KSRE125050201 ECLI:DE:BSG:2017:111017UB6KA816R0 BSG 6. Senat 20171011 B 6 KA 8/16 R Urteil § 87 Abs 1 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87 Abs 2c S 6 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87a Abs 2 SGB 5 vom 26.03.2007,

§ 85Nr 42, Rd

Nr 53) die Verpflichtung des BewA hervorgehoben, auch unter den Bedingungen des ab 2009 geltenden neuen Vergütungsrechts dafür Sorge zu tragen, dass die Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleiste. Die Verschiebung der Regelungsebene von der Honorarverteilung zum EBM-Ä trage dem Umstand Rechnung, dass ab dem 1.1.2009 Orientierungswerte, die nicht mehr nach Arztgruppen, sondern allenfalls je nach Versorgungssituation unterschiedlich ausfallen könnten, die Vergütungshöhe bundeseinheitlich bestimmen sollten. Das habe zur Folge, dass den Besonderheiten psychotherapeutischer Leistungen durch eine angemessene Bewertung im EBM-Ä Rechnung getragen werden müsse. Der BewA habe zum 1.1.2008 sowohl die punktzahlmäßige Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen (von 1495 auf nunmehr 1755 Punkte und damit um 17 %), als auch das Gesamtvolumen der zu vergütenden Leistungsmenge (von 561 150 auf 679 185 Punkte pro Quartal) deutlich erhöht (Teil B des Beschlusses in der 139. Sitzung, DÄ 2008, A 356, 358). Das lasse erkennen, dass sich der BewA der Verpflichtung zur Verwirklichung einer gleichberechtigten Teilhabe der Psychotherapeuten an der Honorarverteilung nicht entziehe. 20 Die Erhöhung der Punktzahl der GOP 35200 EBM-Ä von 1495 auf 1755 Punkte zum 1.1.2008 beruhte, wie die Beigeladene zu 1. dargelegt hat, einerseits auf der Erhöhung des kalkulatorischen Arztlohnes und andererseits auf der Berücksichtigung von Veränderungen der in das Praxisbetriebsmodell Psychotherapie eingegangenen Kosten. Zur Höhe des kalkulatorischen Arztlohns hatte der EBewA in seiner 5. Sitzung am 11./12.10.2007 beschlossen, diesen von jährlich 95 553 Euro auf 105 571,80 Euro für alle Arztgruppen zum 1.1.2008 zu erhöhen. Die Neufestsetzung führte zu einer Erhöhung der Bewertung des Anteils der Ärztlichen Leistung von 1180 Punkte auf 1300 Punkte. Bezüglich der der Bewertung der Technischen Leistung und der Bewertung des Praxisbedarfs zugrundeliegenden Kosten beschloss der EBewA eine Anhebung der Kosten für das Praxisbetriebsmodell Psychotherapie zum 1.1.2008 von 25 824,36 Euro auf 36 802,95 Euro. In der Erhöhung war ein Betrag in Höhe von 544,05 Euro enthalten, der die Mehrwertsteuer-Erhöhung zum 1.1.2007 vorläufig berücksichtigte. Allerdings hatte die Bewertungsänderung nicht unmittelbar eine Vergütungsanhebung zur Folge, wie auch der Beigeladene zu 2. unter Hinweis auf die fehlende Anhebung der Gesamtvergütungen zur Berücksichtigung der EBM-Reform betont. 21

1. b)Durch die geänderte Punktzahlbewertung der Leistungen des Kapitels 35.2 EBM-Ä zum Jahresbeginn 2009 ist die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen rechtmäßig auf das zum 1.1.2009 geänderte System umgestellt worden. Die Bewertungen dieser Leistungen wurden nach dem Beschluss des EBewA in der 8. Sitzung vom 23.10.2008 (DÄ 2008, A 2602) mit dem Steigerungsfaktor von 1,3196 angepasst. Die Punktzahlen für die zentrale GOP 35200 EBM-Ä wurden damit erneut von 1755 auf nunmehr 2315 Punkte angehoben. Das SG hat zu Recht Methode und Ergebnis dieser Erhöhung nicht beanstandet. 22
2. aa)Der EBewA hatte bereits in seiner 7. Sitzung vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A 1988, 1990) beschlossen (Teil A Nr 2.4.5 des Beschlusses), den Anpassungsfaktor bei der "Ermittlung des Anpassungsfaktors zur Anpassung des Leistungsbedarfs für besonders förderungswürdige Leistungen innerhalb der vorhersehbaren morbiditätsbedingten Gesamtvergütung" für die Leistungen nach Abschnitt 35.2 EBM-Ä auf 1,2923 festzulegen. Nach Teil A Nr 3 dieses Beschlusses wurde die unter Teil A Nr 2 bestimmte Leistungsmenge um 9,7 % erhöht. Damit wurde der ermittelte mittlere Zuwachs der Leistungsmenge durch den zum 1.1.2008 in Kraft getretenen EBM-Ä berücksichtigt. Teil B Nr 2 des Beschlusses bestimmte eine Erhöhung der Leistungsmenge um die allgemeine Veränderungsrate sowie für die in Teil A Nr 2.4 genannten Leistungen darüber hinaus um den dort festgestellten Anpassungsfaktor. In Teil F Nr 4 des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 waren durch die KÄV festzusetzende zeitbezogene Kapazitätsgrenzen je Quartal vorgesehen, um eine übermäßige Ausdehnung der psychotherapeutischen Tätigkeit zu verhindern. Bei einer Überschreitung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze wurden die Leistungen maximal bis zur 1,5-fachen zeitbezogenen Kapazitätsgrenze mit abgestaffelten Preisen vergütet. Die zeitbezogene Kapazitätsgrenze betrug nach Teil F Nr 4.2.1 für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen 27 090 Minuten je Arzt und Abrechnungsquartal (zur Rechtmäßigkeit dieser Regelung vgl BSG

§ 87bNr 9).

Hinzuaddiert wurde nach Teil F Nr 4.2.3 ein Anteil für die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen. Der Anpassungsfaktor für die psychotherapeutischen Leistungen wurde mit Beschluss vom 23.10.2008 auf 1,3196 erhöht (Nr I 1.14). Mit Beschluss vom 26.3.2010 (DÄ 2010, Jg. 107, Beilage zu Heft 16 vom 23.4.2010, S 4) bestimmte der BewA mit Wirkung zum 1.7.2010 in Teil F Ziffer I. 2.4 "Vergütung und Steuerung psychotherapeutischer Leistungen: Die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM von Ärzten der in § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V genannten Arztgruppen werden aus dem Vergütungsanteil gemäß Anlage 4, Anhang 1, Schritt 17. mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet, wobei für die in 4.1 genannten Arztgruppen, bei denen diese Leistungen der Steuerung durch die zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen unterliegen, nur die Leistungen bis zur zeitbezogenen Kapazitätsgrenze gemäß 4.2.1 zu berücksichtigen sind". 23 bb) Die auf dieser Grundlage ermittelten Bewertungen der antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen sind nicht zu beanstanden. Der EBewA hat sich innerhalb des ihm bei der Normsetzung zustehenden und von den Gerichten grundsätzlich zu respektierenden Gestaltungsspielraums gehalten. Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Letzteres ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem "groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19), dh in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (so BVerwGE 125, 384 RdNr 16; vgl auch BSG

§ 85Nr 34 Rd

Nr 15). Der (E)BewA überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind - etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt wird - oder dass es im Lichte von Art 3 Abs 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (vgl zum eingeschränkten Prüfungsmaßstab zuletzt BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - Juris RdNr 12 ff mwN). 24

§ 85Nr 12, Rd

Nr 25; fortentwickelt durch BSG

§ 85Nr 40 Rd

Nr 20). Den zentralen Parameter des Punktwertes, der relativ zuverlässig bei einem länger anhaltenden Rückgang eine Verschiebung der Honorarverteilung zu Lasten bestimmter Arztgruppen indiziert hat, gibt es in dem seit 2009 praktizierten System der Vergütung der Psychotherapeuten nicht mehr. Dass ein einzelner für die Ermittlung des Vergleichseinkommens der anderen Arztgruppen und/oder der Psychotherapeuten maßgeblicher Wert absinkt, löst für sich genommen noch keine Verpflichtung des BewA aus, sein Modell im Jahresturnus zu überprüfen. Maßgeblich ist vielmehr, ob es erhebliche Anhaltspunkte dafür gibt, dass ein grundsätzlich rechtskonformes Modell wegen tatsächlicher Veränderungen rechtswidrig geworden ist. Das war zwischen 2009 und 2011 nicht der Fall. Der BewA durfte vielmehr angesichts der dargestellten Anpassung der Bewertung der Leistungen des Kapitels 35.2 EBM-Ä und des in den Folgejahren für alle Arztgruppen einheitlichen Orientierungspunktwertes, mit dem innerhalb der Kapazitätsgrenzen alle psychotherapeutischen Leistungen vergütet wurden, für das Jahr 2011 noch davon ausgehen, dass eine angemessene Vergütung der Leistungen auch in Relation zu den übrigen Arztgruppen gewährleistet war. Das SG hat zutreffend darauf hingewiesen, dass sich die Bewertung der Leistungen anderer Arztgruppen im EBM-Ä in der Zeit von 2009 bis 2011 nicht grundsätzlich geändert hat und die Psychotherapeuten in gleicher Weise wie die übrigen Vertragsärzte an der Entwicklung des Orientierungspunktwertes teilhatten. Die psychotherapeutischen Leistungserbringer konnten zwar ihre antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen nur bis zur Kapazitätsgrenze steigern, in diesem Rahmen wurden ihre Leistungen indes ohne Abstaffelung mit dem Orientierungspunktwert vergütet. 28 Es ergibt sich auch nicht aus dem Beschluss des EBewA für die Zeit ab 2012, dass bereits 2011 Handlungsbedarf bestanden hätte. Aus den Gründen zu dem Beschluss vom 22.9.2015 (DÄ 2015, A 1739) für die Zeit ab dem 1.1.2012 geht zunächst hervor, dass der BewA einen Wechsel der Datengrundlage vollzogen und sich auf Zahlen des Statistischen Bundesamtes gestützt hat. Aus diesen Daten hat er für 2012 einen Ertrag der Vergleichsgruppe, bestehend aus Chirurgen, Frauenärzten, Hautärzten, HNO-Ärzten und Urologen, in Höhe von 91 549 Euro errechnet. Im Hinblick darauf hat er für das Jahr 2012 die Bewertungen der GOP des Abschnitts 35.2 EBM-Ä um 2,6909 % angehoben. Die GOP 35200 EBM-Ä war danach ab dem 1.1.2012 mit 2375 Punkten bewertet. Daraus folgt nicht, dass eine entsprechende Erhöhung bereits im Jahr zuvor geboten gewesen ist. Der BewA hat vielmehr mit der Neuregelung ab 2012 seiner Beobachtungs- und Reaktionspflicht im Grundsatz genügt, indem er Anhaltspunkten für einen Anpassungsbedarf nachgegangen ist und im Dezember 2013 eine Überprüfung beschlossen hatte. Es ist in Anbetracht der oben genannten Umstände nicht zu beanstanden, dass der BewA im Rahmen der ihm als Normsetzer zukommenden Gestaltungsfreiheit den Überprüfungszeitraum rückwirkend nur bis zum 1.1.2012 erstreckt hat, zumal ihn keine Pflicht zu eigenständigen Datenerhebungen trifft (vgl BSG Urteile vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - Juris RdNr 46; B 6 KA 36/16 R - Juris RdNr 55). In seinem Beschluss hat der BewA im Übrigen wesentliche strukturelle Veränderungen bei der Berücksichtigung der normativen Personalkosten vorgenommen (vgl dazu Urteile des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 36/16 R - ua), sodass das Berechnungsmodell ohnehin nur bedingt übertragen werden könnte. Schließlich besteht kein Anspruch der Psychologischen Psychotherapeuten auf eine punktgenaue Gleichstellung, sondern nur darauf, dass Erträge in derselben Größenordnung erreicht werden können, wie sie andere fachärztliche Arztgruppen im unteren Einkommensbereich erzielen (zur Vergleichsgruppe etwa BSGE 100, 254 =

§ 85Nr 42).

29 Dass insgesamt im Jahr 2011 keine ungünstige Honorarentwicklung bei den Psychologischen Psychotherapeuten eingetreten ist, bestätigen die Daten des Statistischen Bundesamtes für 2011, veröffentlicht im August 2013 (Fachserie 2 Reihe 1.6.1, Unternehmen und Arbeitsstätten, Kostenstruktur bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie Praxen von psychologischen Psychotherapeuten, Artikelnummer: 2020161119004). Danach lag der Reinertrag je Praxisinhaber bei den Psychologischen Psychotherapeuten im Jahr 2011 mit 61 000 Euro um 22 % über demjenigen des Jahres 2007 (S 17). Demgegenüber betrug die durchschnittliche Steigerung des Reinertrages je Praxisinhaber bei allen Ärzten 17 % (S 14). Nach dem ZI-Praxis-Panel-Jahresbericht 2012 (Wirtschaftliche Situation und Rahmenbedingungen in der vertragsärztlichen Versorgung der Jahre 2008-2010) hatten die Psychologischen Psychotherapeuten im Zeitraum von 2008 bis 2010 einen Zuwachs beim Überschuss von 8 % und lagen damit im oberen Drittel aller erfassten Praxen. Der Anstieg des Verbraucherpreisindexes betrug im Jahr 2009 lediglich 0,3 % und im Jahr 2010 1,3 %. Nach der vom Beigeladenen zu

1. vorgelegten Unterrichtung durch die Bundesregierung zur Entwicklung der Vergütungs- und Leistungsstruktur in den Quartalen I/2009 bis IV/2009 (BT-Drucks 17/4000) stellte sich die Honorarentwicklung im Jahr 2009 sowohl gegenüber dem Vorjahr als auch gegenüber 2007 deutlich günstiger dar als bei der Gesamtheit der zugelassenen Ärzte (20,87 % gegenüber 10,60 % und 15,58 % gegenüber 7,58 %). Schließlich deuten auch die Honorare der Klägerin, die bei zT nur hälftiger Ausschöpfung ihrer Kapazitätsgrenze in den streitbefangenen Quartalen ein Honorar von insgesamt ca 70 000 Euro erzielte, nicht auf eine - absolut oder in Relation zu den übrigen Leistungserbringern - unangemessene Vergütung der vertragspsychotherapeutischen Leistungen hin. 30
2. Ist somit die Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen in ihren Grundsätzen nicht zu beanstanden, so hat der BewA doch an ein Honorarvolumen angeknüpft, das nicht zutreffend berechnet war. Der Senat hat mit Urteilen vom 28.6.2017 entschieden, dass die Festsetzung des Betriebskostenansatzes im Beschluss des EBewA vom 31.8.2011 für das Jahr 2008 rechtmäßig, für das Jahr 2007 hingegen rechtswidrig war (B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - und B 6 KA 36/16 R - Juris). Da die Berechnung des Anpassungsfaktors und der darauf beruhenden Punktzahlbewertungen für die Zeit ab dem 1.1.2009 auf dem Honorarvolumen für 2007 aufsetzte, das vom BewA neu festgesetzt werden muss, ist auch das Volumen für die Folgezeit neu festzusetzen. Soweit nämlich für die Ermittlung eines fiktiven Sollumsatzes an tatsächlich erzielte Umsätze angeknüpft wird, müssen diese das Resultat einer rechtmäßigen Honorarverteilung sein (BSGE 92, 87 =

§ 85Nr 8, Rd

Nr 22). 31 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Die Klägerin trägt entsprechend dem Anteil ihres Unterliegens 4/5 der Kosten des Rechtsstreits, die Beklagte trägt 1/5 (§ 154 Abs 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst; sie haben im Verfahren keinen Antrag gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16). http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE125050201&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public