Nr 14; BSG Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R -
Nr 17). Auch die Zuweisung des RLV ist gesondert anfechtbar (BSG Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 38/11 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 1 RdNr 10, mwN). Darüber hinausgehend haben die Beteiligten - wie der Senat hiermit klarstellt - auch die Möglichkeit, Bemessungsgrundlagen für die Höhe des RLV in einem gesonderten Verwaltungsverfahren zu klären. Jedenfalls wenn die Beklagte wie vorliegend einen entsprechenden Bescheid mit dem Ziel erlässt, solche Bemessungsgrundlagen nicht nur für ein einzelnes Quartal festzusetzen, muss der davon betroffene Arzt die Möglichkeit haben, gegen eine aus seiner Sicht unrichtige Festlegung zur Bildung des RLV vorzugehen. Voraussetzung ist dann aber, dass bezogen auf die streitbefangenen Quartale weder über die Festsetzung des RLV noch über die Festsetzung des Honorars bereits bestandskräftig entschieden worden ist; anderenfalls ist für die gesonderte Feststellung von Bemessungsgrundlagen kein Raum mehr (zu den Folgen der Bestandskraft des Honorarbescheides vgl bereits BSG Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 38/11 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 1 = NZS 2013, 197, RdNr 10). 12 Die genannten Voraussetzungen liegen hier bezogen auf das Quartal III/2013 vor. Von der eröffneten Möglichkeit, Grundlagen für die Bemessung des RLV zu klären, hat die Beklagte hier Gebrauch gemacht und ein gesondertes Verwaltungsverfahren zu der Frage durchgeführt, ob das RLV im Hinblick auf die Reduzierung des Versorgungsauftrags des Klägers unter Heranziehung der halbierten oder der tatsächlichen Fallzahlen des entsprechenden Vorjahresquartals zu bemessen ist. Die Bescheide zur RLV- und zur Honorarfestsetzung sind - soweit sie das Quartal III/2013 betreffen - bisher auch nicht bestandskräftig geworden; das Klageverfahren, das die Rechtmäßigkeit dieser Bescheide zum Gegenstand hat (SG Stuttgart - S 20 KA 1297/15), ruht. Die Bescheide, die die Festsetzung des RLV und des Honorars für das Quartal III/2013 zum Gegenstand haben, sind nicht nach § 96 SGG Gegenstand des vorliegenden Verfahrens geworden (vgl BSG Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52 =
Nr 14; BSG Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R -
Nr 17). 13 Dem Umstand, dass die genannten Voraussetzungen bezogen auf die Quartale I/2013 und II/2013 nicht erfüllt sind und dass die Beklagte für die nachfolgenden Quartale ab IV/2013 keine Halbierung der Fallzahl mehr vorgenommen hat, hat der Kläger mit der Beschränkung der Revision auf das Quartal III/2013 Rechnung getragen. 14 B. Die Klage ist bezogen auf die der RLV-Festsetzung im Quartal III/2013 zugrunde zu legende Fallzahl auch begründet. 15 1. Gesetzliche Grundlage der hier anzuwendenden Verteilungsregelungen ist § 87b Abs 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983). Nach dieser Vorschrift verteilt die KÄV die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Sie wendet dabei den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Nach § 87b Abs 2 S 1 SGB V hat der Verteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Abs 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. 16 Mit der Neufassung des § 87b SGB V durch das GKV-VStG ist der Gesetzgeber in wesentlichen Punkten zur Verteilungssystematik aus der Zeit vor Inkrafttreten der Änderungen durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) zum 1.1.2004 zurückgekehrt und hat die bundesgesetzlichen Vorgaben, insbesondere die Implementation von RLV, weitgehend zurückgenommen (BSG Urteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 16/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 11 RdNr 27). Die KÄVen dürfen - im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen - seit 2012 die Honorarverteilung wieder weitgehend nach eigenen Präferenzen gestalten, wobei nach § 87b Abs 4 S 2 und 3 SGB V Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) zu beachten sind (vgl BSG Urteil vom 8.8.2018 - B 6 KA 26/17 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für SozR). Bis die KÄVen von dieser Befugnis Gebrauch gemacht hatten, galten die Vorschriften über arzt- und praxisbezogene RLV fort (§ 87b Abs 1 S 3 SGB V). Im Bereich der Beklagten galten RLV auch noch in dem hier streitbefangenen Quartal III/2013 und darüber hinaus. 17 Die Beklagte war danach im Quartal III/2013 zwar nicht mehr verpflichtet, die - weiterhin vorgeschriebene - Leistungsbegrenzung gerade über RLV zu realisieren. Sie war dazu jedoch berechtigt. In den ersten Quartalen nach der Neufassung des § 87b SGB V dürfte dazu im Übrigen praktisch kaum eine Alternative bestanden haben, weil die KÄBV zunächst die nach § 87b Abs 4 S 2 iVm Abs 2 S 1 bis 3 SGB V erforderlichen Vorgaben zu beschließen hatte (vgl BSG Urteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 16/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 11 RdNr 28). 18 2. Auch nach der Erweiterung der Gestaltungsspielräume der Gesamtvertragspartner bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung seit der Neufassung des § 87b SGB V durch das GKV-VStG bleibt der aus Art 12 iVm Art 3 Abs 1 GG abgeleitete Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen und der Beklagten ist es mit diesem Grundsatz nicht zu vereinbaren, die der RLV-Bemessung zugrunde zu legende Fallzahl, die sich an der Abrechnung des Arztes im entsprechenden Quartal des Vorjahres orientiert, nur deshalb zu halbieren, weil der Arzt seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte beschränkt hat. Weil die Bildung des RLV aus Fallzahl und arztgruppenbezogenem Fallwert keinen unmittelbaren Bezug zum Umfang des Versorgungsauftrags aufweist, sondern sich ausschließlich an Art und Umfang der tatsächlichen ausgeübten ärztlichen Tätigkeit orientiert, erweist sich der Umfang des Versorgungsauftrags auch nicht als geeignetes sachliches Unterscheidungskriterium. 19
Nr 24 mwN). Eine Halbierung der für die Berechnung von Begrenzungsregelungen maßgebenden Fallzahlen ohne sachlich legitimierenden Grund ist damit nicht vereinbar. 23 Für die Entscheidung kommt es nicht darauf an, ob mit dem LSG angenommen werden kann, dass § 95 Abs 3 S 1 SGB V iVm § 3 Abs 7 HVM 2013 eine Regelung zur Reduzierung der RLV-relevanten Fallzahlen zu entnehmen ist, weil eine solche Regelung jedenfalls nicht wirksam wäre. Nach seinem Wortlaut bestimmt § 3 Abs 7 HVM 2013 im Übrigen nur allgemein, dass bei der Ermittlung von RLV eines Arztes der Umfang sowie der Zeitpunkt der Aufnahme seiner Tätigkeit laut Zulassungs- bzw Genehmigungsbescheid zu berücksichtigen ist. Die nähere Ausgestaltung erfolgt in den nachfolgenden Bestimmungen, denen auch das LSG ersichtlich keine Aussage zur Reduzierung der RLV-relevanten Fallzahlen in Abhängigkeit vom Umfang des Versorgungsauftrags entnehmen konnte. Wenn die Regelung gleichwohl mit dem LSG in dem Sinne zu interpretieren wäre, dass daraus eine Anpassung der RLV-relevanten Fallzahl an den Versorgungsauftrag abzuleiten wäre, wäre eine solche Regelung mit dem aus Art 12 iVm Art 3 Abs 1 GG abgeleiteten Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht vereinbar. Der Umstand, dass der Kläger seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte reduziert hat, um ihn dem tatsächlichen Umfang seiner vertragsärztlichen Tätigkeit anzupassen, ist aus den og Gründen kein geeigneter sachlicher Anknüpfungspunkt für eine Abweichung von dem im hier maßgebenden HVM 2013 geregelten Grundsatz, dass der Bemessung des RLV die tatsächliche (volle) Fallzahl des Arztes im entsprechenden Quartal des Vorjahres zugrunde gelegt wird: Ein Arzt mit vollem Versorgungsauftrag, dessen Fallzahl den Durchschnitt der Fachgruppe um mehr als die Hälfte unterschreitet, wird - wenn keine besonderen Umständen vorliegen - seine Verpflichtung, im Umfang seines Versorgungsauftrags an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen, regelmäßig nicht mehr erfüllen. Dies kann Anlass sein, ihm die Zulassung teilweise - im Umfang eines halben Versorgungsauftrags - zu entziehen. Der Arzt ist aber keineswegs verpflichtet, ein solches Entziehungsverfahren abzuwarten. Er kann sich auch entscheiden, den Umfang seiner vertragsärztlichen Tätigkeit zu erhöhen und seine Fallzahl soweit zu steigern, dass er seiner Verpflichtung aus § 95 Abs 3 S 1 SGB V wieder gerecht wird. Wenn er das zB aus familiären Gründen nicht möchte, gibt ihm § 19a Abs 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte die Möglichkeit, seinen Versorgungsauftrag durch schriftliche Erklärung gegenüber den Zulassungsgremien auf die Hälfte zu beschränken. Mit dieser Entscheidung zur Reduzierung des Versorgungsauftrags ist in einer solchen Konstellation typischerweise nicht die Entscheidung verbunden, den tatsächlichen Umfang der ärztlichen Tätigkeit weiter einzuschränken. Vielmehr geht es dem Arzt darum, den Umfang des Versorgungsauftrags den schon vorher bestehenden tatsächlichen Gegebenheiten anzupassen. So verhielt es sich auch bei dem Kläger, der auf seine weit unterdurchschnittliche Fallzahl mit einer Reduzierung seines Versorgungsauftrags reagiert hat. Einen sachlichen Grund, die Fallzahl, die der Bemessung des RLV zugrunde gelegt wird, der Reduzierung des Versorgungsauftrags anzupassen, gibt es unter diesen Umständen nicht. Dabei kommt es entgegen der Auffassung der Beklagten auch nicht darauf an, ob der Reduzierung des Versorgungsauftrags eine Entziehung durch die Zulassungsgremien oder ein freiwilliger Verzicht des Arztes zugrunde liegt. 24 3. Der Senat lässt ausdrücklich offen, ob eine Reduzierung der für die Bemessung der RLV-relevanten Fallzahl ohne Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit für den Fall geregelt werden könnte, dass der Arzt nicht nur seinen Versorgungsauftrag reduziert, sondern dass - wie hier - auch eine Nachbesetzung im Umfang des halben Versorgungsauftrags stattfindet. Für die Zulässigkeit einer solchen an die Praxisnachfolge anknüpfenden Regelung könnte der Umstand sprechen, dass die Besetzung eines Vertragsarztsitzes im Wege der Praxisnachfolge gemäß § 103 Abs 3a, Abs 4 SGB V nach ständiger Rechtsprechung die Fortführung einer Praxis voraussetzt; die isolierte Übertragung einer Zulassung ist ausgeschlossen (vgl zB BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 49/12 R - BSGE 115, 57 = SozR 4-2500 § 103 Nr 13, RdNr 31 ff, 34; zuletzt: BSG Urteil vom 27.6.2018 - B 6 KA 46/17 R - zur Veröffentlichung für BSGE und SozR vorgesehen, RdNr 25 ff, jeweils mwN). Wie sich aus § 103 Abs 3a S 2, Abs 4 S 2 SGB V ergibt, gilt das auch bei hälftigem Verzicht oder hälftiger Entziehung der Zulassung. Wenn der Arzt seine Praxis nicht vollständig aufgibt, sondern seinen Versorgungsauftrag lediglich auf die Hälfte reduziert, wird die Kontinuität des hälftigen Praxisbetriebs und die Fortsetzung der Tätigkeit des übernehmenden Arztes am bisherigen Praxisort vielfach nicht ohne Weiteres zu realisieren sein. Umso mehr wird die Erfüllung des Merkmals der "Praxisnachfolge" in einer solchen Konstellation regelmäßig davon abhängig sein, dass der Arzt, der die halbe Praxis übernimmt ("fortführt"), einen Teil des Patientenstamms übernimmt (generell zur Bedeutung des Patientenstamms bei der Praxisfortführung vgl BSG Urteil vom 29.9.1999 - B 6 KA 1/99 R - BSGE 85, 1 =
Nr 39), sodass die bisherige Praxis im Regelfall gerade nicht unverändert fortgeführt wird. Vor diesem Hintergrund spricht einiges dafür, dass eine KÄV in ihrem HVM 2013 einer durch die (halbe) Praxisnachfolge typischerweise bedingten Aufteilung des Patientenstamms auch bei der Bemessung des RLV für den Arzt Rechnung tragen darf, der seinen Versorgungsauftrag reduziert hat. Für die Entscheidung im vorliegenden Verfahren kommt es darauf jedoch nicht an, weil der HVM 2013 der Beklagten jedenfalls eine solche maßgeblich auf die Praxisnachfolge im Umfang eines halben Versorgungsauftrags abstellende Regelung zur Reduzierung der RLV-relevanten Fallzahl nicht enthält. Wenn eine solche eindeutige Bestimmung im HVM 2013 fehlt, darf die KÄV die RLV-relevante Fallzahl aber auch nicht einzelfallbezogen etwa mit Blick auf den vom abgebenden Arzt erzielten Verkaufserlös oder andere nicht normativ ableitbare übergeordnete Erwägungen reduzieren. 25 C. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG iVm § 155 Abs 1 S 1 VwGO und berücksichtigt, dass der Kläger die Revision bezogen auf 11 von ursprünglich 12 streitbefangenen Quartalen zurückgenommen und allein bezogen auf das Quartal III/2013 obsiegt hat. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE126630201&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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