KSRE125000131 ECLI:DE:BSG:2024:050624UB6KA2522R0 BSG 6. Senat 20240605 B 6 KA 25/22 R Urteil § 87 Abs 1 SGB 5, § 106a SGB 5, Nr 21216 EBM-Ä 2008 vorgehend SG Stuttgart, 21. Oktober 2021, Az: S 4 KA 67

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Nr 15 mit Nachweisen zu den Begriffsdefinitionen). Der Senat hat deshalb zur Auslegung des Begriffs der "Fremdanamnese" nach Nr 19 EBM-Ä aF ergänzend eine systematische Interpretation vorgenommen und aus einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände gefolgert, dass dieser nicht nur die Exploration aktueller Beschwerden, sondern darüber hinausgehend eine umfassende Erhebung der lebensgeschichtlichen und sozialen Daten des Kranken erfordert. Er hat dies dem Umstand entnommen, dass die damalige Leistungsbewertung mit 500 Punkten - welche die reine Ordinationsgebühr nach Nr 1 EBM-Ä aF für ärztliche Notfallbehandlungen von 220 Punkten um mehr als das Zweifache überstieg - den Mehraufwand abgelten soll, der dem Arzt entsteht, wenn er einen regelmäßig dauerhaft kommunikationsgestörten Patienten kontinuierlich begleitet und betreut. Im Rahmen einer fachgerechten Behandlung erforderliche punktuelle Befragungen von Angehörigen oder Pflegepersonal zur Abklärung der aktuellen Krankheitssituation eines kommunikationsgestörten Patienten wurden daher von der Leistungsbeschreibung der Nr 19 EBM-Ä aF nicht erfasst (BSG Urteil vom 5.2.2003 - B 6 KA 11/02 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 1 RdNr 9, juris RdNr 16; BSG Urteil vom 17.9.2008 - B 6 KA 51/

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Nr 16), geschah dies in erster Linie in Abgrenzung zu der im Rahmen eines Notarztwageneinsatzes oder im Rahmen des vertragsärztlichen Notfalldienstes notwendigen Erhebung von Daten durch kurze Gespräche mit den anwesenden dritten Personen, um die unmittelbar erforderlichen Maßnahmen - beim Bereitschaftsdienst etwa bis zum erneuten Einsetzen der Regelversorgung in den üblichen Sprechstundenzeiten - einleiten zu können. Demgegenüber hat der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 5.2.2003 hervorgehoben, dass mit der Nr 19 EBM-Ä aF der Mehraufwand abgegolten werden soll, der dem Arzt entsteht, der einen Patienten kontinuierlich begleitet und betreut, der wegen einer - regelmäßig dauerhaften - erheblichen Kommunikationsstörung über sein Befinden und eventuelle Veränderungen in seinem Gesundheitszustand selbst keine Angaben machen kann (B 6 KA 11/02 R, aaO, RdNr 9, juris RdNr 16). Auch der Umstand, dass bereits die Nr 19 EBM-Ä aF in jedem Quartal erneut abgerechnet werden konnte und eine Abrechnung der GOP 21216 EBM-Ä sogar bis zu fünfmal im Quartal möglich ist, spricht dafür, dass die Erhebung lebensgeschichtlicher und sozialer Daten im Falle der kontinuierlichen Behandlung des schwer psychisch Kranken nur für die Zeit seit der letzten Behandlung vorausgesetzt werden kann. Der Begriff der Fremdanamnese im Sinne der GOP 21216 EBM-Ä erfasst damit nicht nur die vollständige, sondern auch eine ergänzende Datenerhebung im Umfang von mindestens zehn Minuten (vgl auch Köhler/Hess, Kölner Kommentar zum EBM, Stand 1.1.2019, zu Kapitel 21, 21.2 S 8). 24 bb) Nach der Rechtsprechung des Senats ist der Kreis der Personen, bei denen die Fremdanamnese erhoben werden kann, auf solche aus dem Interaktionsfeld des Patienten begrenzt. In Betracht kommen etwa Ehepartner bzw Angehörige, soweit erforderlich ergänzend aber auch der Arbeitgeber oder Arbeitskollegen (BSG Urteil vom 5.2.2003 - B 6 KA 11/02 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 1 RdNr 14, Ls 3 sowie juris RdNr 14). Ausdrücklich ausgeschieden aus diesem Kreis hat der Senat lediglich Personen, die den Patienten nicht kennen und allenfalls Angaben darüber machen können, wie es zu der aktuellen gesundheitlichen Schädigung gekommen ist (BSG aaO, RdNr 15). Demnach können die erforderlichen Daten auch bei Pflegepersonal erhoben werden (vgl BSG Urteil vom 17.9.2008 - B 6 KA 51/

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Nr 16; vgl auch BSG Beschluss vom 16.5.2001 - B 6 KA 4/01 B - juris RdNr 8). 25

1. cc)Professionelle Pflegekräfte oder die Pflegedienstleitung der beschützenden Einrichtungen bzw des Pflege- oder Altenheimes, in dem der Versicherte lebt, kommen nicht nur für die 1. Alternative der Leistungslegende der GOP 21216 EBM-Ä (Erhebung der Fremdanamnese) in Betracht. Vielmehr können sie auch Bezugspersonen im Sinne der 2. Alternative der GOP 21216 EBM-Ä (Anleitung bzw Betreuung von Bezugspersonen) sein. Der Duden definiert eine Bezugsperson zwar als eine "Person, an der jemand aufgrund einer persönlichen Beziehung sein Denken und Verhalten orientiert" (vgl www.duden.de, Stichwort "Bezugsperson"). Der Begriff der "persönlichen" Beziehung ist jedoch nicht in Abgrenzung zu einer professionellen Beziehung, wie sie zwischen Pflegepersonal und Pflegedienstleitungen zu den Bewohnern des Heims besteht, zu verstehen. Vielmehr beschreibt der Duden persönliche Beziehungen als "zwischen einzelnen Personen selbst, unmittelbar zustande kommend" (vgl www.duden.de, Stichwort "persönlich", 2. a). Somit können nicht nur Angehörige oder Menschen aus dem privaten Umfeld des Versicherten Bezugspersonen sein. Jedenfalls bei Personen, die - wie hier die betreffenden Heimpatienten - dauerhaft in einer Einrichtung leben, sind vielmehr auch die dort tätigen Pflegekräfte und die Pflegedienstleitungen, soweit sie einen entsprechenden persönlichen Kontakt zu den Patienten haben, als deren "Bezugspersonen" im Sinne der GOP 21216 EBM-Ä anzusehen. 26
2. dd)Allerdings kann nicht jeder Kontakt des Vertragsarztes mit dem Pflegepersonal oder der Pflegedienstleitung mit der GOP 21216 EBM-Ä abgerechnet werden (vgl auch Wezel/Liebold, Der Kommentar zu EBM und GOÄ, Abschnitt 21, GOP 21216, Teil 9 S 21-8, Stand 1.4.2023, wonach mit dem zweiten Leistungsteil "Anleitung bzw. Betreuung von Bezugspersonen" nicht die normalen und sich ggf wiederholenden Gespräche mit Pflegepersonen gemeint sind; ebenso Hermanns/von Pannwitz, EBM, 13. Aufl 2024, S 526 zu 21216). Erfasst werden schon nach dem Wortlaut der 2. Alternative der GOP allein Gespräche, die tatsächlich die Anleitung bzw Betreuung der Bezugsperson zum Inhalt haben. Dabei wird eine "Betreuung" im engeren Sinne bei professionellen Pflegekräften kaum je in Betracht kommen. Eine trennscharfe Abgrenzung zwischen der "Anleitung" und der "Betreuung" ist aber auch nicht erforderlich. Ausschlaggebend ist, dass nur Gespräche, die der Arzt mit der Bezugsperson zu Fragen ihres Umgangs mit dem schwer psychisch erkrankten Patienten führt, abgerechnet werden können (vgl hierzu auch Pasch, DNP 2012, 13 <12>, 36). Damit sind etwa die - hier im Rahmen der Visite - unmittelbar mit dem kommunikationsgestörten Patienten geführten Gespräche des Arztes nicht nach GOP 21216 EBM-Ä abrechenbar. Sie stellen vielmehr einen üblichen Arzt-Patienten-Kontakt dar, der bereits Teil der mit der Grund- und der Zusatzpauschale (hier: GOP 21213 bis 21215 EBM-Ä bzw GOP 21231 EBM-Ä) vergüteten Leistung ist, und zwar auch dann, wenn zB aus Sicherheitsgründen eine Pflegeperson bei dem Gespräch des Arztes mit dem Patienten anwesend sein muss (zum Nebeneinander der Zusatzpauschale und der GOP 21216 EBM-Ä vgl auch unten gg). Hiervon ist ersichtlich auch das LSG in seiner Entscheidung ausgegangen, wenn es auf die "Gespräche mit den Pflegekräften bzw. der Pflegedienstleitung während der eigentlichen Visite des Patienten" Bezug nimmt (LSG-Urteil, juris RdNr 37, vgl auch RdNr 34) und gerade nicht die gesamte Zeit beim Patienten im Rahmen der Abrechnung der GOP 21216 EBM-Ä berücksichtigt. 27
3. ee)Ebenfalls zu Recht hat das LSG angenommen, dass nicht jede Unterbrechung einer insgesamt mindestens zehnminütigen Fremdanamnese und/oder Anleitung der Bezugsperson der Abrechnung der GOP 21216 EBM-Ä entgegensteht. Der Wortlaut der Leistungslegende betreffend die Mindestzeit ("je 10 Minuten") lässt keinen Rückschluss darauf zu, ob es sich um ein zusammenhängendes Gespräch handeln muss. Jedoch kann dem Umstand, dass dort von Fremdanamnese bzw Anleitung in der Einzahl (nicht Fremdanamnesen bzw Anleitungen) die Rede ist, entnommen werden, dass die GOP - von dem Fall der Kombination der beiden Alternativen (vgl dazu sogleich unter
4. ff)abgesehen - eine einzelne Anamnese bzw Anleitung im Umfang von mindestens zehn Minuten voraussetzt und eine Addition des Zeitaufwands für mehrere Anamnesen oder Anleitungen etwa an unterschiedlichen Tagen aufgrund geänderter Verhältnisse nicht in Betracht kommt. Dies schließt die Abrechnung der GOP 21216 EBM-Ä aber dann nicht grundsätzlich aus, wenn eine einzelne Anamnese bzw Anleitung unterbrochen und zeitnah fortgesetzt wird. Jedenfalls wenn die Unterbrechung des Gesprächs - wie hier im Zusammenhang mit der Behandlung von Heimpatienten - aus organisatorischen Gründen erforderlich oder zumindest sinnvoll ist und wenn das Gespräch planmäßig am selben Tag fortgesetzt wird, spricht nichts gegen eine einheitliche Betrachtung. 28
5. ff)Die erforderliche Mindestzeit von zehn Minuten kann auch durch eine Kombination der beiden Alternativen der Leistungslegende erreicht werden. Dies folgt bereits aus dem Wortlaut der GOP 21216 EBM-Ä, der beide Alternativen mit "und/oder" verbindet. Damit wird regelmäßig ausgedrückt, dass eine Verknüpfung oder eine Alternative angeboten wird bzw vorliegt (vgl www.duden.de, Stichwort "und/oder"). Die Allgemeinen Bestimmungen des im Quartal 2/2014 geltenden EBM-Ä enthielten noch keine spezifischen Regelungen zu dieser Wendung. Mittlerweile wird in Nr 2.1 Abs 6 der Allgemeinen Bestimmungen ausgeführt: "Sind einzelne Leistungsinhalte einer Gebührenordnungsposition mit 'und/oder' verbunden, müssen nur die vor bzw. nach dem 'und/oder' aufgeführten Leistungsinhalte durchgeführt werden. Die Durchführung mehrerer Leistungsinhalte, die mit 'und/oder' verbunden sind, berechtigt nicht zur mehrfachen Abrechnung der Gebührenordnungsposition." Damit ist in erster Linie klargestellt, dass bei Leistungslegenden, die keinen Zeitaufwand definieren, die Erbringung beider Alternativen nicht berechtigt, die GOP zweifach in Rechnung zu stellen. Dies greift jedoch nicht, wenn die fragliche GOP - wie hier - gerade eine mehrfache Abrechnung gestaffelt nach dem konkreten Zeitaufwand ("je 10 Minuten, höchstens fünfmal im Behandlungsfall") vorsieht. Das LSG ist daher zutreffend davon ausgegangen, dass weder die Fremdanamnese noch die Anleitung bzw Betreuung jeweils mindestens zehn Minuten dauern muss. 29
6. gg)Die Abrechnung der GOP 21231 EBM-Ä (Zusatzpauschale Kontinuierliche Mitbetreuung eines Patienten mit einer psychiatrischen Erkrankung in beschützenden Einrichtungen oder Pflege- und Altenheimen) schließt die Abrechnung der GOP 21216 EBM-Ä in demselben Leistungsfall nicht aus. Die Leistungslegende der GOP 21216 EBM-Ä in der im Quartal 2/2014 geltenden Fassung enthält keine dem entgegenstehenden Abrechnungsausschlüsse. Auch aktuell (in der im Quartal 2/2024 geltenden Fassung des EBM-Ä) ist die GOP 21216 lediglich nicht neben den GOP 35150 bis 35152, 35163 bis 35169 und 35173 bis 35179 EBM-Ä und nicht neben den GOP der Abschnitte 35.2.1 und 35.2.2 berechnungsfähig. 30 Anders als die Beklagte meint, schließen auch die Allgemeinen Bestimmungen eine Nebeneinanderabrechnung der GOP 21216 und 21231 EBM-Ä nicht aus. Insbesondere kann ein Ausschluss nicht damit begründet werden, dass fakultativer Bestandteil der Leistungen nach der GOP 21231 EBM-Ä ua die Erstellung eines Behandlungsplanes unter Einbeziehung der Bezugsperson(
7. en)sei (so aber Wezel/Liebold, Der Kommentar zu EBM und GOÄ, Abschnitt 21, GOP 21230, Teil 9 S 21-19, Stand 1.4.2023, auf den die Kommentierung zur GOP 21231 auf S 21-21, Stand 1.1.2023, verweist). 31 Nach Nr 2.1.3 der Allgemeinen Bestimmungen sind inhaltsgleiche GOP, die in mehreren Abschnitten/Kapiteln des EBM-Ä aufgeführt sind, nicht nebeneinander berechnungsfähig (Abs 1 Satz 1). Bei den GOP 21216 und 21231 EBM-Ä handelt es sich aber schon nicht um (vollständig) inhaltsgleiche GOP in diesem Sinn. Nichts anderes gilt, soweit es in Abs 2 der Nr 2.1.3 weiter heißt: "Eine Gebührenordnungsposition ist nicht berechnungsfähig, wenn deren obligate und - sofern vorhanden - fakultative Leistungsinhalte vollständig Bestandteil einer anderen berechneten Gebührenordnungsposition sind." Denn nach dem obligaten Leistungsinhalt der GOP 21216 EBM-Ä muss es sich - insoweit über die GOP 21231 EBM-Ä hinausgehend - bei dem Versicherten um einen schwer psychisch erkrankten Patienten mit dadurch gestörter Kommunikationsfähigkeit handeln. Demgegenüber ist der Zuschlag der GOP 21231 EBM-Ä für die kontinuierliche Mitbetreuung eines Patienten mit einer psychiatrischen Erkrankung in beschützenden Einrichtungen oder Pflege- und Altenheimen auch dann abrechenbar, wenn dieser nicht in seiner Kommunikationsfähigkeit gestört ist. Eine andere Sichtweise wäre im Übrigen auch nicht mit den anderen Regelungen in den Allgemeinen Bestimmungen in Einklang zu bringen. Danach sind in GOP enthaltene Teilleistungen, die im Verzeichnis nicht gesondert berechnungsfähiger Leistungen in Anhang 1 aufgeführt sind, regelmäßig nicht eigenständig berechnungsfähig, auch wenn dies aus der Leistungsbeschreibung ggf nicht erkennbar ist. Zu diesen Teilleistungen gehören auch Fremdanamnese(
8. n)oder die Beratung der Bezugsperson(
9. en)(vgl I. Allgemeine Bestimmungen Nr 1 Satz 5 iVm dem Verzeichnis der nicht gesondert berechnungsfähigen Leistungen, Anhang 1 zum EBM-Ä). Etwas anderes gilt aber, sofern diese Teilleistungen als eigenständige GOP im EBM-Ä verzeichnet sind (so ausdrücklich Nr 1 des Anhangs 1 zum EBM-Ä). Eben dies ist aber hier der Fall. Der BewA hat mit der GOP 21216 EBM-Ä - in der Nachfolge der Nr 19 EBM-Ä aF - eine eigene GOP für den Fall geschaffen, dass die - eigentlich von der Grund- bzw Zusatzpauschale umfasste - Fremdanamnese bzw Betreuung/Anleitung der Bezugspersonen eines schwer psychisch Erkrankten aufgrund dessen gestörter Kommunikationsfähigkeit erschwert ist. Wenn mit der Beklagten davon ausgegangen würde, dass die GOP 21216 EBM-Ä nicht neben der GOP 21231 EBM-Ä abrechenbar ist, verbliebe für erstere allenfalls ein sehr kleiner Anwendungsbereich. 32 Nichts anderes gilt, soweit Nr 2.1.3 Abs 3 Satz 3 der Allgemeinen Bestimmungen regelt: "Erfüllen erbrachte ärztliche Leistungen die Voraussetzungen sowohl zur Berechnung von Einzelleistungen, Komplexen oder Pauschalen, so ist statt der Einzelleistung entweder der zutreffendere Komplex bzw. die Pauschale bzw. statt des Komplexes die zutreffendere Pauschale zu berechnen." Diese Regelung ist im Kontext mit den oben dargestellten Regelungen zu sehen und bezieht sich allein auf die in Nr 2.1.3 geregelten inhaltsgleichen GOP, die hier gerade nicht vorliegen. 33
10. hh)Die Abrechnung der GOP 21216 EBM-Ä ist ferner in demselben Behandlungsfall neben der GOP 21220 EBM-Ä (Psychiatrisches Gespräch, Psychiatrische Behandlung, Beratung, Erörterung und/oder Abklärung) möglich. Anders als die GOP 21216 EBM-Ä ist die GOP 21220 EBM-Ä in erster Linie auf eine Interaktion mit dem Patienten selbst gerichtet. Zwar umfasst auch die GOP 21220 EBM-Ä als fakultativen Inhalt die Anleitung der Bezugsperson. Dies schließt eine Nebeneinanderabrechnung aber nicht generell aus. Vielmehr folgt daraus nur, dass dasselbe mindestens zehnminütige Gespräch nicht gleichzeitig nach beiden GOP abgerechnet werden darf. Im Übrigen gilt das oben zu den Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä Gesagte auch hier. 34
11. c)Nach den nicht mit zulässigen Verfahrensrügen angegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG, die sich allein auf das hier streitgegenständliche Quartal 2/2014 beziehen, haben die vom Kläger als Fremdanamnese bzw Anleitung und Betreuung von Bezugspersonen im Sinne der GOP 21216 EBM-Ä abgerechneten Gespräche in diesem Quartal tatsächlich in jedem einzelnen Fall die erforderlichen zehn Minuten gedauert. Auch ein Fall, in dem das Revisionsgericht ohne Rüge eines Beteiligten an die getroffenen Feststellungen nicht gebunden ist, etwa weil die getroffenen Feststellungen unklar und widersprüchlich sind (BSG Urteil vom 20.3.2018 - B 1 KR 4/17 R - SozR 4-2500 § 2 Nr 12 RdNr 24; BSG Urteil vom 25.6.2020 - B 10 EG 1/19 R - SozR 4-7837 § 2c Nr 9 RdNr 34; Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl 2023, § 163 RdNr 2 mwN), liegt nicht vor. Für die weiteren zwischen den Beteiligten streitigen Quartale wird die Tatsachenlage neu geprüft werden müssen. 35 B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen zu tragen. Rademacker Loose abwesenheitsbedingt an der Signatur gehindert Rademacker Just http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE125000131&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public