1 BSG 6. Senat 20170510 B 6 KA 9/16 R Urteil § 106a Abs 2 S 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 106d Abs 2 S 1 SGB 5 vom 16.07.2015, § 27 Abs 1 S 2 Nr 2a SGB 5 vom
§ 55Nr 2 Rd
Nr 28). Vielmehr rechnet der Zahnarzt Leistungen der andersartigen Versorgung gegenüber dem Versicherten ab, dem die Krankenkasse - bei Vorliegen der Voraussetzungen - die Festzuschüsse erstattet. Vor diesem Hintergrund ist das LSG davon ausgegangen, dass die Abrechnung hier in vollem Umfang zu Unrecht gegenüber der Krankenkasse erfolgt sei. Die dem zugrunde liegende Annahme, dass es sich bei der Versorgung des Versicherten mit implantatgestütztem Zahnersatz um eine andersartige Versorgung handeln würde, trifft indes nicht zu. 25
(2)Gemäß § 56 Abs 1 SGB V in der Fassung des GMG bestimmt der GBA die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden, erstmalig bis zum 30.6.2004 in Richtlinien und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu. Die Bestimmung der Befunde erfolgt gemäß § 56 Abs 2 Satz 1 SGB V auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses. Die zahnprothetische Regelversorgung hat sich nach § 56 Abs 2 Satz 3 SGB V an zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund im Sinne von Satz 1 nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse gehören. 26 Zur Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben hat der GBA die Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-Richtlinie) vom 8.12.2004 (BAnz Nr 54 vom 18.3.2005 S 4094) in der hier maßgeblichen Fassung vom 1.3.2006 (BAnz Nr 63 vom 30.3.2006 S 2289) erlassen. Danach sind Suprakonstruktionen nur ausnahmsweise als Regelversorgung, in allen anderen Fällen dagegen als andersartiger Zahnersatz einzuordnen. Ausnahmsweise zur Regelversorgung gehören Suprakonstruktionen in den in Nr 36 der Zahnersatz-Richtlinie geregelten Fällen, nämlich nach Buchst a bei zahnbegrenzten Einzellücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw überkront sind und nach Buchst b bei atrophiertem zahnlosen Kiefer. Die genannten Voraussetzungen eines Ausnahmefalles nach Nr 36 Buchst a Zahnersatz-Richtlinie waren hier gegeben. Das wird auch von den Beteiligten nicht in Zweifel gezogen. Damit handelt es sich bei der durchgeführten Erstversorgung mit einer Suprakonstruktion um die prothetische Regelversorgung iS des § 56 Abs 1 SGB V. 27
(3)Die Einordnung als Regelversorgung wird entgegen der Auffassung des LSG nicht dadurch in Frage gestellt, dass Teil B der Richtlinie des GBA zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-Richtlinie vom 3.11.2004, BAnz Nr 242 vom 21.12.2004 S 24463), in der hier maßgeblichen Fassung vom 1.3.2006 (BAnz Nr 64 vom 31.3.2006 S 2328) den in Nr 36 Zahnersatz-Richtlinie genannten Ausnahmetatbeständen (Zuordnung von Suprakonstruktionen zur Regelversorgung) keine speziell dafür gebildeten Festzuschüsse zuordnet, sondern stattdessen unter Teil A. Nr 6 Festzuschuss-Richtlinie bestimmt, dass der Versicherte bei der Gewährung von Zuschüssen für Suprakonstruktionen bei Erstversorgung mit Implantaten Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung der Befundsituation hat, die vor dem Setzen der Implantate bestand. Zur Ermittlung der Höhe des Festzuschusses hat die Klägerin des vorliegenden Verfahrens dementsprechend die Festzuschüsse für eine vestibulär verblendete dreigliedrige Brücke herangezogen. Unter Berücksichtigung des Vorliegens eines Härtefalles und unter Berücksichtigung der Befunde nach B. Nr 2.1 und B. Nr 2.7 Festzuschuss-Richtlinie folgt daraus ein Festzuschuss in Höhe von 801,62 Euro, den die Klägerin im Heil- und Kostenplan festgesetzt hat. Ob die Auffassung des LSG zutrifft, nach der der GBA der Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz als Regelversorgung eigene Festbeträge hätte zuordnen müssen, kann dahingestellt bleiben; eine Klärung dieser - hier nicht entscheidungserheblichen - Frage erscheint im vorliegenden Verfahren auch deshalb nicht sinnvoll, weil das LSG davon abgesehen hat, den GBA nach § 75 Abs 1 SGG beizuladen (zur Sachgerechtigkeit der Beiladung des GBA in Verfahren, in denen es auf Rechtmäßigkeit der von diesem erlassenen Normen ankommt, vgl BSG Urteil vom 3.8.2016 - B 6 KA 42/15 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 87 Nr 33 RdNr 13 mwN). Auch wenn der Auffassung des LSG zu folgen sein sollte, nach der die gesetzlichen Vorgaben zur Bemessung des Festzuschusses durch den GBA nicht zutreffend umgesetzt worden sind, würde damit die - in Teil A. Nr 6 Satz 1 Festzuschuss-Richtlinie ausdrücklich bestätigte - Zuordnung der Suprakonstruktion zur Regelversorgung bei Vorliegen der in Nr 36 Zahnersatz-Richtlinie genannten Ausnahmetatbestände nicht in Frage gestellt. Auf mögliche Fehler bei der Bemessung des Festzuschusses kommt es hier bereits deshalb nicht an, weil die mit der Genehmigung des Heil- und Kostenplans erfolgte Festsetzung nicht angegriffen und damit bestandskräftig geworden ist (zu den unterschiedlichen Verfügungssätzen der Genehmigungsentscheidung vgl BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/
§ 55Nr 2 Rd
Nr 18). Die beklagte KZÄV und die beigeladene Zahnärztin werden durch die erfolgte Festsetzung im Übrigen auch deshalb nicht in ihren Rechten verletzt, weil der Festzuschuss in Höhe von 801,62 Euro die tatsächlichen Gesamtkosten der Versorgung des Versicherten mit dem implantatgestützten Zahnersatz übersteigt, sodass die Festsetzung hier im Ergebnis für den Versicherten und auch für die beigeladene Zahnärztin keine begrenzende Wirkung entfaltet. 28 b) Die Klägerin kann von der Beklagten eine sachlich-rechnerische Berichtigung der beigeladenen Zahnärztin auch nicht mit der Begründung verlangen, dass in der Rechnung des zahntechnischen Labors Positionen wie Implantataufbauten, prothetische Aufbaupfosten, implantatbedingte Verbindungselemente enthalten seien, die nicht dem Zahnersatz, sondern dem Implantat zuzuordnen seien. Zwar trifft es zu, dass nur die Suprakonstruktion, nicht aber das Implantat zum Leistungskatalog in der gesetzlichen Krankenversicherung gehört
(1). Eine gesetzliche Definition, die eine eindeutige Zuordnung etwa von Verbindungselementen zur Suprakonstruktion oder zum Zahnersatz ermöglichen würde, existiert indes nicht
(2). Unabhängig von der Zuordnung zum Implantat oder zur Suprakonstruktion ist ein Regress für Leistungen ausgeschlossen, deren Erbringung die Krankenkasse zuvor mit dem Heil- und Kostenplan genehmigt hat
(3). Dies trifft hier für alle Positionen aus der Rechnung zu den Material- und Laborkosten zu, die die Klägerin der Implantatversorgung zugeordnet und damit zur Grundlage der streitgegenständlichen Regressforderung gemacht hat. 29
(1)Das LSG ist zutreffend davon ausgegangen, dass nach § 73 Abs 2 Nr 2a SGB V zwar die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, nicht aber die zahnärztliche Versorgung mit einem Implantat Gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung ist. Dem entspricht die Definition des Anspruchs der Versicherten auf Krankenbehandlung in § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 2a SGB V. Nach § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V werden implantologische Leistungen nur bei Vorliegen - hier nicht in Betracht kommender - vom GBA auf der Grundlage des § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V in der Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung festgelegter Ausnahmeindikationen als Sachleistungen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbracht (vgl dazu im Einzelnen BSG Urteil vom 19.1.2006 - B 1 KR 4/00 R - BSGE 88, 166, 169 = SozR 3-2500 § 28 Nr 5; BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 19/
§ 28Nr 6 Rd
Nr 12; BSG Urteil vom 4.3.2014 - B 1 KR 6/13 R - SozR 4-2500 § 28 Nr 7 RdNr 14). Außerhalb dieses engen Rahmens dürfen diese Leistungen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden. Damit übereinstimmend haben Versicherte gemäß § 55 Abs 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse "bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen" und ausdrücklich nicht für die damit zusammenhängende Versorgung mit dem Implantat. Auch wenn eine Krankenkasse mit der Genehmigung des Heil- und Kostenplans gegenüber dem Versicherten einen Zuschuss für implantologische Leistungen bewilligt, die tatsächlich nicht vom Leistungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sind, kann dadurch eine Zuordnung der Leistung zur vertragszahnärztlichen Versorgung nicht bewirkt werden (BSG Urteil vom 3.12.1997- 6 RKa 40/96 - SozR 3-5555 § 12 Nr 5, Juris RdNr 27, 30). 30
(2)Dass die Versorgung mit dem Implantat selbst nicht als vertragszahnärztliche Leistung abgerechnet werden kann, wird auch von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen; die Erbringung dieser Leistung ist auch nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Vielmehr geht es allein um die Frage, ob die Beklagte verpflichtet ist, die Abrechnung der beigeladenen Zahnärztin bezogen auf die darin enthaltenen Kosten für Implantataufbauten, prothetische Aufbaupfosten, implantatbedingte Verbindungselemente zu berichtigen. 31 Die Zuordnung ua von Verbindungselementen zur Implantatversorgung oder zur Suprakonstruktion ist gesetzlich nicht ausdrücklich geregelt. Hinweise können nur der Gesetzesbegründung zur teilweisen Einbeziehung der Suprakonstruktion in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 (BT-Drucks 14/1245 S 65, zu § 28 Abs 2 des Gesetzentwurfs; vgl dazu auch BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 19/
§ 28Nr 6 Rd
Nr 12; BSG Urteil vom 19.6.2001 - B 1 KR 23/00 R - SozR 3-2500 § 28 Nr 6, Juris RdNr 16) sowie untergesetzlichen Regelungen (Nr 38 Zahnersatz-Richtlinie, A. 7 Festzuschuss-Richtlinie; vgl dazu auch die Kommentierung bei Liebold/Raff/Wissing, BEMA-Z, ZE, Allgem - 2.2.2. S 7 f, Stand Mai 2016) entnommen werden, die Implantataufbauten, prothetische Aufbaupfosten und implantatbedingte Verbindungselemente dem Implantat zuordnen. Diese Zuordnung erschwert indes eine Abgrenzung. Während die Einbringung des Implantats eindeutig von der später durchzuführenden Versorgung mit dem darauf aufbauenden Zahnersatz getrennt werden kann, gilt das nicht zB für Verbindungselemente. Zudem wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung bereits durch die Beschränkung auf den Festzuschuss gewährleistet. Die hier erfolgte Orientierung des Festzuschusses an den Kosten einer konventionellen Versorgung bei gleichem Befund stellt zudem sicher, dass der Krankenkasse durch die Inanspruchnahme einer Implantatversorgung keine zusätzlichen Kosten entstehen. Vor diesem Hintergrund erscheint die Reduzierung der auf den Festbetrag übernommenen Kosten der Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz um Implantataufbauten, prothetische Aufbaupfosten und implantatbedingte Verbindungselemente fragwürdig. Die mit der Einbeziehung der Suprakonstruktion in den Leistungsanspruch des Versicherten verbundenen Vorteile werden dadurch teilweise wieder aufgehoben. Zudem dürfte eine eindeutige Abgrenzung, die nicht die zahntechnischen Leistungen, sondern das zahnärztliche Honorar betrifft, auf Schwierigkeiten stoßen, weil die einzelnen Behandlungsschritte kaum danach unterschieden werden können, ob sie sich auf die Einbringung etwa der Verbindungselemente - und damit nach Auffassung der Klägerin von Implantaten - oder aber der Suprakonstruktion selbst beziehen. Darauf kommt es hier indes nicht an. Von der Klägerin wird allein eine Reduzierung bei den zahntechnischen Leistungen, nicht aber eine Reduzierung des zahnärztlichen Honorars um Bestandteile geltend gemacht, die der Implantatversorgung zugeordnet werden könnten. 32
(3)Auch die Frage, ob die Zuordnung einzelner Positionen aus der Material- und Laborabrechnung zum Implantat mit den gesetzlichen Vorgaben im Einklang steht und welche Positionen aus den abgerechneten Material- und Laborkosten danach dem Implantat zugeordnet werden können, muss der Senat hier nicht entscheiden, weil die Klägerin nach der Genehmigung des Heil- und Kostenplans eine sachlich-rechnerische Berichtigung um die dem Implantat zugeordneten Positionen nicht mehr mit Erfolg geltend machen kann. 33 Der Heil- und Kostenplan, der vor Beginn der Behandlung kostenfrei durch den Vertragszahnarzt zu erstellen ist, beinhaltet nach § 87 Abs 1a Satz 2 SGB V den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs 4 und 5 SGB V (gleichartige Versorgung, andersartige Versorgung) nach Art, Umfang und Kosten. § 87 Abs 1a Satz 4 SGB V bestimmt, dass der Heil- und Kostenplan von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen ist. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen (Satz 5). Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs 1 und 2 SGB V entsprechend dem im Heil- und Kostenplan vorgesehenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Zahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs 5 SGB V (andersartige Versorgung) mit der KZÄV ab. Durch dieses Genehmigungsverfahren soll die Krankenkasse zum Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung, aber auch zum Schutz des einzelnen Versicherten vorab die Wirtschaftlichkeit der geplanten Zahnersatzbehandlung prüfen (BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/
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Nr 20; vgl BSG Urteil vom 30.6.2009 - B 1 KR 19/08 R - SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 18). Mittelbar schützt die Regelung damit auch den Zahnarzt (vgl BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr 1 S 5, Juris RdNr 20). Diese Zwecke würden nicht erreicht, wenn die Genehmigung - jedenfalls bezogen auf Inhalte des Heil- und Kostenplans, auf die sich die Genehmigung erkennbar erstreckt - für die Krankenkasse keine Bindungswirkung entfalten würde. Damit übereinstimmend ist in der Rechtsprechung des BSG geklärt, dass der Genehmigung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse - neben weiteren Verfügungssätzen - die "Kostenzusage" über einen dem behandelnden Vertragszahnarzt zu zahlenden befundbezogenen Zuschuss für vertragszahnärztliches Honorar sowie für Material- und Laborkosten zu entnehmen ist (BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/
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Nr 18). 34 Gegenstand der Kostenplanung, die hier Grundlage der Genehmigungsentscheidung der Krankenkasse geworden ist, sind auch die geschätzten Material- und Laborkosten. Dazu gibt die ab dem 1.7.2005 geltende Vereinbarung zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen zum Heil- und Kostenplan unter A. III. Buchst d (heute unverändert als A. III.
- der Vereinbarung zum Heil- und Kostenplan für prothetische Leistungen, gültig ab 1.1.2012 <Ausfüllhinweise>, als Bestandteil von Anlage 4 zum EKV-Z) vor, dass die anzugebenden Material- und Laborkosten, die geschätzten Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen im gewerblichen Labor und/oder im Praxislabor sowie die abrechenbaren Kosten für Praxismaterialien für die geplante Therapie (Gesamtversorgung) in einer Summe einzutragen sind. Bei der Vereinbarung handelt es sich um einen Normsetzungsvertrag; die darin enthaltenen Regelungen sind für Vertragszahnärzte grundsätzlich verbindlich (zur vergleichbaren Fragestellung bezogen auf als Anlage zum Bundesmantelvertrag-Ärzte ergangenen Erläuterungen zur Vordruckvereinbarung, vgl BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 27/14 R - SozR 4-5540 § 25 Nr 1 RdNr 33 ff). Entsprechendes gilt nach A. V. Buchst d der og Vereinbarung (seit 1.1.2012: A. V.
- der Ausfüllhinweise) für die vom Zahnarzt einzutragenden Rechnungsbeträge; auch hier sind die tatsächlichen Material- und Laborkosten in einer Gesamtsumme einzutragen. Eine Unterscheidung zwischen Materialkosten, die dem Implantat zugeordnet werden könnten und solchen, die zur Suprakonstruktion gehören, ist damit ausdrücklich nicht vorgesehen. Die von der beigeladenen Zahnärztin im Heil- und Kostenplan angegebene Schätzung der Material- und Laborkosten entsprach erkennbar den Vorgaben dieser Vereinbarung. Damit war auch für die Krankenkasse, die die Genehmigung unter Bezugnahme auf den Inhalt des Heil- und Kostenplans erteilt hat, ohne Weiteres erkennbar, dass die gesamten für die Eingliederung des Zahnersatzes erforderlichen Material- und Laborkosten - einschließlich solcher Kostenbestandteile, die möglicherweise eher dem Implantat als der Suprakonstruktion zugeordnet werden könnten - bis zur Höhe des Festzuschusses zum Gegenstand der Abrechnung gegenüber der KZÄV gemacht werden. Die tatsächlich durchgeführte Behandlung entsprach der im Heil- und Kostenplan vorgesehenen Behandlung. Nachdem die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan genehmigt hat, kann sie sich deshalb nicht mehr darauf berufen, dass ein Teil der - in vollständiger Übereinstimmung mit dem Heil- und Kostenplan erbrachten und abgerechneten - Leistungen nicht auf den Festbetrag übernommen werden könne, weil er nicht vom Leistungsanspruch nach dem SGB V umfasst sei. Der Umstand, dass der Festzuschuss in der vorliegenden Konstellation (Bemessung auf der Grundlage einer verhältnismäßig aufwändigen konventionellen Versorgung mit einer dreigliedrigen Brücke, Anerkennung eines sog Härtefalles mit Anspruch auf den doppelten Festzuschuss nach § 55 Abs 2 Satz 1 SGB V) ausnahmsweise die Behandlungskosten überstieg, sodass die Frage der Zuordnung einzelner Material- und Laborkosten zum Implantat oder zur Suprakonstruktion hier auch wirtschaftlich für die Krankenkasse von Bedeutung ist, kann daran nichts ändern. 35 Der Bescheid der Krankenkasse, mit dem die im Heil- und Kostenplan vorgesehene Behandlung genehmigt wird, entfaltet unmittelbare Wirkung nur gegenüber dem Versicherten, gegenüber dem er ergeht (vgl BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr 1, Juris RdNr 20; BSG Urteil vom 25.3.2003 - B 1 KR 29/02 R - SozR 4-1500 § 55 Nr 1 RdNr 6 = Juris RdNr 12). In der Rechtsprechung des BSG ist indes geklärt, dass die Genehmigung jedenfalls indirekt auch eine Bindung der Krankenkasse im Verhältnis zum Vertragszahnarzt und zur KZÄV erzeugt. So hat das BSG bezogen auf Planungsfehler, die bereits aus dem Heil- und Kostenplan zu ersehen sind, entschieden, dass die Krankenkasse nach erfolgter Genehmigung wegen des aus § 242 BGB folgenden Verbots des venire contra factum proprium gehindert ist, den Vertragszahnarzt wegen dieses Planungsfehlers auf Schadensersatz in Anspruch zu nehmen (BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr 1, Juris RdNr 20; vgl auch BSG Urteil vom 25.3.2003 - B 1 KR 29/02 R - SozR 4-1500 § 55 Nr 1 RdNr 6 = Juris RdNr 12). Für sachlich-rechnerische Berichtigungen, die damit begründet werden, dass Kosten für Material- und Laborleistungen nicht Gegenstand der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung seien, gilt im Grundsatz nichts anderes (vgl bereits BSG Urteil vom 3.12.1997 - 6 RKa 40/96 - SozR 3-5555 § 12 Nr 5, Juris RdNr 30). Die von der Genehmigungswirkung erfassten Kosten darf die Krankenkasse nicht mehr zum Gegenstand einer Forderungen zur sachlich-rechnerischen Berichtigung der vertragszahnärztlichen Abrechnung machen. 36
- Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits, weil sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst; sie hat im Verfahren keine Anträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16). http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE124230201&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public