Nr 23; BSGE 98, 26 =
Nr 12; BSG
Nr 15 mwN). Daran fehlt es bereits, wenn die KK vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr des Senats; vgl BSGE 98, 26 =
Nr 10 mwN). Ist eine vorherige Befassung der KK nicht möglich gewesen, kommt ein Anspruch wegen Selbstbeschaffung einer unaufschiebbaren Leistung (§ 13 Abs 3 S 1 Fall 1 SGB V) in Betracht (dazu 2.). Ein Kostenerstattungsanspruch des Klägers wegen rechtswidriger Leistungsablehnung (§ 13 Abs 3 S 1 Fall 2 SGB V) scheidet danach aus: Die Versicherte beschaffte sich die PET/CT, ohne zuvor einen Antrag bei der Beklagten gestellt zu haben. 11 2. Ob die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 S 1 Fall 1 SGB V (idF durch Art 1 Nr 5 Buchst b GSG) wegen Unaufschiebbarkeit einer Leistung des GKV-Leistungskatalogs unter Achtung des Qualitätsgebots erfüllt sind (dazu a), bedarf hingegen weiterer Ermittlungen. Soweit das LSG einen Kostenerstattungsanspruch schon wegen eines fehlenden Sachleistungsanspruchs der Versicherten auf Versorgung mit einer PET/CT verneint hat, hat der Kläger die zugrunde liegende Feststellung wirksam angegriffen (dazu b). 12 a) Die Rechtsnorm bestimmt: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen … und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war". Die medizinische Dringlichkeit ist indes nicht allein ausschlaggebend. Der Anspruch aus § 13 Abs 3 S 1 Fall 1 und 2 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine KK. Durch die Kostenerstattungsregelung in § 13 Abs 3 SGB V soll lediglich in Fällen eines Systemversagens eine Lücke in dem durch das Sachleistungssystem der GKV garantierten Versicherungsschutz geschlossen werden. Trotz Unaufschiebbarkeit hat die KK nicht einzustehen, wenn der Versicherte sich eine Maßnahme beschafft hat, die unter jedem Gesichtspunkt (selbst unter demjenigen des Systemversagens) vom Leistungskatalog der GKV ausgeschlossen ist. Infolgedessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den KKn als Sachleistungen zu erbringen sind (BSGE 96, 161 =
Nr 21; BSGE 97, 112 =
Nr 14) oder nur deswegen nicht erbracht werden können, weil ein Systemversagen die Erfüllung der Leistungsansprüche Versicherter im Wege der Sachleistung gerade ausschließt (vgl zB BSGE 88, 62, 75 = SozR 3-2500 § 27a Nr 3 S 36; BSG
Nr 11; BSGE 113, 241 =
Nr 29; BSGE 117, 10 =
Nr 32; zum Ganzen Hauck, NZS 2007, 461, 464) und auch kein Fall des § 2 Abs 1a SGB V vorliegt (vgl auch BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 14 = USK 2015-59). 13 Ein Naturalleistungsanspruch der Versicherten auf eine PET/CT kann sich nur aus den hier allein in Betracht kommenden Ziff 1, 3 und 4 der Anlage I Nr 14 § 1 MVVRL ergeben. Hiernach gilt Folgendes: "Die PET darf für die folgenden Indikationen bei Vorliegen der Voraussetzungen nach §§ 2, 3 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung als vertragsärztliche Leistung erbracht werden: 1. Bestimmung des Tumorstadiums von primären nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen einschließlich der Detektion von Fernmetastasen. 2. … 3. Charakterisierung von Lungenrundherden, insbesondere Beurteilung der Dignität peripherer Lungenrundherde bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko und wenn eine Diagnosestellung mittels einer invasiven Methodik nicht möglich ist. 4. Bestimmung des Tumorstadiums von kleinzelligen Lungenkarzinomen einschließlich der Detektion von Fernmetastasen, es sei denn, dass vor der PET-Diagnostik ein kurativer Therapieansatz nicht mehr möglich erscheint". Im Übrigen gilt nach Anlage II MVVRL: "Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen … 39. Positronen-Emissions-Tomographie mit Ausnahme der in Anlage I Nummer 14 anerkannten Indikationen". Unerheblich ist insoweit, dass die Anlagen I und II der MVVRL nicht ausdrücklich die PET/CT benennen, sondern nur die PET. Durch die Benennung der CT als apparative Mindestvoraussetzung in Anlage I Nr 14 § 2 Abs 3 Nr 2 MVVRL hat der GBA hinreichend klargestellt, dass die Anlagen I und II trotz der isolierten Benennung der PET von einer kombinierten Anwendung ausgehen (vgl auch Tragende Gründe zum Beschluss des GBA über eine Änderung der MVVRL: PET beim kleinzelligen Lungenkarzinom, vom 19.6.2008, S 3). 14 Dabei setzen Ziff 1 und 4 jeweils voraus, dass die Existenz eines primären nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms (Ziff 1) bzw die eines primären kleinzelligen Lungenkarzinoms (Ziff 4) durch andere diagnostische Maßnahmen gesichert ist und es im Rahmen einer ergänzenden Diagnostik nur darum geht, das jeweilige Tumorstadium näher zu bestimmen (vgl zu Ziff 1: Tragende Gründe zum Beschluss des GBA über eine Änderung der MVVRL in Anlage I "Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden": Positronenemissionstomographie <PET>; Abschlussbericht des Unterausschusses "Ärztliche Behandlung" des GBA vom 13.12.2007, S 9, 25 ff; vgl zu Ziff 4: Tragende Gründe zum Beschluss des GBA über eine Änderung der MVVRL: PET beim kleinzelligen Lungenkarzinom, vom 19.6.2008, S 3, 5 f; Zusammenfassende Dokumentation zum Bewertungsverfahren des Unterausschusses "Ärztliche Behandlung" des GBA, Stand 19.6.2008, PET beim kleinzelligen Lungenkarzinom, S A-2, A-4 f, B-7 ff, B-27 f). Auch wenn der Wortlaut von Ziff 4 nicht verlangt, dass es sich bei dem kleinzelligen Lungenkarzinom um ein primäres handeln muss, ergibt sich dies aus den Tragenden Gründen (vgl dort S 4
Nr 28 mwN). Das LSG hat sich nur auf die MDK-Stellungnahme gestützt, nach der ein primäres Bronchialkarzinom unwahrscheinlich, aber doch immerhin möglich war. Der weiter vom LSG angeführte behandelnde Onkologe hat im Arztbrief vom 22.2.2012 gerade die diagnostische Indikation darin gesehen, dass die pulmonale Raumforderung durch eine PET/CT als "solitäre" Raumforderung, also als primäres Karzinom, mit der Folge gesichert werden könne, dass eine Resektion dann zielführend sei. Das LSG hat hingegen auf den Arztbrief des Onkologen vom 24.4.2012 abgestellt, den er erst nach erfolgter PET/CT verfasst hat. Dies ist jedoch für hier maßgebliche Ex-ante-Beurteilung der Notwendigkeit einer PET/CT irrelevant. Hiernach war ein Primärtumor vor der PET/CT nicht sicher auszuschließen. Das LSG hätte sich daher gedrängt fühlen müssen, Feststellungen dazu zu treffen, dass die PET/CT geeignet und erforderlich (näher dazu sogleich) war, die pulmonale Raumforderung noch genauer und zuverlässiger zu diagnostizieren. 18
Nr 23; BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 15 = USK 2015-59 mwN). Unaufschiebbarkeit verlangt, dass die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr besteht, um vor der Beschaffung die Entscheidung der KK abzuwarten. Ein Zuwarten darf dem Versicherten aus medizinischen Gründen nicht mehr zumutbar sein, weil der angestrebte Behandlungserfolg zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr eintreten kann oder zB wegen der Intensität der Schmerzen ein auch nur vorübergehendes weiteres Zuwarten nicht mehr zuzumuten ist. Unaufschiebbar kann danach auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn der Versicherte mit der Ausführung so lange wartet, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch zu erreichen oder um sicherzustellen, dass er noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten wird (stRspr, vgl zB BSGE 96, 170 =
Nr 13; BSGE 98, 26 =
Nr 23; BSG
Nr 18; BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 15 mwN = USK 2015-59). 23 b) Das LSG hat keine Feststellungen zur Unaufschiebbarkeit der Behandlung nach Maßgabe der vorgenannten Voraussetzungen getroffen. Das LSG hat lediglich durch die Bezugnahme auf die Gründe des Gerichtsbescheids eine Unaufschiebbarkeit iS von § 13 Abs 3 S 1 Fall 1 SGB V verneint, weil die pulmonale Raumforderung mittels CT bereits am 14.2.2012 festgestellt wurde, aber die PET/CT erst am 23.2.2012 erfolgte. Das LSG hat sich nicht damit auseinandergesetzt, dass der Onkologe nach dem CT am 14.2.2012 sich erst mit Arztbrief vom 22.2.2012 an die Gemeinschaftspraxis für PET-CT mit dem Vorschlag einer PET/CT gewandt hat. Es ist deshalb auch nicht darauf eingegangen, wann die Versicherte erfahren hat, dass eine PET/CT indiziert sei. Es fehlt an jeglicher Feststellung über die Dringlichkeit der Operation eines möglichen primären Lungenkarzinoms und dessen dadurch bedingte dringliche Diagnostizierung. Das LSG hat insbesondere keine Feststellungen getroffen zum lege artis zu beachtenden Zeitfenster für die Durchführung der PET/CT-Diagnostik mit Blick auf die erwogene Operation eines primären Lungenkarzinoms bei voroperiertem kolorektalem Karzinom, nachdem der Onkologe eine PET/CT befürwortete. 24 4. Sofern das LSG nach Zurückverweisung zum Ergebnis kommen wird, dass die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 S 1 Fall 1 SGB V wegen Unaufschiebbarkeit einer Leistung des GKV-Leistungskatalogs unter Achtung des Qualitätsgebots nicht erfüllt sind, wird es zu beachten haben, dass ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung aus § 13 Abs 3 S 1 Fall 1 SGB V wegen Unaufschiebbarkeit einer Leistung aufgrund grundrechtsorientierter Leistungsauslegung (§ 2 Abs 1a SGB V) nicht schon deswegen ausgeschlossen ist, weil der Kläger Kostenerstattung für eine Untersuchungsleistung begehrt (vgl zum Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs 3 S 1 SGB V bei grundrechtsorientierter Leistungsauslegung iS von § 2 Abs 1a SGB V zB BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 20 = USK 2015-59; BSGE 120, 170 =
Nr 8 mit 58; BSG
Nr 8 und 19, auch für BSGE vorgesehen, stRspr). 25 Die gesetzliche Regelung grundrechtsorientierter Leistungsauslegung in § 2 Abs 1a SGB V (vgl ausführlich dazu BSG Urteil vom 20.3.2018 - B 1 KR 4/17 R - RdNr 20 ff mwN, für SozR vorgesehen), der auf Sachverhalte ab 1.1.2012 anzuwenden ist, erfasst nicht nur Ansprüche, die auf therapeutische Maßnahmen gerichtet sind, sondern auch Ansprüche, die diagnostische Maßnahmen zum Gegenstand haben. Dies folgt schon aus Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Systematik und Zweck der Regelung des § 2 Abs 1a S 1 SGB V. Sie bezieht sich als allgemeine, "vor die Klammer gezogene" Vorschrift des SGB V auf jede "Leistung", die nicht entsprechend allgemein anerkanntem medizinischen Standard zur Verfügung steht. Das entspricht bereits der Rspr des erkennenden Senats zur zuvor geltenden verfassungsunmittelbaren grundrechtsorientierten Leistungsauslegung (vgl BSG
Nr 20, auch für BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 20.3.2018 - B 1 KR 4/17 R - RdNr 20 mwN, für SozR vorgesehen). Der Gesetzgeber wollte diese in Gesetzesrecht überführen (vgl BSG Urteil vom 20.3.2018 - B 1 KR 4/17 R - RdNr 22 mwN, für SozR vorgesehen). Auch Untersuchungen sind Leistungen der GKV und zählen zur Krankenbehandlung iS des § 27 SGB V als notwendige Voraussetzung zur Ermittlung der erforderlichen therapeutischen Maßnahmen (vgl nur § 92 Abs 1 S 2 Nr 3 und Nr 5, § 116 S 2, § 116b Abs 1 S 3, § 117 Abs 1 S 1 Nr 2 und Abs 2 S 1, § 135, § 137c, § 137e SGB V). Dies steht auch im Einklang mit dem Zweck der Regelung des § 2 Abs 1a SGB V. Die Vorschrift verlangt nur, dass durch die Leistung eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Hierzu können auch noch nicht dem Qualitätsgebot entsprechende Untersuchungsleistungen beitragen. Gibt es keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Diagnostik oder sind die diesem Standard entsprechenden diagnostischen Möglichkeiten ausgeschöpft, ohne hinreichende Erkenntnisse für das weitere therapeutische Vorgehen zu liefern, kommen auch noch nicht anerkannte diagnostische Methoden in Betracht, wenn im Falle einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung dadurch erst der Weg für therapeutische Maßnahmen eröffnet werden kann, mit denen eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verbunden ist. Dies gilt insbesondere, wenn die therapeutische Maßnahme ihrerseits nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, sich aber auf eine eigenständige, auch dem Qualitätsgebot nicht entsprechende Untersuchungsleistung stützt. 26 Darüber hinaus entsprechen auch solche diagnostischen Leistungen nicht dem Qualitätsgebot, die der GBA in Richtlinien aus dem GKV-Leistungskatalog wegen eines fehlenden additiven oder substitutiven Nutzens für bestimmte Indikationen ausgeschlossen hat, auch wenn das zugrunde liegende methodische Konzept keinen grundsätzlichen Bedenken begegnet. Dies trifft im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung auf alle PET/CT-Anwendungen zu (Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 26.2.2002, BAnz Nr 86 vom 11.5.2002, S 10206; Positronen-Emissions-Tomographie <PET> - Zusammenfassender Bericht des Arbeitsausschusses "Ärztliche Behandlung" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beratungen gemäß § 135 Abs 1 SGB V vom 23.5.2002, S 8, 114 f), soweit der GBA nicht mittlerweile in Anlage I Nr 14 § 1 MVVRL für die dort genannten Indikationen das Gegenteil festgestellt hat. § 2 Abs 1a SGB V kann in diesem Zusammenhang einen Anspruch auf PET/CT begründen, wenn einerseits bei unterstelltem operablem Primärkarzinom ein Zuwarten einen (schnelleren) tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit bedeuten würde, andererseits bei unterstelltem nicht operablem Karzinom der Eingriff selbst unmittelbar lebensgefährlich ist oder seine Folgen einen (schnelleren) tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit bedeuten würden, und es kein anderes geeignetes diagnostisches Verfahren (mehr) gibt. 27 5. Das LSG wird nunmehr festzustellen haben, dass die Voraussetzungen für eine Indikation nach Anlage I Nr 14 § 1 MVVRL vorgelegen haben, insbesondere eine Biopsie nicht als andere geeignete Standarddiagnostik zur Verfügung gestanden hat und dass die Versicherte die Voraussetzungen der Unaufschiebbarkeit erfüllt hat. Verneint das LSG nach den insoweit zu treffenden Feststellungen die Voraussetzungen der Indikationen nach Anlage I Nr 14 § 1 MVVRL, wird es auch zu prüfen haben, dass die PET/CT eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf unter den im vorhergehenden Absatz genannten Maßgaben geboten hat. 28 6. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE125880201&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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