Nr 12; BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - BSGE 114, 170 =
Nr 13; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R - Juris RdNr 21 f zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). Rechtgrundlage hierfür ist § 106a Abs 2 S 1 Halbs 1 SGB V aF (jetzt § 106d Abs 2 S 1 Halbs 1 SGB V) iVm § 50 Abs 1 S 1 SGB X. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 S 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (dazu näher BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R - RdNr 22 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). 16 b. Auch Bescheide über die Zuweisung eines RLV können im Grundsatz auf dieser Grundlage korrigiert werden. Sie betreffen zwar nicht unmittelbar die Abrechnung des Vertragsarztes, doch enthalten sie wesentliche Elemente des nachfolgenden Honorarbescheides. RLV-Zuweisungen treffen Regelungen zur Leistungshonorierung, die aus Gründen der Kalkulationssicherheit vorab getroffen werden sollen; die Wirkungen von RLV-Zuweisungen erschöpfen sich aber darin auch: Wenn ein Honorarbescheid bestandskräftig ist, kann die ihm zugrundeliegende RLV-Zuweisung nicht mehr gerichtlich überprüft werden (vgl BSG Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 38/11 R -
Nr 11).Gerade aber weil die Höhe des RLV für die Höhe des Gesamthonorars maßgebliche Bedeutung hat und immer auch den Honorarbescheid beeinflusst, kann die Korrektur von RLV-Bescheiden grundsätzlich nur nach denselben Maßstäben vorgenommen werden wie diejenige von Honorarbescheiden (BSG Urteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 13/17 R - Juris RdNr 58; vgl auch BSG Urteil vom 30.6.2004 - B 6 KA 34/03 R - BSGE 93, 69 =
17 Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (stRspr, zB BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R -
Nr 19 mwN). Voraussetzung für das Berichtigungsrecht der KÄV ist schon nach dem Wortlaut der Vorschrift allein die Unrichtigkeit des Honorarbescheides (BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R - Juris RdNr 24 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen; BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 50/12 R -
Nr 18; BSG Urteil vom 30.6.2004 - B 6 KA 34/03 R - BSGE 93, 69 =
Nr 19). § 106a SGB V aF ist nicht nur dann einschlägig, wenn der Arzt die Leistungslegenden des EBM-Ä falsch angewandt hat, sondern immer dann, wenn ein Honorarbescheid so nicht hätte ergehen dürfen, wie er ergangen ist. Für die generelle Anwendbarkeit des § 106a SGB V aF spielt keine Rolle, ob der "Fehler" des Bescheides in den Verantwortungsbereich des Arztes oder der KÄV fällt. Denn der Senat versteht die entsprechende Vorschrift im umfassenden Sinne und billigt deren Anwendung etwa bei Nichtbeachtung der bereichsspezifischen Vorschriften zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen der vertragsärztlichen Abrechnung (BSG Urteil vom 10.12.2008 - B 6 KA 37/07 R - BSGE 102, 134 =
Nr 15; vgl auch § 106d Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V in der Fassung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes vom 6.5.2019 <BGBl I 646 - TSVG>) sowie bei Fehlern im Rahmen der Honorarverteilung (BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R -
Nr 12). Es ist daher folgerichtig, diese Korrekturvorschrift grundsätzlich - also vorbehaltlich gesetzlich normierter oder von der Sache her gebotener Ausnahmen - auch auf RLV-Bescheide anzuwenden. 18 c. Der nachträglichen RLV-Korrektur sind jedoch engere Grenzen gesetzt als der nachgehenden Honorarberichtigung. RLV-Zuweisungsbescheide genießen insoweit einen "höheren" Vertrauensschutz als Honorarbescheide, die für Quartale bis zum Inkrafttreten des Satzes 3 in § 106d Abs 5 SGB V durch Art 1 Nr 59b TSVG (Verkürzung der Ausschlussfrist auf zwei Jahre; vgl dazu BSG Urteil vom 15.5.2019 - B 6 KA 63/17 R - RdNr 34, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) innerhalb von vier Jahren ohne wesentliche Einschränkungen korrigiert werden können. 19
Nr 73; BSG Urteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 13/17 R - Juris RdNr 61): Für den Fall der nicht rechtzeitigen Zuweisung des RLV gilt danach das RLV des Vorquartals fort. Für den Fall der späteren Zuweisung eines höheren RLV wird bestimmt, dass die daraus folgenden Zahlungsansprüche rückwirkend zu erfüllen sind. Damit soll eine "kontinuierliche Geltung des Mengensteuerungsinstruments" gewährleistet werden (vgl BT-Drucks 16/3100 S 126 zu § 85b Abs 6 des Entwurfs eines GKV-WSG). Rückwirkende Korrekturen des RLV sind nach dem Wortlaut des § 87b Abs 5 SGB V aF deshalb jedenfalls für den Regelfall ausgeschlossen. 20
Nr 68, 70; BSG Urteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 13/17 R - Juris RdNr 56, 58). 21 Diese bislang vom Senat ausdrücklich benannten Ausnahmetatbestände greifen hier allerdings nicht ein. Zwar hat sich die KÄV im RLV-Zuweisungsbescheid vom 19.12.2008 die Korrektur des RLV im Falle nachträglicher Änderungen der Praxisstruktur vorbehalten. Ein solcher Fall liegt aber nicht vor, weil die Änderungen in der Praxisstruktur - Umwandlung der Anstellung von Dr. D. von einer vollen zu einer Einviertel-Anstellung und Einstieg von Dr. Da. mit einer Dreiviertel-Anstellung - zeitlich der Zuweisung des RLV mit Bescheid vom 19.12.2008 vorausgegangen sind. Das folgt - ungeachtet der Frage, wann die Beklagte den Bescheid des Zulassungsausschusses mit diesem Inhalt tatsächlich erhalten hat - schon aus dem Umstand, dass die Anstellung von Dr. Da. der Beklagten bekannt war: Sonst hätte sie diesen Arzt nicht bei der RLV-Zuweisung durch den Bescheid vom 19.12.2008 berücksichtigen können. Sie hat lediglich versehentlich angenommen, Dr. Da. sei zusätzlich zu Dr. D. angestellt worden; nur so erklärt sich die Berücksichtigung von insgesamt 2,75 Arztstellen in der Praxis - statt, wie es richtig gewesen wäre - weiterhin von 2,0. Mit dem Vorbehalt, den die Beklagte dem Zuweisungsbescheid beigefügt hatte, kann sie sich nicht gegen eigene Berechnungsfehler absichern; andernfalls würde der erhöhte Bestandsschutz von Zuweisungsbescheiden weitgehend leerlaufen. 22
Nr 24 ff mwN) hat der Senat zuletzt für den ärztlichen Bereich zusammenfassend dargestellt, in welcher Weise Vertrauensschutzerwägungen zu Gunsten des von einer rückwirkenden Honorarberichtigung betroffenen Arztes Beachtung finden müssen (vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen Clemens in juris-PK SGB V, 3. Aufl 2016, § 106d SGB V RdNr 227 ff; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: Januar 2018, K § 106d RdNr 33 ff). Die nachträgliche Korrektur eines Honorarbescheides ist, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass bereits abgelaufen ist, nur noch unter Berücksichtigung der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs 2 S 3 iVm Abs 4 S 1 SGB X möglich (BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). Weiterhin ist die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt, soweit die KÄV ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (BSG Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R - BSGE 89, 90, 98 ff = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 11 ff; BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - BSGE 96, 1 =
Nr 15, 18). Gleiches gilt, wenn die KÄV es unterlassen hat, bei der Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (BSG Urteil vom 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R - BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - BSGE 96, 1, 7 =
Nr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren. Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen nicht konkret tangiert sind, sondern lediglich sog "alltägliche Fehler" vorliegen (BSG Urteil vom 30.6.2004 - B 6 KA 34/03 R - BSGE 93, 69 =
Nr 18 ff; BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - BSGE 96, 1 =
Nr 19). Auch in diesen Fällen wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen Regelungen über die Korrektur vertragsärztlicher Honorarbescheide durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs 2 iVm Abs 4 SGB X entsprechend heranzuziehen. 24 (b) Die Maßstäbe zur Beurteilung der Frage, in welchem Umfang das Vertrauen von Vertragsärzten auf den Bestand einer rechtswidrigen, für sie günstigen RLV-Zuweisung geschützt ist, lassen sich der bisherigen Rechtsprechung des Senats nicht abschließend entnehmen. Der Senat führt seine Rechtsprechung dazu in der Weise fort, dass auch in diesem Fall Honorarberichtigungen nach den Vorschriften über die nachträgliche Korrektur von anfänglich rechtswidrigen Honorarbescheiden durchgeführt werden können, dass aber im Rahmen des Berichtigungsverfahrens die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs 2 iVm Abs 4 SGB X entsprechend heranzuziehen sind. Dies hat der Senat für die strukturell vergleichbare Korrektur von Degressionsbescheiden in der vertragszahnärztlichen Versorgung bereits entschieden (BSG Urteil vom 30.6.2004 - B 6 KA 34/03 R - BSGE 93, 69 =
Nr 11; BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 21/09 R -
25 Wenn eine KÄV in einem Einzelfall die für die RLV-Zuweisung maßgeblichen gesetzlichen und/oder untergesetzlichen Vorschriften, über deren generelle Anwendbarkeit und Rechtsgültigkeit kein Streit besteht, individuell fehlerhaft handhabt, bestehen keine relevanten Unterschiede zu der typischen Situation im Verwaltungsverfahrensrecht, dass nämlich eine Behörde bei Anwendung der maßgeblichen Vorschriften auf den Einzelfall fehlerhaft handelt. Könnte sich eine KÄV von den Folgen jedweder individuell fehlerhafter Gesetzesanwendung ohne Beachtung von Vertrauensschutzaspekten rückwirkend lösen, würde der RLV-Zuweisungsbescheid seinen Charakter als zukunftsbezogene Festsetzung endgültig verlieren. Anders als in den Fällen bestehender Ungewissheit über den rechtlichen Bestand der untergesetzlichen Vorschriften für die Honorarverteilung sowie über die Höhe der Gesamtvergütung bzw des insgesamt zur Verfügung stehenden Finanzvolumens besteht deshalb in der hier zu beurteilenden Situation kein Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Grundsätzen abzuweichen. Danach trägt die Behörde vorbehaltlich der besonderen Tatbestände des § 45 Abs 2 S 3 iVm Abs 4 SGB X das Risiko dafür, dass sie einen für den Betroffenen günstigen Verwaltungsakt erlässt, der sich als teilweise rechtswidrig erweist. § 45 Abs 2 S 3 SGB X normiert in verallgemeinerungsfähiger Weise diejenigen Sachverhalte, bei denen nach der Wertung des Gesetzgebers ein schutzwürdiges Vertrauen, das die Rücknahme eines rechtswidrig begünstigenden Verwaltungsaktes hindert, nicht anerkannt werden kann (sog Vertrauensausschlusstatbestände). Liegen sie vor, sind Korrekturen von rechtswidrigen RLV-Zuweisungsbescheiden auch rückwirkend möglich. 26 2. Diese Voraussetzungen für eine nachträgliche Korrektur des zugewiesenen RLV sind hier gegeben. 27 a. Der RLV-Zuweisungsbescheid vom 19.12.2008 ist rechtswidrig, da der Praxis der Klägerin ein RLV auf der Grundlage von 2,75 Arztstellen zugewiesen worden ist. Zwar führt nach der Rechtsprechung des Senats eine Änderung des Versorgungsauftrags eines Arztes nicht zwangsläufig dazu, dass auch sein RLV vermindert werden muss (BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 28/17 R - Juris - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen). Denn die Ermittlung des RLV aus der Vorjahresfallzahl und dem arztgruppenspezifischen Fallwert weist keinen unmittelbaren Bezug zum Umfang des Versorgungsauftrages des Arztes auf. Daher ist zB eine Reduzierung des Versorgungsauftrages mit dem Ziel einer Anpassung an den tatsächlichen Umfang der vertragsärztlichen Tätigkeit auch kein geeignetes Anknüpfungskriterium für eine Änderung der Fallzahl bei der Bildung des RLV (vgl BSG, aaO, RdNr 20). In der vorliegenden Fallgestaltung geht es jedoch nicht um die Frage der Zulässigkeit einer Reduzierung des RLV wegen einer Änderung des Versorgungsauftrages, sondern um die Frage, ob eine bloße "Neuaufteilung" der Versorgungsaufträge bzw Anstellungsgenehmigungen innerhalb einer Arztpraxis bei gleichbleibendem Versorgungsauftrag zu einer Erhöhung des RLV führen kann. 28 Hinsichtlich der Zahl der Versorgungsaufträge der Praxis der Klägerin hat es keine Änderung gegeben: Die mit vollem Versorgungsauftrag zugelassene Klägerin verfügte nur über eine Anstellungsgenehmigung für eine (weitere) volle Stelle, die zunächst von der Ärztin Dr. D. alleine ausgefüllt wurde. Der Praxis waren daher in 2008 zwei Versorgungsaufträge zugeordnet. Dasselbe galt auch für das Quartal 1/2009, denn die - bedarfsplanungsrechtlich neutrale - Einstellung des weiteren Arztes Dr. Da. auf einer Dreiviertel-Stelle erfolgte bei gleichzeitiger Reduzierung der vollen Anstellung der Ärztin Dr. D. auf eine Viertel-Stelle. Die Zuweisung eines RLV auf der Grundlage von 2,75 Stellen anstatt von zwei Stellen ist deshalb rechtswidrig gewesen. 29 b. Der Vertrauensausschlusstatbestand des § 45 Abs 2 S 3 Nr 3 SGB X liegt hier vor. Nach dieser Vorschrift ist die Berufung auf Vertrauen in eine rechtswidrig begünstigende Regelung ausgeschlossen, wenn der Betroffene die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsakts kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte. Nach den für den Senat bindenden Feststellungen des LSG - gegen die keine Verfahrensrügen vorgebracht wurden (§ 163 SGG) - hat die Klägerin stets gewusst, dass ihrer Praxis neben der eigenen Zulassung im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags nur insgesamt eine volle Arztstelle für einen angestellten Arzt zugeordnet war und dass die angestellte Ärztin Dr. D. ihren Tätigkeitsumfang entsprechend dem Umfang der Neuanstellung des Dr. Da. ab 1.1.2009 reduziert hat. Auf dieser Grundlage bestehen gegen die Feststellung im Urteil des LSG, nach der die Klägerin sich nicht auf Vertrauensschutz berufen kann, keine Bedenken (zur Bewertung eines Handelns als grob fahrlässig als von den Tatsacheninstanzen zu entscheidende Tatfrage s BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R -
Nr 36; BSG Urteil vom 28.11.1978 - 4 RJ 130/77 - BSGE 47, 180, 181 f = SozR 2200 § 1301 Nr 8 S 20 ff). Für eine mit den Grundlagen der vertragsärztlichen Honorierung vertraute Ärztin wie die Klägerin musste sich der Schluss aufdrängen, dass die gleichzeitige Berücksichtigung von Dr. Da. mit einem Anrechnungsfaktor von 0,75 und die Berücksichtigung von Dr. D. weiterhin mit einem Anrechnungsfaktor von 1,0 nur auf einem Versehen beruhen konnte. Auf dieser Basis zu erkennen, dass und sogar warum die RLV-Zuweisung falsch war, bedarf keiner vertieften Kenntnisse im Vertragsarztrecht. 30 C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE128530201&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.