Obsah (8)

§ 27§ 31§ 39§ 10§ 92§ 34§ 55§ 27a

KSRE129040201 ECLI:DE:BSG:2019:280519UB1KR1418R0 BSG 1. Senat 20190528 B 1 KR 14/18 R Urteil § 24 Abs 1 S 1 Halbs 2 SGB 5, § 24 Abs 1 S 2 SGB 5, § 23 Abs 1 Nr 2 SGB 5, § 23 Abs 2 SGB 5, § 23 Abs 4 S 1

§ 27Nr 12, Rd

Nr 11 mwN - LITT; BSGE 100, 103 =

§ 31Nr 9, Rd

Nr 13). Daran fehlt es. Die Beklagte lehnte es rechtmäßig ab, den Kläger mit einer stationären Vorsorgeleistung (dazu 1.) oder einer Mutter-Kind-Maßnahme zu versorgen (dazu 2.). 9

1. Der Kläger hatte keinen Anspruch auf eine stationäre Vorsorgeleistung (§ 23 Abs 4 SGB V). Eine solche Leistung war nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) des LSG nicht erforderlich, weil der an einer Atemwegserkrankung leidende Kläger im Maßnahmezeitraum aufgrund seines geringen Alters von etwas mehr als 16 Monaten noch nicht fähig war, an einer multimodalen Komplexbehandlung mit Nutzung von Heilmitteln, physikalischen Maßnahmen und Patientenschulung teilzunehmen. 10
2. Der Kläger hatte auch als sog Begleitkind schon aus Rechtsgründen aus der Regelung der medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch gegen die Beklagte auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung. 11 a) Das Gesetz sieht einen eigenständigen Anspruch in der GKV versicherter Kinder auf medizinische Vorsorgeleistungen nur vor, wenn diese notwendig sind, um einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung der Kinder entgegenzuwirken (vgl § 23 Abs 1 Nr 2, Abs 2 und Abs 4 Satz 1 SGB V). Diese Leistungen werden, auch wenn sie stationär erbracht werden, nicht als Elternteil-Kind-Maßnahme nach § 24 SGB V erbracht. Die Mitversorgung des Begleitkindes im Rahmen einer Elternteil-Kind-Maßnahme in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung ist nach der Konzeption des Gesetzes nur unselbstständiger Teil des einheitlichen Gesamtanspruchs des in der GKV versicherten Elternteils auf medizinische Vorsorge. Das Gesetz gibt nach seinem klaren Wortlaut (vgl amtliche Überschrift: "Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter") und einer damit kohärenten Normhistorie nur den versicherten Müttern und Vätern, nicht aber den Kindern einen Anspruch auf eine Elternteil-Kind-Maßnahme (§ 24 Abs 1 Satz 1 Halbsatz 2, Satz 2 SGB V). Hierbei handelt es sich um eine als eigenständige Gesamtleistung konzipierte Vorsorgeleistung, die zur Erreichung des Vorsorgeziels bei Müttern und Vätern als Annex auch die Versorgung von Begleitkindern mit Unterkunft, Verpflegung und Betreuung in der Einrichtung mit umfasst (zum umgekehrten Fall, dass ein stationär zu behandelndes, in der GKV versichertes Kind einer Begleitperson bedarf, vgl § 11 Abs 3 SGB V). Zweck der medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter ist die Mütter- und Vätergenesung, nicht eine "Kindergenesung". Die Möglichkeit der Einbeziehung der Kinder in diese Vorsorgeleistungen dient dazu, den Müttern und Vätern den Zugang zu den Vorsorgeleistungen in Einrichtungen des Müttergenesungswerks und in gleichartigen Einrichtungen zu erleichtern. Die Einbeziehung der Kinder soll bestehende Hemmnisse und Hindernisse, die sich aus den Betreuungsverpflichtungen für die eigenen Kinder und Pflegekinder ergeben, durch die Gewährung der Vorsorgeleistung als Mutter/Vater-Kind-Maßnahme aus dem Weg räumen. Die Leistungen erfolgen als Annex der Vorsorge für einen Elternteil allein um der Mütter und Väter willen. Dementsprechend ist der Anspruch eines in der GKV versicherten Elternteils auf diese Leistung auch nicht dadurch ausgeschlossen, dass das begleitende Kind nicht in der GKV versichert ist (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 4/18 R - RdNr 9 ff mwN, vorgesehen zur Veröffentlichung in BSGE und SozR). 12 Es bedürfte einer ausdrücklichen Regelung, an der es fehlt, wollte das Gesetz eigenständige Ansprüche der Begleitkinder begründen. Die Mitversorgung von Begleitkindern betrifft lediglich die aufgezeigten sozialen Rahmenbedingungen des Anspruchs auf "Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter". Zu den Aufgaben der GKV gehört es grundsätzlich nicht, die für eine erfolgreiche Krankenbehandlung und Verhütung von Krankheiten notwendigen gesellschaftlichen und sozialen Rahmenbedingungen zu schaffen oder diesbezügliche Defizite durch eine Erweiterung des gesetzlichen Leistungsspektrums auszugleichen. Das Gesetz selbst legt die Ausnahmen ausdrücklich fest (vgl zur Krankenbehandlung BSG Großer Senat BSGE 99, 111 =

§ 39Nr 10, Rd

Nr 19 f). Gesetzessystematisch muss sich die Auslegung der leistungsrechtlichen Vorschriften im 3. Kapitel des SGB V nämlich am Gegenstand der GKV als einer Versicherung gegen Krankheit orientieren. Deren Aufgabe ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 Satz 1 SGB V). Es geht dabei um die Bereitstellung der für diese Zwecke benötigten medizinischen Versorgung, wie sich aus zahlreichen Einzelvorschriften des Leistungsrechts, insbesondere aus der Beschreibung der Leistungsziele in § 11 Abs 1 SGB V und zB § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V sowie aus dem Leistungskatalog in § 27 Abs 1 Satz 2 SGB V ersehen lässt. Gleiches gilt auch für die Leistungen zur Verhütung von Krankheiten im dritten Abschnitt des dritten Kapitels des SGB V, speziell auch für den Anspruch auf "Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter". 13

1. b)Die Regelung ist auch mit höherrangigem Recht vereinbar. Die Ausgestaltung der Anspruchsberechtigung für Mütter und Väter hinsichtlich aus medizinischen Gründen erforderlicher Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung mit der Möglichkeit, eigene Kinder mitzunehmen und sie dort zu Lasten der KK versorgen zu lassen, aber ohne eigenständigen Anspruch dieser Begleitkinder, verletzt insbesondere nicht die Grundrechte des Klägers aus Art 2 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip, Art 2 Abs 2 GG, Art 3 Abs 1 und Art 6 Abs 1 GG. Weder Art 6 Abs 1 GG iVm Art 3 Abs 1 GG (dazu
2. aa)noch Art 2 Abs 1 GG iVm dem grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip und Art 2 Abs 2 GG (dazu
3. bb)vermögen einen Anspruch des Klägers zu begründen. Auch im Übrigen ist Art 3 Abs 1 GG nicht verletzt (dazu cc). 14
4. aa)Aus dem Förderungsgebot des Art 6 Abs 1 GG lassen sich keine konkreten Ansprüche auf bestimmte staatliche Leistungen ableiten (vgl BVerfGE 107, 205, 212 f =

§ 10Nr 1, Rd

Nr 28; BSG Beschluss vom 2.11.2006 - B 1 KR 111/06 B - juris RdNr 10). 15 bb) Die Gesetzesregelung verstößt auch nicht gegen die Grundsätze grundrechtsorientierter Auslegung aufgrund des Grundrechts aus Art 2 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip und dem Grundrecht aus Art 2 Abs 2 GG (vgl BVerfGE 115, 25 =

§ 27Nr 5).

Der unmittelbar verfassungsrechtliche Leistungsanspruch ist auf extreme Situationen einer krankheitsbedingten Lebensgefahr Versicherter beschränkt (vgl BVerfGE 140, 229 =

§ 92Nr 18, Rd

Nr 18). Danach ist es von Verfassungs wegen nicht geboten, die Grundsätze des Beschlusses vom 6.12.2005 (BVerfGE 115, 25 =

§ 27

Nr 5) auf Erkrankungen zu erstrecken, die wertungsmäßig mit lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen vergleichbar sind. Dies würde dem Ausnahmecharakter eines solchen verfassungsunmittelbaren Leistungsanspruchs nicht gerecht werden (vgl BVerfGE 140, 229 =

§ 92Nr 18, Rd

Nr 18; BSGE 120, 170 =

§ 34Nr 18, Rd

Nr 57). 16 Um eine eigene lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung geht es bei Begleitkindern wie dem Kläger ohnehin nicht. Betroffen sind ihrer Art nach Annexe zu Leistungen der medizinischen Vorsorge zugunsten eines versicherten Elternteils, hier der nicht GKV-versicherten Mutter. Bereits Vorsorgeleistungen für Versicherte, denen Erkrankung droht, betreffen einen Grenzbereich zwischen Krankheit und solchen körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen eines Menschen, deren Beseitigung oder Besserung durch Leistungen der GKV nicht von vornherein veranlasst ist. In diesem Bereich hat der Gesetzgeber in besonderem Maße die Freiheit, selbst die Voraussetzungen der Gewährung dieser Leistungen der GKV näher zu bestimmen. Der Gesetzgeber kann schon im Rahmen der Krankenbehandlung aus verfassungsrechtlicher Sicht grundsätzlich frei entscheiden, von welchen Elementen der zu ordnenden Lebenssachverhalte die Leistungspflicht abhängig gemacht und die Unterscheidung gestützt werden soll (vgl BVerfGE 115, 25, 46 =

§ 27Nr 5, Rd

Nr 27; BVerfG Beschluss vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085; vgl zum Ganzen zB auch BSGE 96, 153 =

§ 27Nr 7, Rd

Nr 23, 29 - D-Ribose; BSGE 100, 103 =

§ 31Nr 9, Rd

Nr 46 - Lorenzos Öl; BSG

§ 55Nr 2 Rd

Nr 44; BSG Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 12/13 R - juris RdNr 16). Der Gesetzgeber ist noch freier bei der Ausdehnung von Leistungsansprüchen der GKV auf die Schaffung lediglich sozialer Rahmenbedingungen, wie es bei der Regelung der Mitversorgung von Begleitkindern zur Ermöglichung des Anspruchs auf "Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter" der Fall ist. 17 cc) Eine Grenze des Gestaltungsspielraums ist wegen Verstoßes gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) erst dann erreicht, wenn sich für eine Ungleichbehandlung kein in angemessenem Verhältnis zu dem Grad der Ungleichbehandlung stehender Rechtfertigungsgrund mehr finden lässt (BSG Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 12/13 R - juris RdNr 16 unter Hinweis auf BVerfGE 102, 68, 87 = SozR 3-2500 § 5 Nr 42 S 184). Daran fehlt es. Eine nennenswerte Ungleichbehandlung kann sich aufgrund der Absicherung des Krankheitsrisikos der Pflegemutter außerhalb der GKV daraus ergeben, dass nach den für die Pflegemutter maßgeblichen Sicherungssystemen (Beihilfe und PKV; nur PKV) kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Mitaufnahme eines die Pflegemutter begleitenden Kindes in die Kureinrichtung bzw das Sanatorium besteht. Dies verstößt aber nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz, sondern ist Folge der Entscheidung des Gesetzgebers für unterschiedliche Systeme zur Absicherung des Risikos der Krankheit. Es steht unter Geltung des Sozialstaatsprinzips im Ermessen des Gesetzgebers, sich für verschiedene Leistungssysteme zu entscheiden, in denen sich der Gleichheitssatz unterschiedlich auswirkt (vgl BSGE 38, 149, 150 = SozR 2200 § 1267 Nr 3 S 10; BSGE 41, 157, 158 f = SozR 5420 § 2 Nr 2 S 2; BSGE 47, 259, 260 f = SozR 3100 § 40a Nr 6 S 16 f; BSG Beschluss vom 2.11.2006 - B 1 KR 111/06 B - juris RdNr 9; BSG

§ 27aNr 12 Rd

Nr 14 mwN; zur Gestaltungsfreiheit hinsichtlich Versicherungspflicht und Versicherungsberechtigung in der GKV vgl zB BVerfGE 18, 38, 45 f; 18, 257, 265 ff; 18, 366 = SozR Nr 54, 55, 56 zu Art 3 GG). 18 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE129040201&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public