KSRE126640201 ECLI:DE:BSG:2018:270618UB6KA6017R0 BSG 6. Senat 20180627 B 6 KA 60/17 R Urteil § 85 Abs 1 SGB 5, § 85 Abs 2 S 2 SGB 5, § 85 Abs 2 S 7 SGB 5, § 85 Abs 4e S 1 SGB 5, § 95d Abs 3 S 3 SGB 5

§ 368fNr 16 S 68).

Von der Beklagten ohne Kenntnis dieser Umstände an die Klägerin geleistete zu hohe Zahlungen von Gesamtvergütungsbeträgen sind mithin ohne Rechtsgrund erbracht. 21 Der Senat hat bislang einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch im Anwendungsbereich einer Einzelleistungsvergütung insbesondere in Fällen unrechtmäßig oder unwirtschaftlich oder überhaupt nicht erbrachter (zahn-)ärztlicher Leistungen angenommen (BSG Urteil vom 21.11.1986 - 6 RKa 5/86 - BSGE 61, 19, 21 f =

§ 368f

Nr 11 S 31; BSG Urteil vom 25.10.1989 - 6 RKa 17/88 - BSGE 66, 1, 2 =

§ 368fNr 16 S 67; BSG Urteil vom 1.8.1991 - 6 RKa 9/89 - BSGE 69, 158, 160 = Soz

R 3-1300 § 113 Nr 1 S 2; BSG Urteil vom 10.5.1995 - 6 RKa 18/94 - BSGE 76, 120, 121 = SozR 3-5545 § 24 Nr 1 S 2; BSG Urteil vom 18.12.1996 - 6 RKa 66/95 - BSGE 80, 1, 4 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 9; BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 15/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 52 RdNr 12). Für erbrachte Leistungen, die kraft gesetzlicher Anordnung nur mit einem Bruchteil der vollen Vergütung honoriert werden dürfen, gilt jedoch nichts anderes. Insoweit unterscheidet sich die Rechtslage nicht gegenüber Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise, die nicht aufgrund einer Einzelleistungsprüfung identifiziert, sondern im Rahmen einer statistischen Vergleichsprüfung festgesetzt werden. 22 In diesem Sinne wird auch in der Rechtsprechung der Instanzgerichte und in der Literatur ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch als Rechtsgrundlage für einen Anspruch der KK auf Rückzahlung von nach Einzelleistungen berechneten Gesamtvergütungsanteilen aufgrund von Honorarminderungen bei Vertragszahnärzten infolge nicht erfüllter Fortbildungspflichten ganz überwiegend bejaht (SG Münster Urteil vom 26.1.2015 - S 2 KA 33/13; SG München Urteil vom 30.9.2016 - S 49 KA 5196/15; SG Gotha Teil-Urteil vom 9.11.2016 - S 2 KA 4928/15 - Juris RdNr 25; SG Düsseldorf Urteil vom 29.11.2017 - S 2 KA 405/15 - Juris RdNr 23 ff; offengelassen von SG Kiel Urteil vom 23.1.2018 - S 13 KA 67/16 - für den Fall einer Gesamtvergütung nach Kopfpauschalen; s auch Pawlita in juris-PK SGB V, 3. Aufl 2016, § 95d RdNr 32 ff, Stand der Einzelkommentierung 8.3.2018; Scholz in Rolfs/Giesen/Kreikebohm/Udsching, BeckOK Sozialrecht, § 95d SGB V RdNr 16, Stand der Einzelkommentierung 1.3.2018). Lediglich Nölling (MedR 2018, 303, 306) verneint das, weil er annimmt, die KK habe nur dann ohne Rechtsgrund die volle Einzelleistungsvergütung gezahlt, wenn die Honorarkürzung wegen Schlechtleistung und nicht (wovon er ausgeht) aus disziplinarischen Gründen erfolgt sei. Dem ist aber nicht zu folgen, weil für die Frage, ob die KK einen Teil des vollen Betrags der Einzelleistung "ohne Rechtsgrund" an die KZÄV gezahlt hat, der konkrete Grund dafür, weshalb der Honoraranspruch des Vertragszahnarztes gegenüber der KZÄV nicht vollumfänglich entstand, ohne Bedeutung ist. 23

1. c)Dementsprechend ist auch die Einordnung des in § 95d Abs 3 S 4 SGB V aF gesetzlich angeordneten Honorarabschlags entweder als Sonderform einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Abrechnung des Vertragszahnarztes oder als Disziplinarmaßnahme eigener Art für das Entstehen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der KK jedenfalls bei einer gesamtvertraglich vereinbarten Einzelleistungsvergütung ohne Belang (zum Doppelcharakter der Regelung s BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 1 RdNr 24). Entscheidend ist vielmehr, dass das Gesetz die Sanktion für einen nicht rechtzeitigen Nachweis der Erfüllung der Fortbildungspflichten in pauschalierter Weise mit der Höhe des dem Vertrags(zahn)arzt zustehenden Honoraranspruchs verknüpft (BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - aaO RdNr 19; BSG Beschluss vom 13.5.2015 - B 6 KA 50/14 B - Juris RdNr 8). Insoweit ist die Honorarminderung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht vergleichbar mit der in § 85 Abs 4b ff SGB V angeordneten Honorarminderung bei Überschreitung eines bestimmten Behandlungsvolumens (sog Degression), die ebenfalls zumindest auch der Bekämpfung von Fehlentwicklungen bei der Qualität der zahnärztlichen Versorgung dient (vgl BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 18/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 15 RdNr 7, 12). 24 Trotz dieser Vergleichbarkeit kann aus dem Fehlen einer ausdrücklichen Regelung in § 95d Abs 3 SGB V, die ebenso wie § 85 Abs 4e S 1 SGB V eine Weitergabe der Honorareinsparungen der K(Z)ÄV aus den Vergütungsminderungen gegenüber den einzelnen Vertrags(zahn)ärzten an die KKn anordnet, nicht geschlossen werden, dass nach dem Willen des Gesetzgebers im Fall einer Honorarminderung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht ein solcher Ausgleich unterbleiben müsse. Im Gesetzentwurf zum GMG wird die Frage, wem die Beträge aus den Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 S 3 SGG V nF zufließen sollen, an keiner Stelle erörtert (BT-Drucks 15/1525 S 110 f - zu § 95d Abs 3). Da diese Problematik auch in den Beratungen des Ausschusses für Gesundheit und Soziale Sicherung - soweit ersichtlich - nicht angesprochen wurde (vgl Beschlussempfehlung BT-Drucks 15/1584 und Bericht BT-Drucks 15/1600), fehlt jeglicher Anhaltspunkt für die Ansicht des LSG, der Gesetzgeber habe "bewusst davon abgesehen", die KZÄVen zu verpflichten, das einbehaltene Honorar an die KKn auszukehren. Die unterbliebene Normierung einer dem § 85 Abs 4e SGB V vergleichbaren Regelung im Rahmen des § 95d Abs 3 SGB V führt entsprechend der Eigenart der vom Gesetzgeber in § 85 Abs 2 S 2 SGB V zugelassenen unterschiedlichen Gesamtvergütungssysteme allerdings dazu, dass im (hier nicht vorliegenden) Fall einer Gesamtvergütung nach Kopfpauschalen der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch als Grundlage für einen Anspruch der KK auf Auskehrung der Honorareinbehalte nicht eingreift. Nach der Rechtsprechung des Senats sind die KKn bei einer Vergütung nach Kopfpauschalen nicht berechtigt, die Gesamtvergütung zu vermindern, wenn einzelne Vertrags(zahn)ärzte ihre Leistungen nicht in Übereinstimmung mit den rechtlichen Vorgaben erbringen (BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 15/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 52 RdNr 12 am Ende, mwN). Dieses Ergebnis ist auch für die Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 SGB V hinzunehmen, solange sich der Gesetzgeber nicht zu einer Ergänzung der Vorschrift entschließt (zu ähnlichen Regelungen bei der Verletzung von Fortbildungspflichten durch andere Leistungserbringer vgl § 125 Abs 2 S 3 SGB V in der ab 11.4.2017 geltenden Fassung des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes vom 4.4.2017, BGBl I 778, sowie § 132a Abs 4 S 2 SGB V in der ab 1.1.2017 geltenden Fassung des Dritten Pflegestärkungsgesetzes vom 23.12.2016, BGBl I 3191). 25
2. d)Umstände, die das Entstehen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs zugunsten der KK im Fall der Vereinbarung einer gesamtvertraglichen Einzelleistungsvergütung hindern könnten, ergeben sich auch nicht aus § 95d Abs 6 S 2 bis 4 SGB V. Nach dieser Vorschrift regeln die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen "das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung". Entsprechende Bestimmungen hat die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZÄBV) zuletzt am 25.3.2009 getroffen (Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V - ZM 2009, Heft 10, S 116). Sie enthalten in Abschnitt II ("Honorarkürzungen gem. § 95d Abs. 3 SGB V durch die KZV") allerdings keine Aussagen zu der hier maßgeblichen Problematik. Ohnehin sind weder die KZÄBV noch die einzelnen KZÄVen aufgrund von § 95d Abs 6 SGB V befugt, Regelungen über das Bestehen oder Nichtbestehen von Erstattungsansprüchen der KKn im Zusammenhang mit einer Verletzung der Fortbildungspflicht zu treffen; ihre Kompetenz umfasst lediglich die nähere Ausgestaltung des Verfahrens einer Honorarkürzung. 26
3. e)Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Beklagten aufgrund rechtsgrundlos wegen Verletzung der Fortbildungspflichten an die Klägerin gezahlter Gesamtvergütungsanteile kann allerdings nur insoweit entstehen, als die Summe der insgesamt rechtmäßig zu ihren Lasten abgerechneten Einzelleistungsvergütungen den gemäß § 85 Abs 2 S 7 SGB V zu vereinbarenden Betrag des gesamten Ausgabenvolumens (Höchstgrenze für die Gesamtvergütung je KK gemäß § 2 der jeweiligen Vergütungsvereinbarung) nicht übersteigt. Wird dieser Höchstbetrag bereits mit den nach § 95d Abs 3 S 4 SGB V aF geminderten Einzelleistungsvergütungen überschritten, führt eine Honorarminderung im Verhältnis zwischen der Klägerin und den Vertragszahnärzten zu keiner rechtsgrundlosen Zahlung von Gesamtvergütung durch die Beklagte. Vielmehr kommen in einer solchen Konstellation die Honorarkürzungen gegenüber einzelnen Vertragszahnärzten mittelbar allen Vertragszahnärzten zugute, da dann im Rahmen der Honorarverteilung entsprechend höhere (quotierte) Punktwerte zur Anwendung gelangen. 27
4. f)Nach diesen Grundsätzen hat die Beklagte für die Quartale III/2009 und IV/2009 keinen Anspruch auf Erstattung von Gesamtvergütungsanteilen aufgrund der Verletzung von Fortbildungspflichten durch einzelne Vertragszahnärzte erworben. Die für das Jahr 2009 von ihr zu entrichtende höchstzulässige Gesamtvergütung wurde aufgrund der erbrachten Einzelleistungen um ca 449 000 Euro überschritten, während die bei der Behandlung von Versicherten der Beklagten angefallenen Honorarminderungen nach § 95d Abs 3 S 4 SGB V aF lediglich 38 273,50 Euro ausmachten. Die Beklagte hat dem mit ihrem Anerkenntnis zutreffend Rechnung getragen. Für die Quartale I/2010 bis IV/2011 ergibt sich hingegen ein Erstattungsanspruch der Beklagten gegen die Klägerin aufgrund der Honorarminderungen in Höhe von insgesamt (40 294,52 + 25 241,49 =) 65 536,01 Euro, da in den Jahren 2010 und 2011 die jeweils vereinbarte höchstzulässige Gesamtvergütung um ca 372 000 Euro bzw 307 000 Euro unterschritten wurde. 28 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 155 Abs 1 VwGO. Die Klägerin, die unter Berücksichtigung des Teilanerkenntnisses der Beklagten in Höhe eines Drittels des ursprünglich von ihr eingeklagten Betrags erfolgreich war, hat dementsprechend zwei Drittel und die Beklagte ein Drittel der Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen zu tragen. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE126640201&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public