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BSG B 6 KA 13/09 R

KSRE127061517 ECLI:DE:BSG:2010:170310UB6KA1309R0 BSG 6. Senat 20100317 B 6 KA 13/09 R Urteil § 82 Abs 1 SGB 5, § 85 Abs 4 S 4 SGB 5 vom 14.11.2003, § 85 Abs 4a S 1 Halbs 2 SGB 5 vom 14.11.2003, § 1 Ab

§ 85Nr 8, jeweils Rd

Nr 10, unter Hinweis auf BSGE 84, 235, 238, 243 = SozR 3-2500 § 85 Nr 33 S 253, 259). Deshalb können sie im Kernbereich ihrer Tätigkeit die Menge der berechnungsfähigen Leistungen nicht bzw kaum vermehren (BSG, aaO). Da sich die Art der von den Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen im Regelfall nicht von denen unterscheidet, die vom Praxisinhaber selbst erbracht werden, ist nicht erkennbar, weshalb diese Aussagen nicht auch auf Weiterbildungsassistenten zutreffen sollen. Soweit die Beklagte die Gefahr einer Leistungsmengenausweitung sieht, vermag sie dieser durch eine Ausübung der ihr zustehenden Genehmigungs- und Kontrollbefugnisse zu begegnen, wie noch auszuführen sein wird. 17

  1. bb)Enthalten die der Gewährung eines Mindestpunktwerts zugrunde liegenden Normen somit keine Anhaltspunkte dafür, dass zwischen den vom Vertragsarzt persönlich und den mit Hilfe von Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen zu unterscheiden ist, so ist die Entscheidung, ob auch die von Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen erfasst oder ausgeschlossen sein sollen, anhand des für das Vertragsarztrecht maßgeblichen allgemeinen Regelwerks zu treffen. Maßgeblich ist, welcher Charakter bzw welche "Qualität" den von Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen zukommt. 18 Diese Frage beantwortet die Zurechnungsvorschrift des § 15 Abs 1 Satz 2 iVm § 1 Abs 4 BMV-Ä bzw § 14 Abs 1 Satz 2 iVm § 1 Abs 6 EKV-Ä. Danach gelten die durch genehmigte Assistenten erbrachten ärztlichen Leistungen dann als persönliche Leistungen des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztes, wenn sie dem Praxisinhaber als Eigenleistung zugerechnet werden können. Grundsätzlich - dh bei Erfüllung der genannten Voraussetzung - sind diese Leistungen den vom Vertragsarzt persönlich erbrachten Leistungen gleichgestellt. Diese in § 15 Abs 1 Satz 2 BMV-Ä/§ 14 Abs 1 Satz 2 EKV-Ä normierte (grundsätzliche) Gleichstellung der vom Vertragsarzt selbst und der von genehmigten Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen beansprucht für alle Bereiche vertragsärztlicher Behandlungen Geltung. 19 Für die von der Beklagten vertretenen Auffassung, dass diese Bestimmungen nicht regelten, wie die Leistungen bei der Verteilung der Gesamtvergütungen zu berücksichtigen seien, findet sich kein rechtlicher Anhalt. Regelten die Normen lediglich eine zulässige Durchbrechung des in § 32 Abs 1 Satz 1 Zulassungsordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) sowie in § 15 Abs 1 Satz 1 BMV-Ä/§ 14 Abs 1 Satz 1 EKV-Ä niedergelegten Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung, blieben weitere Fragen offen. So stellt sich etwa die Frage nach der rechtlichen Qualität der nicht von einem Facharzt mit abgeschlossener Weiterbildung, sondern "lediglich" von Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen. Dass Letztere - bei Erfüllung der normierten Voraussetzungen - auch im Verhältnis zu den Patienten sowie zu den Krankenkassen überhaupt als "vollwertige" fachärztliche Leistungen gelten und einen Vergütungsanspruch begründen, beruht aber ebenfalls auf der dargestellten Gleichstellung mit den vom Vertragsarzt selbst erbrachten Leistungen. Auch der Senat sieht in den genannten Vorschriften eine Normierung der Anforderungen an eine "vollwertige" persönliche Leistungserbringung (vgl BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22). Führt die Zurechnung als eigene Leistungen des Vertragsarztes mithin erst dazu, dass diese mit der KÄV abgerechnet werden dürfen (vgl Bayerisches LSG, Urteil vom 15.1.1997 - L 12 Ka 111/95 - juris RdNr 41; so im Ergebnis auch Kamps, MedR 2003, 63, 73), haben die Zurechnungsnormen zugleich vergütungsrechtliche Bedeutung. Damit entfalten sie letztlich auch Wirkung im Bereich der Honorarverteilung. 20
  2. cc)Im Übrigen ergibt sich die Notwendigkeit, die vom Vertragsarzt selbst und die von bei ihm tätigen Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen vergütungsrechtlich gleich zu behandeln, auch aus der grundsätzlichen Erwägung, dass sich andernfalls - ggf verfassungsrechtlich problematische - Auswirkungen auf die Tätigkeit von Entlastungsassistenten ergeben würden. Für eine Differenzierung danach, von welcher Art Assistent die Leistungen erbracht werden, ist keine Rechtsgrundlage erkennbar. Daher kann eine Gleichbehandlung der von Assistenten und der vom Vertragsarzt höchstpersönlich erbrachten Leistungen nur einheitlich erfolgen. Die Leistungen von Entlastungsassistenten geringer zu vergüten, wäre aus folgenden Gründen auch rechtlich bedenklich: 21 Entlastungsassistenten sind Ärzte, die bei einem Vertragsarzt als angestellte Ärzte aus Gründen der Sicherstellung tätig sind (vgl § 32 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV). Die Beschäftigung eines Entlastungsassistenten kommt in Betracht, wenn der Vertragsarzt vorübergehend gehindert ist, seinen vertragsärztlichen Pflichten in vollem Umfang persönlich nachzukommen (Schallen, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, 7. Aufl 2009, § 32 RdNr 66; vgl schon BSGE 8, 256, 260 f). Dies gilt etwa bei einer längerfristigen Erkrankung des Vertragsarztes (vgl Bäune in Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte, 2008, § 32 Ärzte-ZV RdNr 62 mwN). Würde ein Entlastungsassistent, der für einen längere Zeit erkrankten Psychotherapeuten tätig wird, nur mit ungestützten Punktwerten vergütet, würde dies den Erhalt der Praxis und damit zugleich die Sicherstellung der Versorgung gefährden. Eine vergleichbare Problematik stellt sich im Falle eines Entlastungsassistenten, der von einer Psychotherapeutin, welche ihren Tätigkeitsumfang wegen Kindererziehung eingeschränkt hat, zulässigerweise beschäftigt wird. Ohne die Frage, unter welchen Voraussetzungen ein Anspruch auf Genehmigung eines Entlastungsassistenten unter diesem Gesichtspunkt besteht (grundsätzlich bejahend LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 21.8.1997 - L 5 Ka 41/96; Bäune, aaO, RdNr 64; grundsätzlich ablehnend LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 7.5.2001 - L 6 B 28/01 KA ER), abschließend entscheiden zu müssen, zeigt dieser zumindest mögliche Anlass für die Beschäftigung eines Entlastungsassistenten weitere - auch verfassungsrechtlich relevante - Probleme auf, die sich ergäben, wenn Assistentenleistungen anders als Leistungen des Praxisinhabers behandelt würden. 22
  3. dd)Ferner gebietet die Bedeutung der Weiterbildung für die vertragsärztliche Versorgung eine Gleichstellung der Leistungen (auch) in Bezug auf den Mindestpunktwert. Denn die Aufgaben der Überwachung und Anleitung des Weiterbildungsassistenten, die dem die Weiterbildung durchführenden Vertragsarzt obliegen, nehmen - bei einer den Anforderungen entsprechenden Wahrnehmung dieser Aufgaben - in nicht geringem Maße dessen Arbeitszeit in Anspruch (vgl hierzu BSG SozR 4-5520 § 32 Nr 2 RdNr 15; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 11.2.2004 - L 11 KA 72/03 - juris RdNr 40). Dies berechtigt zu der Annahme, dass die Durchführung der Weiterbildung den Vertragsarzt in gewissem Umfang daran hindert, selbst psychotherapeutische Leistungen zu erbringen und damit das Vergütungsniveau einer vollausgelasteten Praxis zu erreichen. Würden nunmehr auch die - innerhalb einer (Gesamt-)Obergrenze von 561.150 Punkten liegenden - Leistungen der Weiterbildungsassistenten, die gleichsam an die Stelle der weiterbildungsbedingt ausgefallenen Leistungen treten, lediglich mit ungestützten Punktwerten vergütet, so wäre die Gefahr nicht von der Hand zu weisen, dass Vertragsärzte aus finanziellen Erwägungen davon Abstand nehmen, sich an der ärztlichen Weiterbildung zu beteiligen. Die hiergegen unter Hinweis auf den Umfang der vom Kläger selbst erbrachten Leistungen erhobenen Einwände der Beklagten stehen dem nicht entgegen, sondern verdeutlichen allenfalls, dass die Durchführung der Weiterbildung einer gewissen Kontrolle seitens der Beklagten bedarf. 23
  4. c)Klarstellend ist darauf hinzuweisen, dass die vorstehenden Aussagen nur für die in vertragsärztlichen Praxen erbrachten zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen Geltung beanspruchen und sich nicht ohne Weiteres auch auf die Vergütung der in Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG erbrachten Leistungen übertragen lassen (s hierzu SG Berlin, Urteil vom 9.9.2009 - S 71 KA 351/07 - juris). Hierüber wird im anhängigen Revisionsverfahren B 6 KA 41/09 R zu befinden sein. 24 2. Bei der somit erforderlichen Neubescheidung hat die Beklagte folgende Maßgaben zu beachten: 25
  5. a)Die Beklagte wird zunächst prüfen müssen, ob alle Leistungen, die die Weiterbildungsassistenten in den streitbefangenen Quartalen in der Praxis des Klägers erbracht haben, diesem als eigene zugerechnet werden können. 26 Nach § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV hat der Vertragsarzt seine Tätigkeit grundsätzlich persönlich auszuüben; diese Verpflichtung wird zusätzlich in § 15 Abs 1 Satz 1 BMV-Ä bzw § 14 Abs 1 Satz 1 EKV-Ä normiert. Der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung wird zwar durch die bereits angesprochene Zurechnungsvorschrift des § 15 Abs 1 Satz 2 BMV-Ä/§ 14 Abs 1 Satz 2 EKV-Ä durchbrochen. Danach gelten die durch genehmigte Assistenten erbrachten ärztlichen Leistungen als persönliche Leistungen des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztes, wenn sie dem Praxisinhaber als Eigenleistung zugerechnet werden können. Bei Weiterbildungsassistenten ist eine Zurechnung der ärztlichen Tätigkeit aber nicht ohne Weiteres gerechtfertigt, da der Assistent seine Facharztausbildung regelmäßig noch nicht abgeschlossen hat (Bäune, aaO, RdNr 3). Eine Zurechnung der ärztlichen Tätigkeit des Assistenten setzt eine Überwachung und Anleitung durch den weiterbildenden Vertragsarzt voraus (Bäune, aaO, RdNr 3; Kamps, aaO, 72 f). Dies gebietet zum einen der Schutz der Patienten bzw die Gewährleistung der Versorgungsqualität zum anderen das mit der Weiterbildung angestrebte Ziel der Qualitätssicherung (s hierzu BSG SozR 4-5520 § 32 Nr 2 RdNr 11). Nur unter der Voraussetzung ausreichender Überwachung und Anleitung lassen sich dem Vertragsarzt die ärztlichen Tätigkeiten des Weiterbildungsassistenten zurechnen. 27 Zu einer Prüfung, ob die genannten Voraussetzungen erfüllt sind, besteht vorliegend deswegen Anlass, weil der Kläger - unter Einschluss der von den Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen - in allen streitbefangenen Quartalen für zeitgebundene und genehmigungsbedürftige psychotherapeutische Leistungen weit mehr als die 561.150 Punkte abgerechnet hat, die seinerzeit als Obergrenze für die mit einem Mindestpunktwert zu vergütenden Leistungen festgesetzt waren; in einem Quartal wird mit 1.115.280 Punkten sogar mehr als das Doppelte dieser Obergrenze erreicht. Hinzu kommt, dass der Kläger jedenfalls im Quartal I/2006 schon mit von ihm selbst erbrachten Leistungen ca 80 % der Obergrenze ausschöpfte und darüber hinaus die Weiterbildungsassistenten bei der Erbringung von Leistungen anzuleiten und dabei zu überwachen hatte, deren Volumen (in allen Quartalen) die genannte Obergrenze überstieg. Bei der in Ziffer 2.2.2 des Beschlusses vom 18.2.2005 festgelegten Obergrenze handelt es sich jedoch um eine der Rechtsprechung des BSG nachgebildete "Vollauslastungsgrenze", also einem Wert, der einer Vollauslastung der psychotherapeutischen Praxis mit zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen entspricht (vgl BSGE 92, 87 =

§ 85Nr 8, jeweils Rd

Nr 39). 28 Anlass zu vertiefter Prüfung besteht auch deswegen, weil der Kläger zeitgleich zwei Weiterbildungsassistenten beschäftigte. Unabhängig von der Frage, ob die zeitgleiche Beschäftigung zweier Ausbildungs- oder Weiterbildungsassistenten bereits grundsätzlich ausgeschlossen ist, da dies mit dem Ziel der Beschäftigung nicht vereinbar sein könnte (vgl LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.5.2006 - L 11 KA 68/05 - juris), begründet dieser Umstand weitere Zweifel daran, ob dem Kläger eine ausreichende Überwachung und Anleitung überhaupt möglich war. 29 Die Beklagte wird auf der Basis detaillierter Erläuterungen des Klägers zu den Abläufen in seiner Praxis klären müssen, in welchem Ausmaß der Kläger auf die Behandlungen seiner Weiterbildungsassistenten noch so viel Einfluss - je nach den fachlichen Anforderungen und Möglichkeiten etwa über Supervisionen, Teilnahme an einzelnen Therapiesitzungen und kritischer Lektüre von Behandlungsberichten - nehmen konnte, dass die Zurechnung nach § 15 Abs 1 Satz 2 BMV-Ä und § 14 Abs 1 Satz 2 EKV-Ä gerechtfertigt ist. 30

  1. b)Sollte die Prüfung ergeben, dass eine Zurechnung bei den abgerechneten Leistungen berechtigt war, wird die Beklagte weiter zu prüfen haben, ob die Voraussetzungen des - das Leistungs- bzw Honorarvolumen des Klägers beschränkenden - § 32 Abs 3 Ärzte-ZV vorliegen. Danach darf die Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen. 31 Nach der Rechtsprechung des Senats (vgl BSG SozR 4-5520 § 32 Nr 2 RdNr 11) können sachlich-rechnerische Richtigstellungen darauf gestützt werden, dass ein Vertragsarzt mit Hilfe von Weiterbildungsassistenten Leistungen in einem Umfang erbracht hat, der nicht mit § 32 Abs 3 Ärzte-ZV vereinbar ist; dabei ist es ohne Bedeutung, dass die Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten genehmigt war (BSG, aaO, RdNr 15, 17). Zur Begründung hat der Senat darauf verwiesen, dass Sinn und Zweck der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten darin bestehen, diesem praktische Erfahrungen und zusätzliche Kenntnisse zu vermitteln, um auch in Zukunft eine möglichst hohe Versorgungsqualität zu gewährleisten (BSG, aaO, RdNr 11). Um dieses Ziels der Qualitätssicherung willen soll § 32 Abs 3 Ärzte-ZV verhindern, dass Assistenten zur Vergrößerung der Kassenpraxis oder zur Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis beschäftigt werden. 32 Von der Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis (2. Tatbestandsalternative) ist nach der Rechtsprechung des Senats ab dem doppelten bzw dem zweieinhalbfachen eines durchschnittlichen Praxisumfangs auszugehen (vgl BSG SozR 4-5520 § 32 Nr 2 RdNr 12 mwN); arztindividuelle Gegebenheiten sind hierbei außer Betracht zu lassen (BSG, aaO, RdNr 18). Bezüglich einer Vergrößerung der Kassenpraxis (1. Tatbestandsalternative) hat der Senat dargelegt, dass bei Weiterbildungsassistenten im Regelfall nur ein "Praxiszuwachs" (Fallzahlzuwachs) von 25 % akzeptiert werden kann (BSG, aaO, RdNr 15). Ungeklärt ist in diesem Zusammenhang bislang, auf welche Basis hierbei abzustellen ist. Als Basis kommen entweder - wie bei der übergroßen Praxis - der durchschnittliche Praxisumfang in Betracht oder der individuelle Umfang der Praxis, wobei hier auf den Praxisumfang zu Zeiten abzustellen ist, in denen der Vertragsarzt selbst voll tätig war (so Bäune, aaO, RdNr 49 mwN). 33 Der Senat schließt sich der letztgenannten Auffassung an. Zwar gibt der seinerzeit vom Senat zur Begründung eines 25%igen Zuwachses in Bezug genommene § 85 Abs 4b Satz 7 SGB V aF (jetzt § 85 Abs 4b Satz 4 SGB V) diesbezüglich keine Anhaltspunkte, da ihm ein abstrakter Maßstab in Form gesetzlich normierter Punktmengen zugrunde liegt. Jedoch wird ein Abstellen auf praxisindividuelle Werte - anders als bei der Frage der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs, die zwangsläufig nur unter Betrachtung von Durchschnittspraxen beantwortet werden kann - schon durch den Begriff Vergrößerung "der Kassenpraxis" nahegelegt. Zudem ist es einem Vertragsarzt - außerhalb des vorerwähnten Aufrechterhaltens eines übergroßen Praxisumfangs bzw von Maßnahmen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes nach § 85 Abs 4 Satz 6 SGB V - grundsätzlich nicht verwehrt, seine Praxis mit einem über dem Durchschnitt liegenden Fallzahlumfang zu betreiben. 34 Ob die Voraussetzungen des so verstandenen § 32 Abs 3 (2. Alt) Ärzte-ZV gegeben sind, wird die Beklagte zu prüfen und ggf Konsequenzen hieraus zu ziehen haben. Anhaltspunkte für einen Verstoß gegen diese Rechtsnorm ergeben sich aus dem Umstand, dass die vom Kläger selbst und den beiden Weiterbildungsassistenten insgesamt erbrachten zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen in den streitbefangenen Quartalen mit 901.485, 959.790 und 1.115.280 Punkten einen Umfang erreichten, der teilweise nahezu dem Doppelten der - als Vollauslastung einer Praxis mit zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen anzusehenden - Obergrenze von 561.150 Punkten entsprach. Hinzu kommt, dass die zusätzliche, von den beiden Weiterbildungsassistenten zusammen erbrachte Leistungsmenge den Umfang der vom Kläger selbst erbrachten zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen bei Weitem überstieg. 35
  2. c)Weder die Bestandskraft der angefochtenen Bescheide noch der Ablauf der Ausschlussfrist von vier Jahren für die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honorarabrechnung (vgl BSGE 97, 84 =

§ 106Nr 15, jeweils Rd

Nr 12) hindern die Beklagte an den vorstehend dargestellten Prüfungsschritten. Sie muss lediglich das Verbot der reformatio in peius beachten, darf den Kläger also nicht schlechter stellen als in den angefochtenen Bescheiden erfolgt. Der Beklagten kann der Ablauf der Vier-Jahres-Frist deshalb nicht entgegen gehalten werden, weil in der vorliegend erforderlichen Neubescheidung kein neues Vorgehen gegen den Kläger liegt. Vielmehr stellt die Neubescheidung nur eine Nachbesserung der bisherigen Maßnahme in modifizierter Form dar. Sie dient ebenso wie die bisherige Maßnahme der Beklagten - die Vergütung der Leistungen von Weiterbildungsassistenten mit geringeren Punktwerten - dem Ziel, Anreize zur Ausweitung der vertragsärztlichen Tätigkeit mit Hilfe eines Assistenten zu vermeiden. Prüfungsmaßnahmen, die dasselbe Ziel wie die nicht zulässige pauschale Vergütungsminderung für Assistentenleistungen verfolgen, stehen deshalb der Beklagten auch jetzt noch zur Verfügung, soweit der Kläger höheres Honorar beansprucht, als ihm von der Beklagten zuerkannt worden ist. 36 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits, soweit sie unterlegen ist (§ 155 Abs 1 Satz 1 VwGO). http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE127061517&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public

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