Obsah (7)

§ 27§ 31§ 13§ 28§ 18§ 62§ 34

KSRE126271519 ECLI:DE:BSG:2014:040314UB1KR613R0 BSG 1. Senat 20140304 B 1 KR 6/13 R Urteil § 13 Abs 3 S 1 SGB 5, § 28 Abs 2 S 9 SGB 5, Teil B Abschn VII Nr 2 ZÄVersorgRL, Art 2 Abs 2 S 1 GG vorgehend

§ 27Nr 12, Rd

Nr 11 mwN - LITT; BSGE 100, 103 =

§ 31Nr 9, Rd

Nr 13 - Lorenzos Öl; BSGE 109, 218 =

§ 31Nr 20, Rd

Nr 8 - Leucinose; BSGE 111, 137 =

§ 13Nr 25, Rd

Nr 15 mwN). Daran fehlt es. Die selbst beschaffte Implantatversorgung gehörte nicht zum Leistungskatalog der GKV. 9 1. Implantologische Leistungen zählen nur in engen Ausnahmefällen zu den Leistungen, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V (idF durch Art 1 Nr 14 Buchst a Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992, BGBl I 2266, mWv 1.1.1993) haben Versicherte - wie der Kläger - Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst a Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz <GMG> vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2005) und die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2a SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst b GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2005). Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs 2 S 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 15 Buchst a Doppelbuchst aa GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2005). Welche Tätigkeiten des Zahnarztes iS des § 28 Abs 2 S 1 SGB V zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sind, konkretisiert die BehandlRL-ZÄ (Richtlinie des GBA für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung <Behandlungsrichtlinie> vom 4.6.2003/24.9.2003, BAnz Nr 226 vom 3.12.2003, S 24 966, mit nachfolgenden Änderungen, zuletzt vom 1.3.2006, BAnz Nr 111 vom 17.6.2006, S 4466, mWv 18.6.2006) auf der Grundlage des § 92 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB V. § 28 Abs 2 S 9 SGB V (idF durch Art 1 Nr 15 Buchst a Doppelbuchst bb GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2004) schließt implantologische Leistungen von der zahnärztlichen Behandlung grundsätzlich aus. Versicherte haben nach dieser Vorschrift ausnahmsweise gleichwohl in seltenen, vom GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 SGB V festzulegenden Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle Anspruch auf implantologische Leistungen (dazu 2.), wenn sie einschließlich der Suprakonstruktion im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung als Sachleistung zu erbringen sind (dazu 3.). Dabei ist die Mehrheit der vom GBA festgelegten Ausnahmeindikationen inzident auch schon durch das Erfordernis einer medizinischen Gesamtbehandlung definiert. Gleichwohl handelt es sich neben dem besonders schweren Fall um eine eigenständig zu prüfende Tatbestandsvoraussetzung. Beide Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. 10 2. Die BehandlRL-ZÄ sieht unter Abschnitt B. VII. 2. S 4 Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen iS von § 28 Abs 2 S 9 SGB V vor. Danach liegen besonders schwere Fälle vor

1. a)bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache - in Tumoroperationen, - in Entzündungen des Kiefers, - in Operationen infolge von großen Zysten (zB große follikuläre Zysten oder Keratozysten), - in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, - in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder - in Unfällen haben,
2. b)bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
3. c)bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen,
4. d)bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (zB Spastiken). 11 Sind die Voraussetzungen dieser Ausnahmeindikationen erfüllt, besteht - auch im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung - Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. 12 Nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) erfüllte der Kläger diese Voraussetzungen nicht. Weder litt er an einem größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekt noch an einer Xerostomie, generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen oder nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich. Zudem war bei ihm zahnmedizinisch eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate möglich. 13 3. Die vom Kläger geforderte ausdehnende, ergänzende Auslegung der Ausnahmeindikationen der BehandlRL-ZÄ ist aufgrund der Regelung des § 28 Abs 2 S 9 SGB V nicht zulässig. Der Kläger beruft sich darauf, aufgrund seiner Conterganschädigung habe die Notwendigkeit eines vermehrten Einsatzes seiner Zähne, etwa beim Öffnen von Flaschen, bereits im Kindesalter zu einem übermäßigen Verschleiß seiner Zähne geführt. Aufgrund seiner Behinderung sei er zudem nicht in der Lage, herausnehmbare Zahnprothesen einzusetzen und wieder aus dem Mund herauszunehmen. Diese Umstände begründen indes schon nicht den gesetzlichen Ausnahmefall von implantologischen Leistungen "im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung". 14 Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats muss eine medizinische Gesamtbehandlung sich aus verschiedenen human- und zahnmedizinischen notwendigen Bestandteilen zusammensetzen, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Nicht die Wiederherstellung der Kaufunktion im Rahmen eines zahnärztlichen Gesamtkonzepts, sondern ein darüber hinausgehendes medizinisches Gesamtziel muss der Behandlung ihr Gepräge geben. Das hat der Senat aus dem Wortlaut der Regelung des § 28 Abs 2 S 9 Halbs 2 SGB V, ihrer Entstehungsgeschichte, dem Regelungssystem für Zahnersatz und dem Regelungszweck abgeleitet (vgl ausführlich BSG

§ 28Nr 6 Rd

Nr 9 ff mwN). Darauf verweist er und hält daran fest. § 28 Abs 2 S 9 SGB V begrenzt den Anspruch auf Implantatversorgung auf seltene Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle. Der Anspruch besteht nicht bereits, wenn Implantate zahnmedizinisch geboten sind (vgl zum Ganzen auch BSGE 88, 166, 169 = SozR 3-2500 § 28 Nr 5 S 28). Eine medizinische Gesamtbehandlung liegt nicht schon dann vor, wenn dem Behandlungsplan des Zahnarztes ein Gesamtkonzept zur Wiederherstellung der Kaufunktion des Patienten zu entnehmen ist (so aber Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, Leitfaden für den implantologischen Gutachter, 2012, S 13). Unerheblich ist, dass gegebenenfalls weitere Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind - zB Knochenimplantationen -, um die Insertion eines Zahnimplantats zu ermöglichen. 15 Die implantologischen Leistungen, die der Kläger beansprucht, sind nicht im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung in diesem Sinne als Sachleistung zu erbringen. Vielmehr sollte die vom Kläger selbst beschaffte Versorgung mit implantologischen Leistungen nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen Feststellungen des LSG lediglich der Wiederherstellung der Kaufunktion dienen. 16 4. Verfassungsrecht steht dem dargelegten Auslegungsergebnis nicht entgegen. Eine grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts kommt zwar nicht nur bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden (vgl BSGE 96, 170 =

§ 31Nr 4, Rd

Nr 21, 29 mwN - Tomudex), sondern auch bei wertungsmäßig damit vergleichbaren Erkrankungen wie einer drohenden Erblindung in Betracht (stRspr, vgl zB BSGE 96, 153 =

§ 27Nr 7, Rd

Nr 31 - D-Ribose; BSGE 106, 81 = SozR 4-1500 § 109 Nr 3, RdNr 31; BSG

§ 18Nr 8 Rd

Nr 13 mwN). Selbst drohende Zahnlosigkeit erreicht auch bei contergangeschädigten Menschen indes keinen vergleichbaren Schweregrad. 17 Verfassungsrechtlich bedeutsam ist insbesondere mit Blick auf die Sicherung des Existenzminimums (vgl dazu zB BVerfGE 125, 175, 223 = SozR 4-4200 § 20 Nr 12 RdNr 135; BSGE 100, 221 =

§ 62Nr 6, Rd

Nr 31; BSGE 107, 217 = SozR 4-4200 § 26 Nr 1, RdNr 33; BSGE 110, 183 =

§ 34Nr 9, Rd

Nr 34 mwN) zudem die zusätzliche Absicherung der contergangeschädigten Menschen durch die Conterganstiftung (vgl BVerfG Kammerbeschluss vom 26.2.2010 - 1 BvR 1541/09 ua - Juris RdNr 7 f). Verfassungsrecht gebietet mit Blick auf diese Regelungen nicht, den Leistungskatalog der GKV bei drohender Zahnlosigkeit contergangeschädigter Menschen auszuweiten. Das Gesetz über die Errichtung einer Stiftung "Hilfswerk für behinderte Kinder" wurde durch das aktualisierte Gesetz über die Conterganstiftung für behinderte Menschen - Conterganstiftungsgesetz (ContStifG) - vom 13.10.2005 (BGBl I 2967) abgelöst. Nachdem ein Gesetzentwurf der Bundesregierung, mit dem die Renten linear ab 1.7.2008 um 5 % angehoben werden sollten (vgl BR-Drucks 94/08), für erledigt erklärt worden war, wurden mit dem Ersten Gesetz zur Änderung des ContStifG vom 26.6.2008 (BGBl I 1078) die Beträge der monatlichen Renten ab 1.7.2008 auf mindestens 242 Euro und höchstens 1090 Euro verdoppelt. Damit verfolgte der Gesetzgeber insbesondere die Zielsetzung, die Folge- und Spätschäden der Betroffenen - verursacht durch jahrelange körperliche Fehlbelastungen - zu berücksichtigen (vgl Begründung des Gesetzentwurfs der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, BT-Drucks 16/8743 S 4). Außerdem wurde die auf die Höhe der Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz bezogene Anrechnungsregelung für Renten aufgehoben, um sicherzustellen, dass die Verdoppelung der Rente auch als echte Zusatzleistung bei den Betroffenen ankommen würde (vgl BT-Drucks 16/8743 S 4 f). Das Zweite Gesetz zur Änderung des ContStifG vom 25.6.2009 (BGBl I 1534) sieht insbesondere zusätzliche jährliche Sonderzahlungen vor, die die contergangeschädigten Menschen je nach Schwere ihrer Behinderungen gestaffelt zwischen 460 Euro und 3680 Euro (s Bekanntmachung der Neufassung der Richtlinien für die Gewährung von Leistungen wegen Contergan-Schadensfällen vom 30.6.2009, Anl 4, BAnz Nr 96 vom 3.7.2009, S 2313) erstmals ab dem Jahr 2009 zur freien Verfügung erhalten. Die Conterganrente wird nunmehr jeweils entsprechend dem Prozentsatz angepasst, um den sich die Renten der gesetzlichen Rentenversicherung verändern (§ 13 Abs 2 S 4 und 5 ContStifG). Durch eine Änderung des Stiftungszwecks (§ 2 ContStifG) soll die Projektförderung der Stiftung (§§ 19 bis 21 ContStifG) künftig nur noch contergangeschädigten Menschen zugute kommen und nicht mehr generell behinderten Menschen. Diese zielt darauf, durch Förderung oder Durchführung von Forschungs- und Erprobungsvorhaben Hilfe zu gewähren, um die Teilhabe der Betroffenen am Leben in der Gesellschaft zu unterstützen und die durch Spätfolgen hervorgerufenen Beeinträchtigungen zu mildern (§ 2 Nr 2 ContStifG). 18 Schließlich hat das LSG zutreffend darauf hingewiesen, dass der Kläger Ansprüche aus der Pflegeversicherung aufgrund der Pflegestufe II hat. Zumindest das Einsetzen und Reinigen von Zahnersatz gehört zu den hierbei einbezogenen Grundpflegeverrichtungen (vgl § 14 Abs 4 Nr 1 SGB XI und hierzu Meßling in E. Hauck, jurisPK-SGB XI, 2014 § 14 RdNr 94; Pfitzner in BeckOK SozR, § 14 SGB XI, RdNr 86; Wagner in Hauck/Noftz, SGB XI, Stand 2011, K § 14 RdNr 39; Udsching in ders, SGB XI, 3. Aufl 2010, § 14 RdNr 29 unter Verweis auf Ziff 3.4.2. Pflegebedürftigkeits-Richtlinien). 19 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE126271519&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public